Aksiyon Dolu Nöbetlerin Vazgeçilmezi: Presipite (Hızlı) Doğum ve Yönetimi

Sanırım bir acilciyi doğum eylemi başlamış ve eylemin acil serviste sonlanacağı net öngörülen, yakınları da kendisi de çığlık çığlığa, üstelik resüsitasyon odasının en zamansız anını yakalamış bir gebe kadar strese sokacak nadir durum vardır; en azından benim klinik pratiğimde bu böyle… İnsanoğlu sonucunu öngöremediği şeylerden korkar çünkü, her ne kadar tüm canlılarda olduğu gibi bizim türümüz için de doğum eylemi kendiliğinden ve sorunsuz şekilde gerçekleşen bir süreç gibi gözükse de (doğumların sadece %1’i kritik resüsitatif müdahale gerektirir​1​), eğer bir gebe acil serviste doğuracak şekilde, nöbetin tam orta yerinde başvuruyorsa; komplikasyon olasılığı, maternal ve fetal morbidite ve mortalite insidansı maalesef ki artmakta… Anne ve bebek ölümlerini önleyebilmek için ise acil servis hekimleri olarak maternal ve neonatal resüsitasyon prosedürlerine hakim olmamız şart. Gebe hasta deneyimimiz ihtisas sırasında sadece bir aylık kadın doğum rotasyonu pratiği ile sınırlı iken, mecburi hizmet kapsamında atandığımız acil servislerin çoğunda gebe ve yenidoğanların hasta popülasyonunun azımsanmayacak bir yüzdesini kapsaması, bir anda gelen "ama biz gebe ve çocuk bakmıyorduk ki!" paniğine sebep olurken, hele bir de ilk nöbetinizin 2. saatinde doğum eylemi yeşil alanda kayıt sırası beklerken başlayan ve evdekilerle birlikte 8. çocuğuna gebe bir kadını olduğu yerde doğurtmanız gerektiğinde, "vakit evrende obstetri üzerine yazılmış ne kadar kaynak varsa hepsini tek solukta okuma vaktidir!" motivasyonuyla sakinlemek mümkün. İşinizi kolaylamak adına bu yazımda, acil serviste komplike olmayan normal bir doğum eylemini nasıl yöneteceğimizden ve işin maternal kısmından bahsetmeye çalışacağım. Neonatal kısmı için halihazırda AHA 2020 kılavuzunun neonatal resüsitasyon bölümünün geniş özeti olarak Su İzel Sesigür'ün düzenlediği yazısından faydalanabilirsiniz. Giriş WHO istatistikleri diyor ki​2​, 2000'li yılların başından 2017'ye maternal ve fetal mortalite oranları yaklaşık %38 oranında azalmakla birlikte, halen hedeflenen yüzdelere ulaşılabilmiş değil; üstelik ölümlerin çoğunluğunu (yaklaşık %75) doğum sırası komplikasyonlar, enfeksiyonlar, postpartum hemorajiler, pre-eklampsi, eklampsi ve abortuslar gibi önlenebilir sebepler oluşturmakta. Elbette tahmin ettiğiniz üzere en yüksek maternal mortalite oranları, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmekte… Günümüz Türkiye’sinde, büyüyen göçmen sorunuyla birlikte, hastane dışında ve acil servislerde gerçekleşen doğumların oranlarının giderek artmakta olduğu aşikar. Kendi istatistiklerimizden bahsedecek olursam, çalıştığım kurumda her nöbet mutlaka en az bir presipite (hızlı) doğum vakası acil servisimizde yönetiliyor. Presipite (hızlı) doğum nedir? Doğum eyleminin 3 saatten daha kısa sürede doğumun gerçekleşmesiyle sonlanması presipite (hızlı) doğum olarak tanımlanmaktadır.​3​ Presipite doğumlar, koryoamniyonit, hipertansiyon, yasadışı madde kullanımı gibi, gebelik komplikasyonlarıyla tetiklenebilir. Daha kötüsü, kritik travma ve maternal kardiyak arrest gibi resüssitatif durumlar, perimortem sezaryen ile gerçekleşen acil servis doğumları ile sonuçlanabilir.​4​ 2015 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre Amerika'da presipite doğumların oranı yaklaşık %3 olarak kaydedilmiştir.