横紋筋融解症

Rhabdomyolysis in Critically Ill PatientsCHEST. 2026. DOI: 10.1016/j.chest.2025.12.048横紋筋融解症は、骨格筋の損傷により細胞内成分（ミオグロビン、電解質、酵素など）が循環血液中に放出されることで引き起こされる臨床症候群である。原因は多岐にわたり、外傷や圧挫損傷、過度の運動、薬剤（スタチン、プロポフォールなど）、毒物、感染症（インフルエンザ、COVID-19など）、虚血、および遺伝性の代謝疾患が含まれる。病態生理の根幹は細胞膜の完全性の喪失にある。細胞膜のポンプ不全により細胞内カルシウム濃度が上昇し、タンパク質分解酵素の活性化やミトコンドリア損傷を経て筋線維が破壊される。放出されたミオグロビンは、腎血管の収縮、近位尿細管における酸化ストレス、および遠位尿細管での円柱形成による閉塞を引き起こし、急性腎障害（AKI）を誘発する。診断において、血清クレアチンキナーゼ（CK）値がゴールドスタンダードとされ、通常は損傷から1〜3日後にピークに達する。尿検査では、試験紙法で潜血反応が陽性であるにもかかわらず、顕微鏡検査で赤血球を認めない「偽血尿（ミオグロビン尿）」が特徴的である。電解質異常としては、高カリウム血症、高リン血症、高尿酸血症、および初期の低カルシウム血症（回復期には高カルシウム血症へ転じる）が重要となる。予後予測にはMcMahonスコアが有用であり、年齢、性別、初期のCK値、クレアチニン、カルシウム、リン、重炭酸塩などの指標に基づいて、透析導入や死亡のリスクを評価できる。治療の基本は、結晶質液による積極的な輸液蘇生、電解質異常の厳密なモニタリング、および必要に応じた腎代替療法である。重炭酸ナトリウムによる尿のアルカリ化やマンニトールを用いた高浸透圧療法の有効性については、依然として議論の余地がある。内的妥当性本論文は、最新の文献やガイドライン（DASAIM/DSITやEASTの管理指針など）を網羅的に統合したレビューであり、横紋筋融解症の複雑な病態生理から診断、リスク評価、治療までを体系的に整理している。特に、臨床的に広く用いられているMcMahonスコアの有用性や、CK値の解釈における時間的推移の重要性を明示している点は、診断の妥当性を高める上で評価できる。しかし、本資料はエビデンス・レビューという性質上、参照されている個々の臨床試験のバイアスを詳細に評価したものではない。著者らが指摘している通り、重炭酸塩やマンニトールの使用に関する推奨は、質の高いランダム化比較試験（RCT）がいまだ不足しており、生理学的推論や観察研究に基づいている部分が多い点に注意が必要である。外的妥当性集中治療領域の専門誌に掲載されたレビューとして、ICUで管理される重症患者に焦点を当てており、外傷から内科的合併症まで幅広い病態をカバーしているため、救急・集中治療の現場における汎用性は非常に高い。診断指標や電解質管理の指針は、一般的な医療施設においても即座に応用可能な実用的なものである。一方で、高浸透圧療法や尿のアルカリ化といった特定の介入、あるいは高度な腎代替療法の実施については、各施設の設備や専門スタッフの有無によって実行可能性が左右される。また、紹介されている遺伝性疾患や特定の薬剤性筋障害の頻度は地域や人種によって異なる可能性があるため、個別の臨床状況に応じた柔軟な適用が求められる。今後の課題として、標準化された治療バンドルの確立に向けたRCTの実施が挙げられている。