Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Merhaba, bugün künt travmalarda nadiren de olsa meydana gelebilen, ancak meydana gelirse hastanın morbiditesi üzerine etkisi olan bir durumdan bahsedeceğiz : Künt serebrovasküler yaralanma (KSVY). Nedir? Karotis veya vertebral arterlere künt travma sonucu damar lümeninde gelişen hasar. Sıklık Künt travmada %1-3. Etyoloji Boynun hiperekstansiyon, fleksiyon veya rotasyonel hareketlerini takiben sabit ve hareketli segmentler arasındaki bağlantı noktalarında meydana gelen keskin kuvvetlerden kaynaklanır. En sıklıkla motorlu araç kazaları sonucu gelişir. Diğer nedenler => ası, spor yaralanmaları, düşme, direkt travma, karyopraksi Ne önemi var ?  %20 oranında serebrovasküler iskemiye neden olabilir. Mekanizma Travma sonrası oluşan diseksiyon flebi => nidus oluşumu => platelet agregasyonu => damar tıkanıklığı veya emboli Kimlerde risk en yüksek?  C1-3 kırığı, transvers forameni içeren kırık, subluksasyon varlığı Derecelendirme Vasküler yapılardaki yaralanmaya göre derecelendirilir. Derece arttıkça inme riski artar​1​ (Tablo1). Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeğiDereceTanımI%25 lümen daralması ile lümen düzensizliği veya diseksiyonII%25 lümen daralması, intramural trombüs veya yükselmiş intimal flep ile diseksiyon veya intramural hematomIIIPsödoanevrizmaIVOklüzyonVDamar dışına kanama ile tam kat kesiTablo 1. Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeği Kime görüntüleme yapılmalı? Boyun BT Anjiografi çekilmesini gerektiren klasik belirti ve semptomlar tablodaki gibidir​1​,​2​. (Tablo 2) Kime görüntüleme yapılmalı?Burun, ağız veya boyundan şüpheli arteriyel kanamaGenişleyen servikal hematom50 yaşından küçük hastada servikal üfürümFokal nörolojik defisitBT veya MRG'deki bulgularla tutarsız nörolojik defisitCT veya MRI'da tanımlanan inmeTablo 2. Klasik belirti ve semptomlar Ancak bu bulguların yokluğunda, %5-20 vaka atlanabilir. Bu sebeple, semptomu olmayanlar için de risk faktörleri eklenmiş​3​ (Tablo 3).  Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver KriterleriKünt Serebrovasküler Yaralanma Bulgu/SemptomlarıBoyun/burun/ağızdan potansiyel arteriyel kanama50 yaşından küçük hastada servikal üfürümGenişleyen servikal hematomFokal nörolojik defekt: GİA, hemiparezi, vertebrobaziler semptomlar, Horner sendromuBeyin BT ile uyumsuz nörolojik defisitBT veya MRG’de inmeKünt Serebrovasküler Yaralanma için Risk FaktörleriYüksek enerjili mekanizmaDeplase orta yüz fraktürü (LeFort II veya III)Mandibula fraktürüKompleks kafatası fraktürü/kafa tabanı kırığı/oksipital kondil fraktürüGKS<6 ciddi TBHHerhangi bir seviyede servikal omurga kırığı, subluksasyon veya ligament yaralanmasıAsı sonucu anoksik beyin hasarıBelirgin şişlik, ağrı veya bilinç değişikliği ile birlikte çamaşır ipi tipi yaralanma veya emniyet kemeri işaretiTorasik yaralanmalı TBHSaçlı deri yüzülmesiTorasik vasküler yaralanmaKünt kardiyak rüptürÜst kot kırıklarıTablo 3. Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver Kriterleri Görüntülemede yaralanma tespit edildi, hangi yaralanmalar tedavi edilecek? Yaralanma derecesinden bağımsız olarak, tüm KSVY’ler tedavi edilmeli​4​. Tedavi edilmemiş KSVY’de inme riski %25​5​ Antitrombotik ile tedavi edilenlerde %8 Antikoagülan ile tedavi edilenlerde %7 Endovasküler tedavi ile %5 Eş zamanlı travmatik beyin hasarı varlığında da etkili => kar-zarar analizi yapılmalı Bu yaralanmalar nasıl tedavi edilecek? Antitrombotik tedavi - kliniğe göre antiplatelet (AP) veya anfraksiyone heparin (UFH) (Tablo 4) TedaviAvantajlarıDezavantajlarıDozUFHProtamin ile geri çevrilebilir Kısa yarı ömür En az AP kadar etkiliKanama riski daha yüksek Heparine bağlı trombositopeni riski15 ü/kg/sa (bolus yok) aPTT 40-50 s olana kadar titre edilirAntiplateletUFH kadar etkili Heparine nazaran kanama riski daha düşükGeri çevrilemez Bazı hastalarda alerji, kontrendikasyon, intolerans olabilir. ASA 325 mg/gün veya Klopidogrel 75 mg/günEndovaskülerAkut inme hastalarında trombektomi düşünülebilir Grade V yaralanması olan nadir hastada embolizasyon hayat kurtarıcı olabilir.Rutin kullanımı yok Literatür kısıtlı Stentlere de antikoagülasyon gerekirCerrahiGrade II yaralanması olan nadir hastada önerilir Cerrahi olarak erişilebilir V lezyonlarıLezyonlar neredeyse hiçbir zaman cerrahi olarak erişilebilir değilTablo 4. Künt serebrovasküler yaralanma için tedavi seçenekleri özeti Bu yaralanmalar ne zaman tedavi edilecek? Künt serebrovasküler yaralanmalara bağlı inme ilk 72 saatte geliştiğinden, Mümkün olan en kısa süre içerisinde tedavi başlamalıyız. Bu yaralanmalar ne kadar süreyle tedavi edilecek? Tüm hastalara tedavinin 7-10. gününde kontrol BT Anjiografi Damar iyileşmesi varsa antitrombotik tedavi kesilir. İyileşme tamamlanmadıysa 3-6 ay tedavi devamı gerekir. Eşlik eden diğer yaralanmaların varlığında nasıl bir strateji izlenecek? Multitravmada künt serebrovasküler yaralanmaya başka patolojiler de eşlik edebilir. Bu durumda yönetim stratejisi tablodaki gibidir (Tablo 5). Hemodinamik stabilite, TBH varlığı ve acil cerrahi gerekliliğine dayalı olarak KSVY hastalarının yönetimiHasta tipiYönetim stratejisiHemodinamik olarak anstabil hastaTüm hastalar Hemodinami stabilize olana ve kanama kontrol altına alınana kadar antitrombotik tedavi verilmez. Daha sonra aşağıdaki adımları izleyin.Travmatik beyin hasarı olan hemodinamik olarak stabil hastaAcil cerrahi ihtiyacı olan hastaAnestezi ve cerrahiyle kanama risklerinin yönetilebilir olduğunu teyit edin ve UFH başlayın Post-op beyin BT çekin BT bulguları stabil ise hastayı ASA'ya geçirinAcil cerrahi ihtiyacı olmayan hasta6-12 saat içinde kontrol beyin BT çekin BT bulguları stabilse aspirin başlayınTravmatik beyin hasarı olmayan hemodinamik olarak stabil hastaAcil cerrahi ihtiyacı olan hastaAnestezi ve cerrahiyle kanama risklerinin yönetilebilir olduğunu teyit edin ve UFH başlayın Post-op beyin BT çekin BT bulguları stabil ise hastayı ASA'ya geçirinAcil cerrahi ihtiyacı olmayan hastaAsprin başlayınTablo 5. Hemodinamik stabilite, TBH varlığı ve acil cerrahi gerekliliğine dayalı olarak KSVY hastalarının yönetimi Özetle; İnme semptomları veya fokal nörolojik defisitlerle başvuran künt boyun travmalı hastalarda KSVY değerlendirmek için BT anjiyografi görülmeli. KSVY için yüksek riskli hastalar, Genişletilmiş Denver Kriterleri gibi kanıta dayalı tarama kılavuzları kullanılarak belirlenebilir. KSVY, öncelikle antiplatelet ajanlar veya UFH ile tedavi edilir. KSVY tedavisi, nöroloji/inme uzmanlarına danışılarak yapılmalı ve yaralanmalar belirlenir belirlenmez başlamalıdır. Kaynaklar 1.Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, Brega KE, Franciose RJ, Burch JM. Blunt Carotid Arterial Injuries: Implications of a New Grading Scale. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. Published online November 1999:845. doi:10.1097/00005373-199911000-00004 2.Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, et al. Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines: The Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma: Injury, Infection & Critical Care. Published online February 2010:471-477. doi:10.1097/ta.0b013e3181cb43da 3.Geddes AE, Burlew CC, Wagenaar AE, et al. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. The American Journal of Surgery. Published online December 2016:1167-1174. doi:10.1016/j.amjsurg.2016.09.016 4.Kim DY, Biffl W, Bokhari F, et al. Evaluation and management of blunt cerebrovascular injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. Published online June 2020:875-887. doi:10.1097/ta.0000000000002668 5.Murphy PB, Severance S, Holler E, Menard L, Savage S, Zarzaur BL. Treatment of asymptomatic blunt cerebrovascular injury (BCVI): a systematic review. Trauma Surg Acute Care Open. Published online April 2021:e000668. doi:10.1136/tsaco-2020-000668

Asetaminofen ismiyle de bilinen parasetamol, tüm dünyada yaygın kullanılan ve kolay erişilebilen bir analjezik ve antipiretiktir. Terapötik dozlarda güvenli kabul edilse de akut ya da kronik aşırı alımda toksik etkileri olabilir. Karaciğer yetmezliğinin en sık nedenlerinden biri olan parasetamol zehirlenmesi ve yönetimi üzerine hatırlatmalar yapmak istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar! Farmakokinetik ve Toksisite Mekanizması Parasetamol oral alımdan sonra duedonumdan tamamen emilir ve terapötik alımlarda serum konsantrasyonu yarım saat ila iki saat arasında pik yapar. Aşırı alımlarda serum konsantrasyonu dört saatte pik yapar, toksisitesinde 4. saat düzeyi bu nedenle değerlidir. Eğer gastrik boşalmayı uzatan ilaçlarla (opiatlar, antikolinerjik ajanlar vb.) birlikte alınmışsa ya da uzun salımlı preparatların alımı söz konusuysa pik süresi dört saatin üzerine uzayabilir. Özellikle parasetamol içeren kombine preparat alımı söz konusuysa bu nokta göz önünde bulundurulmalıdır. Parasetamolün toksik dozu genellikle erişkinlerde tek seferde ya da 24 saatte 10 gr ve üzeri, çocuklarda 150 mg/kg ve üzeri olarak kabul edilir.​4​ Ardışık 2 gün veya daha fazla 6 gr ve üzeri alım (çocuklarda 100 mg/kg üzeri alım) da akut toksisiteye neden olur. Altta yatan karaciğer hastalığı olan veya düzenli olarak alkol tüketen hastalarda uzun süre parasetamol kullanımı sonucu terapötik bir doz alımında da ortaya çıkabilir. Terapötik dozlarda parasetamol metabolizmasının %20-40’ı karaciğerde sülfasyon yoluyla, %40-67’si karaciğerde glukuronidasyon yoluyla olurken %5’ten azı böbrekten direkt elimine edilir. Düşük bir oranda sitokrom P450 sistemi ile N-asetil-p-benzokinonimin (NAPQI) reaktif metabolitine dönüşür. Normalde NAPQI, endojen bir antioksidan olan glutatyon tarafından detoksifiye edilir, ancak parasetamol doz aşımında, glutatyon depoları tükenir ve NAPQI hücresel proteinlere (özellikle mitokondriyal proteinlere) bağlanır. Artan mitokondriyal strese bağlı olarak intrasellüler sinyal artışı ve oksidatif hasar oluşur, ardından karaciğer hasarı ve nekroz gelişir.