DRG/DIP付费改革迎收官大考（一）

作为DRG/DIP支付方式改革三年行动的收官之年，2024年一开年，从量变到质变的支点终于摆上了台面：国家医保局表示，“在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高‘限额’，损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。”一则消息道出多方隐忧：医院担心亏损；医生看病先算账，化身“会计”；药企费力谈进医保的新药，刚突破院内准入门槛，又要面临处方难开困境。不过，国家医保局的回应也透露两个信号：一是DRG/DIP付费改革管理较为粗放的问题已经被捕捉；二是2024年作为三年行动计划的收官之年，精细化管理将纳入到各地医保部门的年度工作任务中。由此可见，对于制药企业来说，2024年不仅是DRG/DIP付费改革三年行动的收官之年，也是营销模式变革的关键之年。可以预见，未来的院内处方药市场不再是单一产品“单打独斗”的天下，而是不同产品形成“联合舰队”矩阵式输出。从规则设置的角度，DRG/DIP付费改革最终推崇的是质优且价廉的药品。顾名思义，按疾病诊断相关分组付费，即DRG划分具有相似医疗需求和相似费用的病例组，医保支付方根据该费用水平对医院进行支付，并引入权威专家对付费标准进行论证；DIP则是按病种分值付费，主要依托于病案大数据，根据主要诊断和治疗方案组合形成病种分值，医保支付方根据病种分值向医院支付。也就是说，DRG/DIP付费改革后，病种在医院内将被“明码标价”，医院也将根据病种价值确立自身优势病种，同时按医保基金结余留用政策，结余部分将成为医院的“绩效”，从而促进医院主动压缩成本，增强医保基金使用效率。在此基础上，药品、耗材等都将从医院的资产转变为成本，能够高效率、低成本地完成诊疗服务的产品才会受到医院的欢迎。有专家认为，DRG/DIP付费改革的实行，利好产品疗效-价格比优异的企业，促进药企进行疗效—价格全面分析，但药企也面临着在新形式下的新挑战。首先，最直接的改变是住院费用的整体下降，尤其是在2021年DRG/DIP付费改革试点进入了“质变”阶段。法伯科技选取了曾参加国家DRG和DIP改革双示范城市天津市的多家三级医院作为样本，对2017年到2021年模拟运行及短期实际付费阶段的医生诊疗行为变化进行了真实世界数据研究。数据结果显示，样本医院肺癌患者的人均住院总费用明显下降。在2019年达到最高值2.5万元左右后开始下降，在2021年降至人均2.1万元，为5年内最低费用。而肺癌患者住院总费用也自2020年开始下降，2021年费用降幅达到了12%。DRG/DIP付费改革迎收官大考！跨国药企、传统药企、生物科技企业营销“拼刺刀”时候是否到了？请您明天接着收听。