新药进院“二次议价”困局何解？（二）

有人在商保目录里“千里走单骑”，也有人选择“对冲”。这一轮公示中，接近80个品种同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。按照规则，这些药会先进行医保谈判，如果失败，再转入商保协商。对于国产创新药来说，如果达不到医保降价的底线，还能有商保“兜底”。有分析认为，这是把准入、定价和进院不确定性风险分散，避免一次性押注医保谈判而全盘受挫。名单中还有一位颇为意外的选手——江苏中慧元通的四价流感病毒亚单位疫苗，这是两大目录里唯一的预防用生物制品。企业在申报材料中直言，目录内尚无预防用生物制品，希望进入商保目录用于流感预防，尤其减轻慢病人群医保负担。在这些“盘算”的背后，还有几个现实因素。商保端的协商并不对标医保的降幅强度，换来的不是以量换价，而是以政策换价——进院松绑、价格保密、支付接力。让超过百款创新药申报商保创新药目录的原因，有人直言离不开“三除外”政策：进入商保创新药目录的产品明确不计入药占比、不纳入DRG/DIP病种核算、不纳入集采替代监测，让医院在使用高价创新药时少了几重顾虑。事实上，商保的盘子并不大。2023年至2024年商业健康险对创新药的支付分别约74亿元和124亿元，惠民保虽覆盖广，但保费“天花板”明显、增长趋缓，能为创新药承担的赔付规模远小于医保的千亿级市场。这决定了商保目录不是创新药“放量”的解法。这一点上，监管层也明确鼓励创新药可以在商保阶段积累真实世界数据，作为日后医保谈判的证据与依托，“先商保、后医保”从口号变成可执行、可落地的制度。从2024年12月14日国家召开的全国医疗保障工作会议中，首次提出要探索形成丙类药目录，到2025年7月1日，国家医保局联合国家卫健委印发关于《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知；再到7月10日国家医疗保障局公布关于《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》的发布，商保创新药目录这次是真的让“保基本—补创新”的支付分层落到台面。能进医保的优先医保，进不去的转入商保协商，并给医院“三不纳入”的制度缓冲，让进院可行性显著提高。双目录也给更多企业提供了先商保、后医保的桥梁，企业可以在商保阶段积累真实世界数据和药经模型，为下一轮医保谈判提供更可验证的证据。但商保创新药目录不能做的，也同样清晰。商保创新药目录不是全民普惠的第二个医保，不具有医保支付属性，只是推荐给商业健康保险采纳，保障水平因险种、地区、风控而异。惠民保覆盖虽广（截至2025年5月已覆盖30省、184个地级市；若算入省级通用版本，348城可享保障），但保费和赔付规模天然受限；要扩大可及性，还得靠百万医疗、特药险、中高端医疗等更大盘的产品协同。而让业内颇为担心的还有“医保和商保真正协同地‘通上电’”“商保创新药目录能不能真正落地”等诸多问题。商保创新药目录首开，CAR-T/ADC/双抗集结！新药进院“二次议价”困局能解吗？请您明天接着收听。