​5​ Toksisiteyi Etkileyen Faktörler Aşırı alım Alım ile N - asetilsistein (NAC) tedavisi arasındaki gecikme Aşırı sitokrom P450 aktivitesi Glukuronidasyon veya sülfasyon kapasitesinin azalması Glutatyon depolarının tükenmesi Toksisiteyi arttıran durumlardan biri kronik alkol alımıdır. Kronik alkol alımı, CYP2E1 sentezini ve aktivitesini iki kat arttırarak glutatyon depolarını tüketir. CYP2E1 enzimini indükleyen ilaçların veya bitkisel ürünlerin kullanımı da benzer sonuçlara neden olur, bazı antikonvülzanlar (karbamazepin, fenobarbital ve fenitoin) izoniazid ve rifampin bu gruptadır. Trimetoprim-sülfametoksazol, opioidler ve zidovudin gibi ilaçlar ise glukuronidasyon yolları için parasetamolle rekabet ederek hepatotoksisiteyi arttırır. Klinik Özellikler Parasetamol zehirlenmesinin klinik bulguları tipik olarak dört aşamada ortaya çıkar. İlk evre bulantı, kusma, karın ağrısı ve halsizlik gibi spesifik olmayan semptomlarla karakterizedir ve ilk 24 saatte görülür. Ciddi toksisitesi olmayan hastalarda bu evrede karaciğer fonksiyon testleri normal izlenebilir. İkinci evre alımdan 24-72 saat sonra ortaya çıkar ve hepatotoksisite ile karakterizedir. Hepatik aminotransferazlarda yükselme başlar ve hastalarda hepatomegali ile birlikte sağ üst kadran ağrısı gelişir. Üçüncü evre, alımdan 3-4 gün sonra ortaya çıkar ve bu evrede karaciğer fonksiyon testi anormallikleri en üst noktadadır. Sarılık, konfüzyon (hepatik ensefalopati), hiperamonyemi ve koagülopatiye bağlı kanama diyatezi ile birlikte karaciğer yetmezliğine bağlı sistemik semptomlar görülmeye başlar. Şiddetli hepatotoksisiteyi gösteren laboratuvar bulguları 10.000 IU/L üzeri plazma ALT ve AST seviyeleri, PT/INR'nin uzaması, hipoglisemi, laktik asidoz ve 4.0 mg/dL üzerinde total bilirubin düzeyidir. Toksisite şiddeti arttıkça akut böbrek yetmezliği tablosu da ortaya çıkar. Toksisiteye bağlı ölüm sıklıkla bu evrede görülür. Dördüncü evrede iyileşme fazı başlar. Hayatta kalan olgularda histolojik iyileşme üç aya dek uzayabilir. İyileşme gerçekleştiğinde kronik hepatik disfonksiyon görülmez. Tanı Parasetamol intoksikasyonu tanısı, klinik özellikler, parasetamol alımı öyküsü ve serum parasetamol düzeyinin kombinasyonuna dayanır. Doz aşımından şüphelenilen her hastada konsantrasyon ölçülmelidir. Alım zamanı net olan hastalarda alımdan 1 ila 4 saat sonra yapılan ilk ölçüm, sadece düzey sıfırsa parasetamol alımını dışlayacaktır ve N-asetilsistein (NAC) tedavisi ihtiyacını öngörmede yetersiz kalır. Tahmini en yüksek emilim düzeyini elde etmek için 4. saat düzeyi görülmelidir. Alım zamanı net olmayan hastalarda da başvuru anında ölçüm yapılması önerilir. Toksik alım öngörülen hastalarda ek olarak AST, ALT, üre, kreatinin, total bilirubin düzeyi, PT/INR ve laktat düzeyleri görülmelidir. Eğer başka ilaçların alım öyküsü ya da şüphesi varsa onlar için de kan ve idrar ölçümleri yapılmalıdır. Bilindiği üzere olası karaciğer hasarını tahmin etmek ve klinisyenin NAC tedavisine devam edip etmeyeceğine karar vermek için Rumack–Matthew