医保局“亮剑”最严监管（下）

推《实施细则》中，一个值得关注的趋势是医保监管不再只盯着医疗机构，而是直接管到了“人”。2025年起，国家医保局全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式积分”对相关责任人实行分级分类管理。记分达到9分，暂停支付资格2个月；10分暂停4个月；11分暂停6个月；达到12分则终止医保支付资格，1年内不得重新登记备案。值得注意的是，国家医保局已明确，2026年将加快实现记分信息全国联网，并鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。这意味着记分不只是医保部门内部的数据，而是会真正影响医生的职业发展。在过去很长一段的欺诈骗保案件办理中，直接证明行为人的主观故意，一直是执法过程中的难点。医疗机构或医生以“我不知道这是骗保”“我不清楚对方的身份”这类辩解在过去常常给案件办理带来困难。针对这一难点，《实施细则》也给出了明确的界定：坚持客观行为推定原则。也就是说，存在违法行为的，即推定其存在主观过错，除非当事行为人有证据证明自己没有过错。《实施细则》还明确了几类过去争议较大的情形：车接车送、减免费用、赠送米面油等方式诱导患者住院，同样属于骗保范畴。在医保局新闻发布会中，有关负责人明确表示，细则规定，如果机构在存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品等违法违规事实的基础上，还实施了虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用、提供额外财物或服务等行为，就应当推定其具有骗取基金的主观故意。组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为则如其指向明确。当事人若主张自己无重大骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。这意味着，以后医疗机构不能一边搞“车接车送”，一边辩称“我们只是为了方便患者”。此外，针对部分机构试图通过主动解约来规避查处的问题，细则也堵上了这条路。申请解除或不再续签医保服务协议之前，必须先处理完毕涉嫌违法违规使用医保基金的行为。随着医保支付方式改革持续深化，按病种付费基本实现全覆盖，但新的违规手段也随之出现。比如通过篡改病例分型、虚增诊疗复杂度等方式“高套病种”，这种违规行为在传统的按项目付费监管模式下很难被发现和量化。《实施细则》针对这一变化，在制度层面作出了回应。在按病种付费下，采取高套或低编病种编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。在基金损失计算上，《实施细则》提供了差额计算法等方式，并明确了基金损失的时点认定标准。除了制度层面的完善，技术手段也在同步跟进。国家医保局目前已建立起事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，通过大数据和人工智能技术，开发了数十种监管模型。E药经理人从发布会上了解到，事前提醒系统由医保部门直接建设，定点医药机构可以免费接入使用，医务人员在开药过程中一旦出现违规行为，系统会及时发出提醒和预警，将问题消灭在萌芽状态。医保部门已建成智能监管规则库和知识库，2025年版收录了近25万条监管规则和知识点，定点医疗机构可以直接将这些规则嵌入到医院HIS系统中。智能监管的目的不是为了处罚，而是为了在事前就把违规行为拦截下来。在高压监管的同时，《实施细则》也体现了“温度”。根据细则，违法行为轻微并及时改正、没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。国家医保局相关负责在发布会上举例表示，一家定点医疗机构被查实存在一般违法违规行为，但造成的基金损失较小，且通过自查自纠及时主动退回了基金，也没有造成重大社会影响，这种情况可以不予行政处罚。但如果这家机构两年内曾因同一性质的问题被处罚过，再犯就不属于“首违慎罚”的范畴，应当严肃处理。这样宽严相济的执法力度，既保持监管的威慑力，又给医疗机构和医务人员留出主动纠错的空间。国家医保局在发布会上也明确表示，医保基金监管的目的，不是为了监管而监管，而是为了规范医保基金使用行为，医保基金监管正从“事后追回”走向“全链条、全流程”的日常管理。