外傷性横隔膜損傷の診断と管理

１．論文のタイトルThe diagnosis and management of acute traumatic diaphragmatic injury: A Western Trauma Association clinical decisions algorithm２．CitationJ Trauma Acute Care Surg. 2025; 98: 621–627論文内容の要約急性外傷性横隔膜損傷（TDI）は、呼吸の主動作筋である横隔膜に欠損が生じる病態で、放置すると腹部臓器が胸腔内へ脱出し、臓器の虚血、穿孔、閉塞といった深刻な合併症を引き起こす可能性があります。この損傷は、交通事故などの鈍的外傷、あるいは銃創や刺創などの貫通外傷によって発生しますが、初期診断が非常に難しいことで知られています。診断においては、患者の血行動態が不安定な場合は直ちに外科的探索を行うべきであり、CT検査のために手術を遅らせてはなりません。手術中には、横隔膜を直接視認して損傷の有無を確認することが標準的な手順となります。血行動態が安定している患者に対しては、静脈造影を用いたCT検査が診断の柱となります。ただし、CTの感度は損傷の機序によって異なり、鈍的外傷では約80％と比較的高いのに対し、貫通外傷では約40％と低いため、注意が必要です。治療と管理のアプローチは、損傷の機序と部位（左右）によって以下のように分類されます。鈍的外傷： CTで損傷が疑われる場合は、たとえ他の臓器損傷がなくても手術による修復が必要です。鈍的損傷は大きな欠損となる傾向があり、高エネルギー外傷の指標ともなります。右側の貫通外傷： 肝臓によって横隔膜が保護されているため、臓器脱出のリスクは低いです。そのため、右側の損傷に対する修復の必要性は議論が分かれており、現状では臓器の嵌入が認められる場合や、重度の肝損傷に伴う胆汁漏の合併を防ぐ目的などで選択的に行われます。左側の貫通外傷： 臓器脱出が起こりやすいため、CTで損傷が確定できなくても、疑いがある場合は診断的腹腔鏡検査による確認と修復が推奨されます。CTでは微小な損傷を見落とす可能性があるため、臨床的な経過観察の後に腹腔鏡で最終的な評価を行うことが一般的です。修復の際は、脱出した臓器を本来の部位に戻し、非吸収性縫合糸を用いて欠損部を閉鎖します。現在、CTで見落とされるような微小な鈍的損傷の臨床的重要性や、超音波検査によるスクリーニングの有用性（現状では感度が不十分とされる）については、依然として議論が続いており、さらなる研究が必要とされています。早期の適切な診断と、機序に基づいた層別化管理が患者の予後改善に不可欠です。