No.706 美容医療もきちんとカルテつけてね

要約この会議は、再生医療ネットワークが提供するラジオ番組「綺麗になるラジオ」の収録で、4月3日金曜日のNo.706回として行われました。マツバラ氏とひめ先生が参加し、主に美容医療におけるカルテ記載の問題について議論しました。ひめ先生は、厚生労働省が美容医療に対してカルテの適切な記載を求めていることについて言及しました。特に、SOAP（Subject, Object, Assessment, Plan）形式でのカルテ記載が何十年も前から推奨されているにも関わらず、現場では面倒くさがられて適切に実施されていない現状を指摘しました。SOAPとは、患者の主訴（Subject）、診察所見（Object）、診断・評価（Assessment）、治療計画（Plan）を体系的に記録する方法です。マツバラ氏は、厚生労働省が価格表の作成を義務付けたことで、患者が症状を無視して特定の治療（ヒアルロン酸注射など）を希望するようになったという問題を提起しました。これにより、医師と患者の診療時間が短縮され、適切なカルテ記載が困難になっている状況を説明しました。ひめ先生は、電子カルテの導入時にテンプレート機能やコピー&ペースト機能が利用可能になったことで、多くの医療機関がこれらの機能を活用していると述べました。しかし、厚生労働省は現場の実情を理解せずに、時代遅れの要求をしていると批判しました。「現代の新幹線が走っている中にSLが走りました」という比喩を用いて、現場と行政の認識のギャップを表現しました。マツバラ氏は、テンプレートを使用することの合理性を支持し、同じ治療であればテンプレートで十分であり、違いがある場合のみ追記すれば良いという考えを示しました。ひめ先生も、一般のクリニックでも同様の方法が採用されており、それによって効率的な診療が可能になっていると説明しました。両者は、美容クリニックだけでなく、多くの医療機関でカルテの記載が不十分である可能性を指摘しました。特に手書きカルテを使用している施設では、「異常なし」程度の簡単な記載で済ませている場合が多いと推測しました。ひめ先生は、自身のカルテ記載方法について、テンプレートをコピー&ペーストした後に必要な修正を加えるという手法を採用していることを明かしました。ただし、この方法にはミスのリスクがあり、前回の所見がそのまま残ってしまうことがあると認めました。マツバラ氏は、患者との対話を聞きながら自動的にカルテを作成するAI技術の発展について言及し、将来的にはそのような技術が普及する可能性を示唆しました。最後に、患者が特定の治療を希望した場合のカルテ記載方法について議論しました。ひめ先生は、患者の希望を却下した場合は理由を記載し、実施した場合は「患者希望もあり、適応もあるため実施しました」という簡潔な記載で十分であると述べました。会議の終盤では、マイナ保険証に関する話題が次回に持ち越されることが決定され、病院の受付での顔認証システムについても次回議論することが合意されました。ひめ先生が厚生労働省による美容医療のカルテ記載指導について説明し、SOAP形式（Subject, Object, Assessment, Plan）での記載が何十年も前から推奨されているが、現場では面倒くさがられて適切に実施されていない現状を指摘しました。マツバラ氏は、SOAPという用語が別の意味に誤解される可能性を指摘しました。マツバラ氏が、厚生労働省が価格表作成を義務付けたことで、患者が症状を無視して特定の治療（ヒアルロン酸注射など）を希望するようになった問題を提起しました。これにより医師と患者の診療時間が短縮され、適切なカルテ記載が困難になっている状況について議論しました。ひめ先生が電子カルテ導入時にテンプレート機能やコピー&ペースト機能が利用可能になったことを説明し、多くの医療機関がこれらの機能を効率的に活用していることを述べました。マツバラ氏もテンプレート使用の合理性を支持し、同じ治療であればテンプレートで十分であるという考えを示しました。ひめ先生が「現代の新幹線が走っている中にSLが走りました」という比喩を用いて、厚生労働省の現場理解不足を批判しました。