nomogramı kullanılır. Bu grafik, alımdan sonraki 4-24 saat aralığı hakkında bilgi veren logaritmik bir grafiktir. Tedavi çizgisinin üzerindeki serum konsantrasyonları, NAC tedavisi gereksinimini gösterir. Tedavi çizgisi 4. saatte 150 mcg/mL ile başlar. Dikkat edilmesi gereken nokta; nomogram tek dozluk akut bir alımdan sonra kullanılabilir. Kronik alımlarda, tekrarlayan alımlarda ve 24 saati geçen alımlarda faydası yoktur. Yönetim ve Tedavi Parasetamol intoksikasyonu tedavisi 3 basamaktan oluşur: Dekontaminasyon, antidot tedavisi ve destekleyici bakım. Alımdan hemen sonra (ilk 1 saat) başvuran hastaların gastrointestinal dekontaminasyondan faydalanması muhtemeldir ve kontraendikasyon yoksa gastrik lavaj uygulanabilir. Alımdan sonraki dört saat içinde başvuran hastalarda, kontrendikasyon olmadıkça, ağızdan 1 g/kg (max. 50 g) aktif kömür verilmelidir. Tedavinin ana basamağını NAC ile yapılan antidot tedavisi oluşturur. NAC hepatoprotektif etkiye sahiptir. Sülfasyonu arttırır, bir glutatyon öncüsüdür ve olası hepatosit hasarını sınırlamaya yardımcı olur. Doz aşımını takiben sekiz saat içinde NAC verilirse ciddi hepatotoksisite nadiren gözlenir. NAC Dozu NAC antidot tedavisi alımdan sonraki 8 saat içinde ve alımdan sonra mümkün olan en kısa sürede başlamalıdır. Oral ve IV NAC tedavi protokolleri bulunmaktadır. Kusma ya da oral alımın kontraendike olabileceği durumlar (GİS obstrüksiyonu, bilinç değişikliği, oral alımın reddi vb.) söz konusuysa IV yöntem tercih edilmelidir. Etki süresinin kısa olması, dozun net verilebilmesi ve hasta uyumu açısından IV yöntemin üstünlükleri olmakla birlikte anafilaktoid reaksiyon açısından dikkatli olunmalıdır. 20 saatlik IV protokol: 150 mg/kg IV yükleme dozu 15 ila 60 dakikada 50 mg/kg'lık IV doz dört saatte (yani dört saat boyunca 12.5 mg/kg/sa IV infüzyon) 16 saat boyunca 100 mg/kg'lık IV doz (yani 16 saat boyunca 6.25 mg/kg/sa IV infüzyon) Basitleştirilmiş 20 saatlik IV protokol: 200 mg/kg başlangıç dozu, dört saatte (yani dört saat boyunca 50 mg/kg/sa IV infüzyon) 16 saat boyunca 100 mg/kg'lık IV doz (yani 16 saat boyunca 6.25 mg/kg/sa IV infüzyon) 72 saatlik oral protokol: 140 mg/kg PO yükleme dozu, ardından 17 doz olacak şekilde dört saatte bir 70 mg/kg PO Hasta aktif kömür ile tedavi edilmişse dozun ayarlanmasına gerek yoktur. İlacın alımından sonraki sekiz saat içinde tedavi edilen hastalarda hepatotoksisite insidansı %10'dan azdır, ancak tedavi 16 saatin ötesine ertelenirse yaklaşık %40'a çıkar. Hasta ilk 4 saat içinde acil servise başvurduysa, tedaviye GİS dekontaminasyonu ile başlanıp ilaç düzeyi beklenebilir ancak ilaç düzeyi sonucunu elde etmek uzayacaksa beklemeden NAC tedavisine başlamak önerilir. Parasetamol toksisitesi olan hastalar yakın izlem ve destekleyici bakım gerektirir. Vital bulgular, elektrolitler, KCFT, BFT, PT/INR ve laktat düzeyleri yakın izlenmelidir. Şiddetli toksidromlarda hastalar entübasyon, mekanik ventilasyon ve renal replasman tedavisi gerektirebilir ve bu olgular yoğun bakım koşullarında takip edilmelidir. Parasetamol alımı nedeniyle akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda karaciğer nakli söz konusu olabilir. Rumack-Matthew Nomogramı kaynak: wikipedia.org Kaynaklar: 1.Burns M, Friedman S, Larson A. