医疗反腐狂飙50天（五）

没有人不希望建立一个清明的医疗体系，但人们需要的不是一场“龙卷风”，所到之处只剩狼藉。大家都渴望在整个产业的价值链上建立一套良性的机制。医疗行业核心的问题在于，过多的行政干预违背了行业本身的发展规律，这导致行政干预带来的不良影响，就只能通过一种不合规、不合法的方式得到补偿。要想解决问题必须对“症”下药。如果不能从系统上、体制上去解决医疗中的根源性问题，医疗反腐就可能只是“一阵风”。首先是医疗服务定价制度。长期以来，中国采取政府单方面定价的方式，人为地将医疗服务的价格严重压低，医疗机构为了生存，不得不让医务人员通过过度用药、过度治疗、过度使用耗材和过度检验等方式来补偿收入。尽管这些问题不能作为腐败存在的理由，但确实是客观现实。如果不改变医疗服务的定价制度，医疗体系将无法通过自身服务获得合理的补偿。目前高端医疗技术的发展速度已远远超过医疗服务费用定价的更新频率，造成高端医疗技术对应的医疗服务费用的缺位。鼓励与医疗技术先进性的相符合的服务对价，推动相关政策出台也将有利于反腐真正发挥作用。因此，配套制度措施需要从医疗技术服务定价制度、医疗卫生工作人员执业管理和薪酬分配制度等方面进行完善。几乎所有受访者都提及了整个医疗体系的制度安排和医生回报机制不合理的问题。而根据财经大健康曾经对多地公立医院医生收入的调研，428万中国医生，只有14%的科室主任、副主任，年收入超过20万元。另一项2022年的广泛调研中，70%的医生表示税前临床收入在10万元以下。第二个方面是医药分离。在中国的医疗服务中，医药是不分家的。即一个利益方（医疗机构）既提供服务，又提供耗材，这使得“以药养医”、“以耗材养医”来弥补收入在制度上有了可能性。历史上，有很多国家，特别是东亚的国家都有过医药不分家的时期，但很多都经过改革实现了医药分家。很多国家的做法是，医疗机构只解决住院病人的用药。在院内供应，而门诊和出院患者的用药由独立的第三方药房来配药。这样，医疗机构就不能通过卖药来获得利益，从根本上切断了医药之间的利益链。2009年开始的新医改也在积极推动医药分开，从零差率到处方外流，乃至双通道等，其目标之一都是为了实现医药分家。但是，医疗服务定价制度和医生阳光收入问题不解决，这些政策最终也仅是治标不治本。第三个方面是从医疗机构所有制和管理体制方向。目前，中国约80%的医疗服务由公立医疗机构提供。但由于我国人口众多，公立医疗机构规模庞大，政府没有可能、也没有财力真正按照公立医疗机构的运行方式来支持他们。这迫使公立医疗机构有很强的趋利动力。而解决医疗机构利益驱动的问题是未来改革的长远方向。一种解题思路是，未来相当一部分的公立医疗机构或变成社会化、非营利性的医疗机构。以美国为例，大多数医院都是民营的非营利性机构，而不是公立机构或者民营的营利性机构。但也有部分观点认为，像美国这样高度市场化的医疗体系是行不通的，中国需要更折中的方式。因为美国人均支付了高昂的医疗成本，但却只获得极低效的医疗服务。支持这一论点的官方数据是，美国人均医疗支出已超过10000美元，但代表健康水平的“生命期望值”却远低于其他发达国家，2022年排在了第81位。有部分受访者倾向于走“日本路线”。过去数年，日本一直在医疗综合水平上蝉联全球第一。他所实施的医疗体制介于欧洲和美国之间，采取了国立、公立、私立的三类医疗体制。国家设有综合性的国立医疗与研究机构，各地方政府设立公立医院。数量最多的机构是私立的，遍布全国各地，尤其是社区的私人医院，其中大多数是专科诊所。这一体制实现了实施公共医疗的同时，又充分照顾到了私人化。但中国与日本国情的不同，比如日本已经实现了医药分离制度。在顶层制度的走向上，中国到底要走哪条路？行业仍旧没有定论。不过改革注定是艰巨的，尤其对于制度建设来说，一年的时间太短；而对于药企的运营周期来说，一年则太长。