16 公立医院原研药短缺，所以商业医疗保险真的能解决吗？

从2024年开始，因为医保改革（药品带量采购和DRG/DIP控费）的加速推行，大家很明显的感受到在公立医院走医保看病，之前熟悉的那些进口药越来越难开到了。本期内容，我们根据自己的所见所闻和亲身经历的一些案例，来和各位听友探讨一下如何解决我们用药的难题。希望对听友们能有所帮助！【主理人】：邱小夏（微信：qiuyin1210)，十几年外资保险公司财务转行，上海财大本科。呆过很多家保险公司，热爱美食，了解各个保险公司八卦。给家人理赔过重疾，同时也是高端医疗的用户。 视频号十几万播放量视频小网红博主，活跃在各个群里的E人。瓜瓜李（微信：ZHQNLI） 前投行打工人，北大学霸，海外旅居12年，自己大额理赔成功后开始研究保险，踩过不少坑，希望别人少踩点儿。宇哥(微信：chengyuxing0306)：中兴通讯工程师，西工大研究生，曾流亡非洲大陆多年，热爱养龟，对医疗险/董责险/信用险等“硬骨头”险种研究相当深入，把保险当学术的81年钢铁直男----------时间点--------------00:00 开篇01:13 介绍上海本地医保报销政策讨论了社保和商业保险的区别，指出社保并不能完全覆盖所有的医疗费用，存在自付和自费部分。02:52 医保改革第一方面：带量采购引起大家关注的药效问题讨论还聚焦于国家药品集中采购（集采）的影响，特别是第十轮集采中价格异常低廉的药品引发了对药效的广泛质疑05:18 医保改革第二方面：医保改革中的DRG和DIP影响解析对话围绕医保改革中的DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）改革进行了深入讨论。DRG改革将医疗费用设定上限，采用套餐制而非过去的点菜制，对医生和医院在治疗过程中产生的费用有严格的限制，超出上限的费用需由医生或医院承担。这一改革导致医生在治疗过程中更加谨慎，避免使用费用高昂的治疗手段，即使这些手段可能对患者有益。10:09 医保改革第三方面：个人账户变化与统筹账户影响对话讨论了医保改革对个人账户的影响，指出改革后仅个人缴费的2%进入个人账户，单位缴费部分则转入统筹账户，导致个人账户余额增长放缓。此外，原本可提取的个人账户金额现在无法提取，被比喻为“吃大锅饭”，以优先满足紧急需求。医保局的成立及医疗改革的必要性也被提及，主要是因为医保资金短缺，需要通过改革来优化资源分配。11:25 医保局为什么要做这些医疗改革随着老龄化社会的到来，老年人对医疗服务的需求增加，而医保和社保采取现收现付制，即当前工作的年轻人缴纳的费用用于支付老年人的医疗费用。然而，由于人口下降趋势，缴费的年轻人减少，而需要医疗服务的老年人增多，导致医保基金压力增大。医保改革，包括药品带量采购、DRG和DIP改革等措施，旨在缓解医保基金的紧张状况，确保医保基金的可持续性。尽管有预测称医保基金可能在未来几年内耗尽，但通过各种改革措施，旨在推迟这一时间点的到来。15:39 外资药企的撤离潮对话围绕医保滥用现象及其导致的后果展开，包括部分地区和医院滥用医保资源进行不必要的体检和治疗，以及由此引发的医保资金压力和审计加强。讨论还提及了集采政策下原研药在公立医院使用减少，导致外资药企如强生、默沙东等在中国市场进行大量裁员和业务调整。此外，集采政策对医疗器械行业的影响，如百特退出中国静脉输液市场。20:11 药品集采导致药企利润很少，如何有资金去推进新药研发22:45 医保改革对普通人的影响讨论了医保改革对儿童医院进口药物获取的影响，特别是提及了在上海和深圳的儿童医院无法开出某些进口消炎药，如西舒美（进口阿奇霉素），以及医生建议患者去私立医院或外部购买的情况。集采政策对药物获取的影响，特别是针对精神类药物和某些特定治疗药物的可获取性问题。讨论中提到了医生倾向于使用治疗窗口较窄的药物，但由于集采政策，某些药物在公立医院变得难以获取，患者被迫使用替代药物，有时需自行购买。此外，还提到了注射剂类药物的严格管控，使得患者即使找到药物也难以在医院内使用。最后，通过一位医学教授和家长的经历，强调了即使有医疗行业背景，面对集采政策带来的药物短缺问题也难以通过常规渠道解决问题。29:52 医保改革对医生的约束，患者获得外购药处方也越来越难医保改革不仅影响患者，也直接影响医生，如DRG超支导致医生扣工资，以及必须使用集采药品的规定，否则将面临严厉处罚，这使得医生在治疗选择上需考虑成本。医生不愿开外购药处方，担心被误解与药店勾结，同时担忧药品疗效及责任问题，加之电子化处方全面实施，使得开药流程更加透明，增加了开外购药处方的难度。患者在寻求外购药时面临时间成本高和不确定性，且医保不报销，商业医疗险是否认可处方也存在疑问。33:34 商业保险介入医疗体系与集采DRG问题的解决方案对话讨论了通过商业保险公司直接介入医疗体系，与医生建立直接沟通，以及推出商保药品目录来解决药品使用自由的问题。此外，还提到了商业保险在解决外购药理赔困难方面的创新产品，以及如何通过与公立医院专家合作解决最后一公里问题。最后，对话转向探讨如何解决集采DRG问题，这是许多客户关注的焦点。35:50 医疗险分类及外购药解决方案探讨对话深入讨论了医疗险的主要分类，包括百万医疗、中端医疗和高端医疗，以及它们在不同医疗场景下的应用。特别聚焦于百万医疗保险的使用规则、外购药的限制以及社保框架内的报销逻辑。此外，讨论还涉及了公立医院普通部、特需部和国际部在药物使用自由度上的差异，以及商业保险在解决外购药难题中的潜在作用。通过具体案例和市场趋势，探讨了患者在实际就医过程中遇到的挑战。43:00 公立医院特需部与国际部的用药自由问题46:30 高端医疗能否解决集采医改影响49:41 不同级别商业医疗险的价格及长期成本分析53:34 商业医疗险选择与经济条件的关系57:11 医保局与商业保险合作推动医疗险普及国家医保局正积极与商业保险公司合作，预期这将促进商业医疗保险在中国大陆地区的普及和认知提升。随着医保局向保险公司开放数据，未来将设计出更多适用于非标体的保险产品。政策趋势表明，医疗质量和社保体系的稳定将通过商业保险的参与得到加强。鉴于高质量医疗成本高昂，个人在经济能力范围内长期续保医疗险成为趋势，以应对未来可能出现的健康风险。同时，强调寻找愿意深入研究医疗险、提供专业服务的保险代理人或经纪人的重要性。59:36  总结在小宇宙查看该单集文稿