現場の実情を把握せずに時代遅れの要求をしていることに対する不満を表明し、電子カルテ化を推進しながらテンプレート使用を問題視する矛盾を指摘しました。両者が美容クリニックだけでなく、多くの医療機関でカルテ記載が不十分である可能性を指摘しました。特に手書きカルテを使用している施設では簡単な記載で済ませている場合が多く、電子カルテ導入にはコストがかかるという現実的な問題についても言及しました。ひめ先生が自身のカルテ記載方法について、テンプレートをコピー&ペーストした後に必要な修正を加える手法を採用していることを説明しました。マツバラ氏はこの方法にミスのリスクがあることを指摘し、前回の所見が残ってしまう危険性について議論しました。患者が特定の治療を希望した場合のカルテ記載について議論し、ひめ先生は患者希望を却下した場合は理由を記載し、実施した場合は「患者希望もあり、適応もあるため実施しました」という簡潔な記載で十分であると述べました。マツバラ氏は真面目にカルテを記載している割には議論があっけない終わり方になったことを指摘しました。本日のプロジェクト同期では「カルテの書き方（SOAP方式）と電子カルテ運用」を中心に、厚労省方針と現場運用のギャップ、テンプレート／コピペ活用の是非、記載の最低ラインと実務的効率化、次回以降の議題（マイナ保険証・顔認証）について整理した。カルテ記載の基本（SOAP方式）S（Subjective）：患者の訴えO（Objective）：診察所見A（Assessment）：診断・評価P（Plan）：治療計画電子カルテ運用とテンプレート／コピペ電子カルテ普及に伴い、テンプレート機能・コピペは広く一般化。テンプレートに差分を追記する運用は実務上の標準となりつつある。効率面の利点は大きいが、修正漏れなどのコピペ由来ミスが散見（前回所見のまま保存される等）。「テンプレ＋差分記載」を前提にした最低限の品質担保が必要。厚労省方針と現場のギャップ美容医療を含めカルテ記載の厳格化を要請、電子カルテ化を推進。価格表の掲示要請が、症状より施術名先行の受診動機を助長した側面があるとの指摘。テンプレート機能を容認したまま詳細な運用基準の整備が不十分。現実の診療フローや時間制約への配慮が不足しているとの不満。美容クリニックと一般診療の実態音声入力／自動記録の進展記載の具体論（患者希望への対応）次回へ回したテーマ記載方針：運用是正：議題管理：コピペミスによる誤記載（前回所見の残存など）による医療安全・監査上のリスク。一部施設におけるカルテ未記載・極端な簡略化の継続。電子化・システム導入コスト、および外来の時間制約による運用徹底の阻害。政策要請と現場実情の乖離がもたらす実装の不整合。次回は「マイナ保険証および受付顔認証の運用課題（抜け道含む）」を主要テーマとして、実運用フロー・リスク・是正案を検討する。チャプターカルテ記載に関する厚生労働省の指導とSOAP形式の説明‎価格表義務化による患者行動の変化と診療への影響‎電子カルテのテンプレート機能とコピー&ペーストの活用‎厚生労働省の現場理解不足に対する批判‎美容クリニック以外でのカルテ記載問題の広がり‎実際のカルテ記載方法とミスのリスク‎患者希望による治療のカルテ記載方法‎行動項目ひめ先生が次回マイナ保険証に関する話題を議論することを提案しました。 ‎ひめ先生が次回病院受付での顔認証システムについて話すことを決定しました。 ‎マツバラ氏が今回はカルテの話に特化して進めることを確認しました。 ‎プロジェクト同期／ステータス更新の概要会議の主題主な議論のポイント決定事項リスクと障害対応事項@医師チーム: テンプレートの最新版を見直し、必須差分項目（所見・適応・実施可否・理由）を明確化。@クリニック運用担当: 保存前チェックリスト（所見・日付・施術内容・前回データ残存有無）を作成し周知。@教育担当: 患者希望の却下時／実施時の記載例テンプレを作成し、全スタッフへトレーニング実施。@次回司会: 次回アジェンダに「マイナ保険証運用の抜け道」「受付の顔認証課題」を追加し、事前資料を準備。次回の会議