Laborkatalog, Stufendiagnostik und Wirtschaftlichkeitsbonus | Dr. Andrea Morawe erklärt

Welche Labordiagnostik zahlt die gesetzliche Krankenversicherung und welche nicht? Was ist eine Stufendiagnostik und was ist der Wirtschaftlichkeitsbonus der KV?Über dieses praxisnahe und sehr relevante Thema spricht Dr. Andrea Morawe in ihrer neuen Folge von „LandMEDchen“.Sie erklärt zunächst den GKV-Laborkatalog. Dieser legt fest, welche Untersuchungen medizinisch notwendig sind und basiert auf dem WANZ-Prinzip (wirtschaftlich, angemessen, notwendig, zweckmäßig). An diesen müssen sich Vertragsärzt:innen, die GKV-Patient:innen behandeln, halten.Grundlage dafür ist der EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab), die Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses, der GBA, die Empfehlung der KBV und eine Laborreform.Labore dürfen somit nur über die GKV abgerechnet werden, wenn dafür eine absolute medizinische Notwendigkeit besteht. Ausnahmen hierfür sind Check ups.Ein Wunschlabor nach dem Motto „mal alles abchecken lassen“ sind somit nicht über die GKV abgegolten.Die Ärzt:innen halten sich an eine Stufendiagnostik.Stufe 1 ist die Basisdiagnostik: Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte, Leberwerte, Nierenwerte, CRP oder Blutsenkungsgeschwindigkeit und der TSH beim Verdacht auf Schilddrüsen-Probleme.Ein Blutbild ist dabei übrigens die Aufschlüsselung, wie viele rote und weiße Blutkörperchen man hat und wie diese beschaffen sind. Ein großes Blutbild beinhaltet zudem Untertypen der einzelnen Blutbestandteile.Stufe 2 ist die erweiterte Diagnostik. Diese wird durchgeführt, wenn die Basiswerte auffällig sind. Ein Beispiel könnte der Verdacht auf eine Schilddrüsenfehlfunktion oder einen Eisenmangel sein – dann bestimmt man weitere Werte, um die Hypothese zu bestätigen.Diese Werte sind teurer und unterliegen deshalb strengeren GKV-Regeln.Stufe 3 ist die Spezialdiagnostik, beispielsweise genetische Untersuchungen, molekulare Diagnostik, seltene Antikörper oder Tumormarker. Nur wenn eine streng definierte Indikation vorliegt, nimmt man diese Werte ab.Nur wenn sich Ärzt:innen an die Stufendiagnostik halten, zahlt die GKV.Und dann gibt es noch den Wirtschaftlichkeitsbonus, dieser belohnt Hausarztpraxen, die eine strukturierte und indikationsgerechte Labordiagnostik durchführen. Die KV ermittelt für jede Praxis einen Laborfallwert, also die Kosten pro Patient. Dazu gibt es einen Vergleichswert. Je nachdem, wie gut man hier abschneidet, bekommt man einen Bonus oder einen anteiligen Bonus.Andrea gibt hierfür einige Tipps.Um den Bonus zu erhalten, sollte man auch die Ausnahmekennziffern nutzen, diese sorgen dafür, dass bestimmte Laborleistungen nicht in die Wirtschaftlichkeitsbewertung einfließen. Das schützt vor allem Praxen, die viele Chroniker in der Praxis betreuen.Tipp: Hier muss man gut dokumentieren und verschlüsseln!Wenn Patient:innen eine erweiterte Diagnostik ohne Verdacht wünschen, dann können sie diese aber über eine IGeL-Leistung erhalten.Ärzt:innen machen keine Schrottschussdiagnostik, denn das kann mehr Unsicherheit als Sicherheit bringen.Folg Andrea auf Instagram: https://www.instagram.com/andrea.morawe/ ZumPodcast auf YouTube: https://www.youtube.com/@landmedchen ZumPodcast auf Spotify: https://open.spotify.com/show/6fSmt4EgJeAPGGR1Il4BDu ZumPodcast bei Apple Podcast: https://podcasts.apple.com/de/podcast/landmedchen/id1835667319