急性脳損傷における体温管理

Temperature control in acute brain injuryIntensive Care Med (2026). https://doi.org/10.1007/s00134-026-08367-9急性脳損傷（外傷性脳損傷、急性血管性脳障害、心停止後脳症など）の予後は、一次損傷の重症度だけでなく、その後に続く代謝ストレスや炎症などの二次的要因に大きく左右される。体温は脳の代謝率に直接影響を与える重要な生理学的変数であり、発熱は一貫して神経学的予後の悪化と関連している。近年の研究成果により、体温管理の戦略は従来の「一律な低体温療法」から、早期の発熱検知と「制御された正常体温維持」へと移行している。具体的には、外傷性脳損傷（TBI）では、低体温療法は脳圧（ICP）を低下させる効果はあるものの、予防的投与による予後改善は認められず、難治性の高頭蓋内圧に対するレスキュー治療（Tier 3）として位置づけられている。急性血管性脳障害（脳卒中など）においても、低体温療法の有効性は証明されておらず、現在は発熱に対する反応的な治療が中心となっている。心停止後の管理では、かつての強制的な低体温（32～34℃）から、32～37.5℃の範囲で一定の目標温度を維持し、能動的に発熱を予防するアプローチへとガイドラインが改訂されている。管理の実装においては、食道などの深部体温の持続的モニタリングが不可欠である。シバリング（身震い）は代謝を増大させ体温管理を妨げる最大の障壁となるため、鎮静薬や筋弛緩薬を用いたプロトコル化された管理が推奨される。自動フィードバック機能を備えた体温管理デバイスの使用が、精度の高い維持と変動の抑制に最も信頼できる手段とされる。内的妥当性本論文は、国際的な専門家グループによるナラティブ・レビューであり、TTM2試験やINTREPID試験といった最新の大規模ランダム化比較試験（RCT）や国際的なコンセンサスを包括的に統合している。生理学的根拠に基づいた階層的な管理アルゴリズムを提示しており、臨床的な意思決定を支援する論理的な枠組みとなっている。しかし、系統的レビューではないため、引用文献の選択に著者らの主観的なバイアスが含まれている可能性がある。また、多くのRCTで示されている「低体温療法のベネフィットが認められない」という結果には、対象患者の不均一性や介入のタイミング、シバリングの管理不足といった交絡因子が影響している可能性も指摘されており、特定のフェノタイプに対する有効性を完全に否定するものではない。外的妥当性外傷、脳血管障害、心停止後といった救急・集中治療領域で遭遇する主要な脳損傷を網羅しており、現代の神経集中治療における一般化可能性は極めて高い。一方で、本論文が推奨する精密な体温管理を実現するには、自動フィードバック制御デバイスや高度な深部体温モニタリング、さらにはシバリングを適切に管理できる多職種チームの存在が前提となる。そのため、これらの医療資源が限られた施設や地域においては、推奨されるプロトコルを完全に実装することが困難な場合がある。また、覚醒しており自発呼吸がある患者においては、冷却デバイスへの不耐容やシバリングの影響がより顕著となるため、重症患者以外への適用についてはさらなる検証が必要である。