198連携が崩れたケースの担当者会議の技：責める前に、情報と役割を組み直す

在宅医療・介護では、どれだけ丁寧に連携していても、どこかで崩れることがあります。情報が届いていなかった、同じ説明を家族が何度も受けた、訪問者ごとに方針が違った、急な変更が共有されなかった。こうしたことが重なると、患者さんとご家族は不安になります。連携が崩れた時、最初に必要なのは犯人探しではありません。もちろん、重大な事故や安全上の問題があれば検証は必要です。しかし日常の多くの連携不全は、個人の能力や善意の不足ではなく、情報の置き場、役割、連絡ルート、完了確認の設計が崩れて起きます。立て直しで大切なのは、「誰が悪かったか」より「どこで情報が止まったか」「誰が何を担当するはずだったか」「家族には何が伝わっていたか」を見える化することです。本資料では、連携が崩れたケースを立て直すために、①責めずに時系列で整理する、②情報の置き場と連絡ルートを再設計する、③患者・家族への説明を一本化する、の3つを整理します。