​4​ Kimler risk altındadır​4,5​? Takipsiz gebelerGöçmenlerİl/bölgeye seyahat ile gelenlerKayıt dışı/istenmeyen gebeliklerMultiparlar (doğum kanalı direncinde kümülatif düşüş nedeniyle risk oluşturur)Maternal yaşı ileri olanlar (perimenapozal dönemde farkında olunmayan gebelikler doğum eylemi ile tanı alabilir)Maternal yaşı küçük olanlar, preterm doğumlarAğrı duyusu eşiğinin yüksek olması Normal doğum eylemi (labor) ve evreleri Doğum eylemi (labor), yeterli sıklıkta ve yoğunlukta, tekrarlayan uterus kasılmalarının progresif servikal efasman (silinme) ve dilatasyona neden olduğu ve infantın, plasentanın ve tüm zarların doğumuyla sonlanan sürece denir. Servikal silinme (efasman) ve dilatasyon​6​ Efasman (servikal silinme), serviksin kalınlığının yaklaşık 3-4 cm'den kağıt gibi incecik kalana kadar kısalmasıdır ve kısalmanın yüzdesi ile ifade edilir. %0 ila %100 arasında değişir.​7​ Servikal dilatasyon ise, serviksin transvers enlemde birbirinden uzaklaşmasıdır ve cm olarak tabir edilir. 0 ila 10 cm arasında değişir.​7​ Serviksin doğum eylemi öncesi ve sırası durumunu tayin etmek amacıyla Bishop's ve Modifiye Bishop's skorlamaları kullanılır.​8​ Bishop's Score​8​ Eğer serviks tamamen silinmiş ve 10 cm genişlemişse, yüksek ihtimalle infantın doğumu çok çok yakındır​4​. Doğum eylemi, geleneksel olarak 3 evreden oluşur​7​; Birinci evre: Regüler uterin kasılmaların başlangıcından serviksin tam dilatasyonuna kadar geçen süre Kendi içinde latent faz ve aktif faz olarak ikiye ayrılır.Çok erken evrelerde dismenoreye benzer semptomlar, hafif kanlı bir mukus tıkacının atılması (halk arasında nişan gelmesi olarak bilinir), bel ağrısı, pelviste basınç hissi, üriner urgency gibi atipik semptomlar, henüz anlamlı uterin kontraksiyonlar başlamadan görülebilir.​9​Doğum eylemi ilerledikçe uterin kasılmalar daha düzenli, daha sık ve daha güçlü bir hal alır; her 3-4 dk'da bir, 30-60 sn süren kontraksiyonların varlığı, servikal dilatasyonun 3-4 cm olması (6 cm cut-off olarak bildirilmekte)​10​ latent fazdan aktif faza geçildiğini gösterir ve aktif faz, tam dilatasyon gerçekleşip (10 cm) crowning (taçlanma) görülene kadar devam eder.​7​ Birinci evrede başvuran acil servis hastalarından kısaca medikal ve obstetrik öykü alınıp maternal vital parametrelerin normal olduğu gözlendikten sonra, hızlıca kadın doğum konsültasyonu istenip hemşire ve personel eşliğinde doğum odasına yönlendirme yapılması uygun bir yaklaşım olacaktır. Kısa medikal ve obstetrik öykünün içeriği nasıl olmalıdır​11​? (içerik infantın doğmasına ne kadar vaktiniz kaldığına göre değişecektir) Gravida (toplam gebelik sayısı), parite (20. GH üzeri gerçekleşmiş toplam doğum sayısı) ve abortus (toplam düşük sayısı)Gaziantep bölgesinden bir örnek (temsili) --> g11p9a2; yani 11 kez gebe kalmış, 9 kez doğum yapmış ve 2 kez düşük geçmişi olan bir gebemiz var demektir.Muhtemel doğum tarihi​11​ Naegele kuralı​12​: SAT +1 yıl -3 ay +1 haftaSAT (son adet tarihi) 08.04.2021 olan bir gebe için muhtemel doğum tarihi: 15.01.2022 olacaktır.Fundus yüksekliği Genelde yanıltır, ancak 20. GH'nda umblikusta olan fundal yükseklik, 20. GH ve sonrası 36. GH'ya kadar her haftada yaklaşık 1 cm yükselir.Ultrasonografi ile fetal ölçümlerin yapılıp gestasyonel yaşın tayiniKontraksiyonların sıklığı, düzeni, şiddetiGebenin 'kasılmalarım başladı' olarak tarif ettiği kontraksiyonlarının gerçek/yalancı ayrımını yapabilmek için şu sorulara cevap aranmalıdır:Kasılmalar düzenli mi?