敗血症ショックは輸液より早期昇圧薬か

Vasopressors or Fluids in Early Septic ShockN Engl J Med. 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2516225敗血症性ショックの初期蘇生において、十分な輸液による循環回復を図る従来の戦略と、輸液を制限しつつ早期に昇圧薬を開始する戦略のどちらが最適かは不明である。本研究（ARISE FLUIDS試験）は、オーストラリア、ニュージーランド、アイルランドの51施設において、救急外来を受診した敗血症性ショックの成人患者963名を対象とした多施設共同ランダム化比較試験である。対象者は、輸液制限および早期昇圧薬投与を行う「昇圧薬群」と、より多くの輸液を先行させる「輸液群」に1:1の割合で割り付けられた。主要評価項目は、ランダム化から90日目までの生存かつ非入院日数とした。解析の結果、ランダム化後24時間以内の輸液量は昇圧薬群の方が有意に少なかった（中央値の差 －1108 ml）。一方、主要評価項目である生存かつ非入院日数の平均は両群ともに76日であり、有意な差は認められなかった。90日死亡率についても両群間で有意差はなかった。安全性については、肺水腫の発生率が昇圧薬群（0.6%）において輸液群（5.0%）よりも有意に低かった。結論として、敗血症性ショックの初期段階における輸液制限と早期昇圧薬の併用は、従来の輸液先行戦略と比較して、90日時点での患者の予後を改善しなかった。内的妥当性本研究は大規模な多施設共同ランダム化比較試験であり、ITT解析が実施されている。介入群と対照群の間で、輸液量と昇圧薬の開始タイミングに明確な差が確保されており、プロトコルの遵守率も高かった点は、介入の有効性を評価する上で高い信頼性を持っている。一方で、治療が非盲検で行われたため、医師の主観が退院の判断や追加の治療介入に影響を与えた可能性を排除できない。また、有害事象の報告において、肺水腫などの診断が自己報告に基づいているため、報告バイアスが生じている可能性が指摘されている。約3.7%の患者がランダム化後に同意を撤回しており、これが結果に与える影響についても考慮が必要である。外的妥当性オーストラリア、ニュージーランド、アイルランドの多様な救急外来で実施されており、実臨床に即した「プラグマティック」な試験デザインであるため、同様の医療体制を持つ国々への汎用性は高い。特に、多くのガイドラインが推奨する30ml/kgの輸液負荷が行われる前の非常に早い段階で介入を開始している点は、初期蘇生の実態をよく反映している。しかし、本研究では心不全などの既往があり輸液制限が必要な患者や、積極的な治療が制限されている患者が除外されている。そのため、より合併症の多い複雑な患者群や、医療リソースが極めて限られた発展途上国の環境において、同様の結果が得られるかは不明であり、さらなる検証が求められる。