26 - Rimborsabilità di pembrolizumab adiuvante in pazienti affetti da carcinoma renale dopo nefrectomia e metastasectomia radicale (M1 NED)

A cura di Fabio Catalano Per molti anni lo scenario terapeutico del tumore del rene operato è rimasto orfano di trattamenti a intento adiuvante che abbiano dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza globale, e fino a oggi per i pazienti sottoposti a nefrectomia totale o parziale l’unica opzione percorribile era la sorveglianza, con tassi di ricaduta che si aggiravano comunque intorno al 30%.Il 18 Luglio 2023 è stata pubblicata in Gazzetta Ufficiale la rimborsabilità di pembrolizumab nel setting adiuvante per i pazienti affetti da tumore del rene operato, nella sottopopolazione di pazienti che hanno ottenuto la radicalità anche sulle localizzazioni secondarie.A supporto di questa scelta i dati dello studio Keynote-564, studio di fase III che randomizzava in doppio cieco pazienti sottoposti a nefrectomia per carcinoma renale a ricevere pembrolizumab 200mg flat-dose ogni 3 settimane versus placebo per la durata totale di 1 anno. Il 6% dei pazienti arruolati nello studio aveva una malattia inquadrabile come M1 NED (ovvero metastatica alla diagnosi ma con ottenimento della radicalità su tutte le sedi di malattia dopo l’intervento). All’ASCO GU del 2022 sono stati presentati i dati aggiornati di follow-up a 30 mesi, e per i pazienti M1 NED si è dimostrato un netto beneficio a favore di pembrolizumab adiuvante rispetto al placebo, con un Hazard Ratio per DFS di 0,28. Non sono ancora maturi i dati in termini di Overall Survival (OS).Quale è la rilevanza pratica di questa nuova rimborsabilità? Nonostante i pazienti M1 NED fossero solo una piccola percentuale della popolazione arruolata nello studio, il beneficio in DFS assume grande significato se si pensa all’alta probabilità di ricaduta di questa sottopopolazione. Per la prima volta un trattamento adiuvante per carcinoma renale operato ha dimostrato un beneficio significativo in termini di tempo libero da malattia con tassi di tollerabilità accettabili, risultato mai ottenuto prima né con TKI né con altri immuno-checkpoint inibitori. In passato infatti, solamente sunitinib aveva dimostrato di ridurre i tassi di recidiva nei pazienti operati, a costo però di tossicità non indifferenti, motivo per cui non è mai entrato a far parte della pratica clinica come trattamento adiuvante. Rimangono ancora aperti alcuni quesiti: in particolare se sia sufficiente un trattamento di soli 12 mesi nella popolazione M1 NED per ottenere un vantaggio in OS e se la DFS sia un valido surrogato della OS in questo particolare setting di trattamento.