Şiddeti ve sıklığı giderek artıyor mu?Lokalizasyonu?Servikal dilatasyon eşlik ediyor mu?Medikasyonlar ağrı ve kasılmaların şiddetinde ya da sıklığında azalma oluyor mu?Vaginal kanama, amnion sıvısının gelmesiFetal hareketlerin varlığı, en son ne zaman hissedildi?Bilinen hastalıklar, allerji, ilaç kullanımı öyküsü, sigara, alkol, uyuşturucu kullanımıGebelik öncesi ve sırası takip öyküsüÖnceki gebeliklerde yaşanan sorunlar Düzensiz, şiddeti ve sıklığı artmayan, sırt/bel ağrısının eşlik etmediği, servikal dilatasyonun olmadığı, medikasyonla rahatlayan kasılmalar, muhtemel yalancı kasılmalardır ve Braxton-Hicks kontraksiyonları olarak adlandırılır.​13​ Her kasılmada, vulvovajinal açıklık fetüsün başı tarafından yavaş yavaş oval ve sonunda neredeyse dairesel bir açıklık oluşturacak şekilde genişletilir. Bu en büyük kafa çapının vulvar halka tarafından çevrelenmesine crowning (taçlanma) denir​14​. İkinci evre: İnfantın doğduğu evredir. Acil servise genelde bu aşamada başvururlar.Tam servikal silinme, perinede distansiyon, anüste bulging, perineal derinin incelmesi, labiumlarda ayrışma ve son olarak fetüsün taçlanması ile müjdelenen ikinci evre, doğum ile son bulur. İşimiz doğum eyleminin ikinci evresine girmiş olan gebelerledir, çünkü ikinci evre sonlandırılmadan, gebe acil servis sınırları içinden transport edilemez. Bu süreçte hem maternal, hem neonatal süreçlerin yönetimi bizim sorumluluğumuzdadır. Üçüncü evre: Plasentanın doğduğu evredir. 10 dk'dan kısa sürmekle birlikte 30 dk'ya kadar uzayabilir. Dördüncü evre​15​: Bazı kaynaklarda doğumdan sonraki 6 hafta, yani lohusalık evresi, doğum eyleminin dördüncü evresi olarak bildirilmektedir, gebelikte görülen tüm fizyolojik değişikliklerin gebelik öncesi döneme dönmesiyle son bulur. Doğum eyleminin doğal süreci baş geliş üzerine olduğundan, eylemin kardinal hareketleri de başın kardinal hareketleri olarak ifade edilegelmektedir ve 7 manevradan oluşur: 1-angajman, 2-iniş, 3-fleksiyon, 4-iç rotasyon, 5-ekstansiyon (defleksiyon), 6-dış rotasyon ve 7-atılış (ekspulsiyon) olarak sıralanır​7​. Baş gelişler de kendi içinde oksiputun pozisyonuna göre alt gruplarda sınıflandırılmaktadır. En sık oksiput anterior (OA) gelişler ve OA oblik formları ile karşılaşıldığı bildirilmiştir, ancak %5 oranında oksiput posterior (OP) gelişler de görülebilmektedir​6​. OP: Occiput Posterior, LOP: Left Occiput Posterior, LOT: Left Occiput Transverse, LOA: Left Occiput Anterior, OA: Occiput Anterior, ROA: Right Occiput Anterior, ROT: Right Occiput Transverse, ROP: Right Occiput Posterior Anahtar noktalar; Doğum eyleminin ikinci evresinde acil servise giriş yapan gebelerde infant, sizin elinizde doğmaya mahkumdur :)Neyse ki çoğu doğum eylemi, müdahale gerektirmeksizin, sürecin sadece basitçe asiste edilmesiyle kendiliğinden gerçekleşir.Ve yine neyse ki çoğu doğum, baş (vertex, oksiput geliş de denir) geliştir (%95​11​, derin bir ohh dedirtti); infantın malpozisyonlarla dünyaya merhaba demeye çabaladığı diğer durumlar ve yönetimi başka bir başlığın konusu olacak kadar uzundur...Presipite doğumların sebep olduğu iki önemli maternal komp