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Pathophysiology, presentation, and evaluation. UpToDate. Published March 2023. Accessed April 2023. https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adults-pathophysiology-presentation-and-evaluation?search=paracetamol%20intoxication&source=search_result&selectedTitle=2~144&usage_type=default&display_rank=2 2.Heard K, Dart R. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Published March 2022. Accessed April 2023. https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adults-treatment?search=paracetamol%20intoxication&source=search_result&selectedTitle=1~94&usage_type=default&display_rank=1 3.Abdrabbo M. TOXCard: Acetaminophen Toxicity and Management. emDOCs.net. Published March 2018. Accessed April 2023. https://www.emdocs.net/toxcard-acetaminophen-toxicity-and-management/ 4.Lewis R, Paloucek F. Assessment and treatment of acetaminophen overdose. Clin Pharm. 1991;10(10):765-774. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1683827 5.McGill MR, Jaeschke H. Metabolism and Disposition of Acetaminophen: Recent Advances in Relation to Hepatotoxicity and Diagnosis. Pharm Res. Published online March 6, 2013:2174-2187. doi:10.1007/s11095-013-1007-6

Olgu 32 yaşında erkek hasta acil servise 2 dakika süren ve kendiliğinden geçen batıcı vasıflı göğüs ağrısı ile başvurdu. Bilinen hastalık ve ilaç kullanımı olmayan hastanın soygeçmişinde de özellik bulunmuyordu. Geliş vitalleri stabil olan hastanın çekilen elektrokardiyografisi (EKG) şekildeki gibidir. EKG: Sol dal bloğu Bilinen hastalık geçmişi olmayan ve EKG’sinde Sol dal bloğu saptanan hastanın yatakbaşı Ekokardiyografisinde (EKO) patoloji saptanmadı. Troponin takibine alınan hasta kardiyolojiye konsülte edildi. Tüm rutinleri normal olan, troponin ve EKG takibinde anlamlı değişiklik olmayan hasta Kardiyoloji tarafından tekrar değerlendirildi. Lenegre hastalığı düşünüldü. Hasta ileri tetkik amaçlı kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Bilinen kardiyak öyküsü olmayan genç erişkinlerde sol dal bloğunun patogenezi ve prognostik önemi hakkında çok az şey bilinmektedir. Gençlerde idiyopatik sol dal bloğu sebebinin  koroner arter hastalığı​1​, primer dilate kardiyomiyopati​2​, miyokardit veya Lenegre Hastalığı olabileceği daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir​3,4​. Bu nedenle bilinen kardiyak hastalığı olmayan hastalarda sol dal bloğu saptandığında Lenegre hastalığı akla gelmelidir. Lenegre hastalığı Tanım Lenegre hastalığı, kalbin ileti sistemi üzerinde etkili olan genetik veya edinsel bir hastalıktır. Genellikle atrioventriküler (AV) nod ve His demeti gibi kalp iletim sistemi bölgelerinde fibrozis ve skarlaşma ile karakterizedir. Bu hastalık, AV iletiminde gecikme veya blok ile sonuçlanabilir ve EKG'de atrioventriküler iletimde bozulmuş sinyallerin görüldüğü sol dal bloğu paterni sıklıkla görülmektedir​5​. Lenegre Hastalığı, genellikle doğuştan değil, ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalık, yaşlılıkla birlikte artan kalp hastalığı riskiyle birleştiğinde daha yaygın hale gelir. Lenegre Hastalığı, erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Hastalık, herhangi bir semptom göstermeyen