EV-303研究的启示：如何以生物标志物驱动精准治疗

导语：EV-303研究的突破不仅带来了新的治疗方案，更引发了对MIBC精准治疗的深度思考——生物标志物筛选是实现精准治疗的核心。Nectin-4、HER-2、PD-L1等组织标志物，以及CtDNA/UTDNA等液态活检技术，在EV+P方案应用中究竟该如何定位，是否已能指导临床决策，未来又该如何突破技术瓶颈？本节将围绕生物标志物的应用现状与前景展开探讨，解析其在MIBC精准治疗中的核心作用。张瑞赟 教授：在临床应用EV+P或相关组合治疗前，是否会进行生物标志物筛选以及重点关注哪些指标？液态活检在MIBC及保膀胱治疗中未来的地位如何，是否已到技术突破的节点？顾良友 教授：生物标志物筛选现状：目前中心暂不常规检测Nectin-4，主要聚焦HER-2和PD-L1这两个核心指标，临床中采用“排除法”推荐治疗方案——对于HER-2阴性的患者，优先推荐EV+P方案；而HER-22+或3+的患者，EV+P方案与其他靶向方案（如HER-2抑制剂联合方案）的疗效相近，需结合患者具体情况综合选择。同时，在筛选生物标志物的过程中，也需重点关注药物不良反应风险——如EV可能引发的皮肤反应、免疫治疗可能导致的肝炎或心肌炎，尤其老年患者免疫相关不良反应风险更高，需在治疗前充分评估，避免因不良反应影响治疗进程。液态活检的前景：CtDNA（循环肿瘤DNA）和UTDNA（尿液肿瘤DNA）因膀胱癌本身突变率较高，在MRD（微小残留病灶）检测中具有天然优势，理论上能精准反映肿瘤负荷，指导治疗方案调整与疗效监测，未来有望成为MIBC精准治疗的核心工具。但目前制约液态活检普及的关键瓶颈是成本——现有检测费用较高，普通患者难以承受；若未来能通过技术迭代降低成本，如实现数百元/次的检测价格，液态活检必将在临床中大规模普及，成为MIBC治疗决策的重要依据。张振声 教授：生物标志物应用实践：临床中主要检测PD-L1相关的CPS（联合阳性评分）、TPS（肿瘤比例评分）以及HER-2表达状态，Nectin-4暂未纳入常规检测。由于院内暂无法开展基因检测，仅对部分高度信任的患者，会推荐其到外部机构进行检测；不过从临床实践来看，现有免疫组化检测的HER-2、PD-L1指标，已能指导约90%患者的用药决策，基本满足临床需求。同时，临床中也会结合患者经济条件个体化选择——对于经济条件有限的患者，会优先尝试以铂类为主的传统化疗，若疗效不佳或不耐受，再考虑EV+P等新型方案，平衡疗效与经济性。液态活检的临床价值：从临床案例来看，液态活检（尤其是CtDNA）与患者病情变化高度平行，已展现出显著的临床指导价值——术前通过CtDNA检测MRD，若MRD水平低，可更笃定地建议患者选择保膀胱治疗；若MRD水平高，则强烈建议行根治性膀胱切除；术后通过CtDNA监测，还能个体化调整辅助治疗疗程，避免“一刀切”的1年或2年疗程，实现“按需治疗”。未来若能像前列腺癌PSA检测一样普及，液态活检将彻底改变MIBC的治疗模式。小结：当前HER-2与PD-L1是EV+P方案选择的核心标志物，液态活检具巨大潜力但受成本制约。未来需丰富标志物谱，推动组织检测与液态活检结合，实现MIBC精准治疗。