创新药支付困局有解？（下）

此前，就保险行业而言，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家金融监督管理总局相关司局也同样表示，在数据互联互通方面，促进商业健康保险与医保、医疗、医药协同发展，打通数据堵点和信息卡点，共同推进跨行业跨部门的信息互联互通和联动赋能，让产品的定价更科学、更精准。在医疗健康大数据应用方面，实现商业健康保险就医费用一站式结算，让数据多跑路，让客户少跑腿，让保险理赔更便捷。而今，所有力量正在集结。实际上，自2018年成立以来，国家医保局在支付环节做了不少探索，尤其是基础数据的夯实和共享。而今，国家医保局无论从工具能力层面，亦或是主观意愿度层面，都让产业界都看到远胜过往的希望，现已行至关键节点：技术条件已经成熟，政府表达了明确支持意愿，企业界也展现出了强烈的参与热情。一切，仿佛天时、地利、人和。这同样暗含着产业的美好预期，也许真到了商业保险可与产业更深结合的时候了。可更关键的是，虽然政策支持，产业内也有诸多探索，但对于企业本身而言，下一步究竟该怎么做？商保往往有两种保障逻辑。一是与基本医保做衔接，实现一站式结算，这就极为考验数据共享能力。二是合作开发单病种的带病体保险，但并非一朝一夕可完成。当然对患者而言，使用场景最方便的莫过于，在医院便能实现一站式结算。此前，我国商业健康险面临的困境大同小异，缺乏具体操作的可行性方案，比如数据库建立、收集和评估标准的建立、支付决策标准，以及退款和退出机制等。就拿此前CAR-T企业积极探索创新支付模式而言，惠民保是一种常见形式，但在早年间惠民保参保热潮后，续保、管理及可持续性等问题凸显，且各地惠民保赔付率差距大，实行措施不一，相关制度机制和数据信息共享平台还需完善。横亘在保险公司和药企之间的“天平”，也亟需找到更好的平衡点。往往，保险公司希望更多健康人投保，尽可能降低投保理赔金额，以扩大盈利能力；但制药企业希望更多参保者获得理赔金额，以扩大患者支付能力，中间便涉及诸多问题，如保险方案的有效设计、保险理赔的有效管理、对医疗行为的必要引导等。这也极为考验保险公司的核心能力建设。对于涉足此类领域商业保险而言，要求更为严格，特别是在经济学测算方面，以及如何加强自身的定价和风险控制等基础能力建设，当前正处于加速探索的关键时期。这就要求保险公司必须转变健康险的发展理念、经营逻辑及战略定位。而对于如何提升支付效率？产业此前也曾有过探讨，商业保险公司可尝试与医药行业进行更深度地合作，探索商保的“药价谈判”模式。当然，不管是国家基本医保还是商业保险，对药企而言，其要求不变，仍然是临床价值，是符合药物经济学框架下的差异化的临床价值。