birçok kişilerde tesadüfen tespit edilebilir. Semptomlar Lenegre hastalığının genellikle asemptomatik seyrettiği bilinmektedir. Ancak çarpıntı, baş dönmesi ve bayılma hissi, yorgunluk, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi semptomlar gözlemlenebilir. Bu semptomlar genellikle fiziksel aktivite ile artar ve dinlenme ile azalır. Tanı Tanı, hastanın semptomları, aile öyküsü, fizik muayene bulguları ile EKG ve EKO gibi test sonuçlarına dayanmaktadır​1​. Lenegre Hastalığında kardiyak bir  anormallik olmadığı için EKO sonuçları genellikle normaldir . Ayrıca gerekli durumlarda Holter monitörizasyonu, egzersiz testi, elektrofizyolojik inceleme gibi diğer testler uygulanabilir. Bu testler, kalp ritim bozukluğunun nedenini ve ciddiyetini belirlemeye yardımcı olur. Elektrofizyolojik testler arasında elektrofizyolojik inceleme, endokardiyal elektrofizyolojik test ve taşınabilir kalp monitörleri yer alır. Bu testler, Lenegre Hastalığı'nın tanısını kesinleştirmek veya diğer ritim bozukluklarından ayırt etmek için kullanılmaktadır​6​.   Tanıda kullanılabilinecek altın standart bir tanı testi yoktur. Tüm bu testler bir arada kullanılarak hastanın durumunu değerlendirerek ve olası diğer nedenler dışlanarak, Lenegre Hastalığı tanısı kesinleştirilebilir. EKG özellikleri Lenegre Hastalığı, kalbin iletim sistemindeki bir bozukluk nedeniyle ortaya çıkan bir aritmi türüdür. Bu bozukluk, His demeti veya dallarının bir kısmında iletim bloğuna neden olur. EKG değişiklikleri, Lenegre hastalığının tanısını destekleyebilir. Lenegre hastalığında sık görülen EKG değişiklikleri şunlardır​7​: İletim blokları: Sol dal bloğu veya sol anteriyor fasikül blok, inkomplet sağ dal bloğu ve  inkomplet sol dal bloğu  gibi iletim bozuklukları EKG'de görülebilir. AV blok: Lenegre hastalığı, AV iletim sistemi üzerinde de etkili olabildiği için AV bloklar da görülebilir. EKG'de AV blok, P dalgalarının QRS kompleksleri ile ilişkisinde bozulma, PR aralığının uzaması veya P dalgalarının QRS komplekslerinden tamamen ayrılması şeklinde görülebilir. QRS genişlemesi: QRS kompleksi genişleyebilir. QRS kompleksi, ventriküler depolarizasyonu temsil eder ve Lenegre hastalığındaki iletim bozuklukları nedeniyle genişleyebilir. Tedavi Lenegre hastalığının tedavisi, genellikle semptomlar, hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve diğer tıbbi faktörler dikkate alınarak bireysel olarak planlanır. Altta yatan neden genellikle bilinmediğinden tedavi semptomlara yöneliktir. Badikardisi mevcut olan hastalarda kardiyak atımı hızlandırmak için atropin veya isoprenalin kullanılabilir. Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve diğer antiaritmik ilaçlar aritmileri düzeltip semptom şiddetini azaltabilir. İlaç tedavisi, semptomları hafifletmeye yardımcı olabilir, ancak bazı durumlarda yeterli olmayabilir. Bu durumlarda Kalp pili implantasyonu uygulanabilir.  Ayrıca düzenli takip ve semptomlara yönelik tedaviler de hasta özelinde seçilebilir​6​. Son söz Sonuç olarak, Lenegre hastalığı nadir görülen sol dal bloğu ve AV blok sebeplerinden bir tanesidir. Tanı koyulması ile birlikte düzenli takip ve tedavi hastaların yaşam kalitesini artırmak için büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle acil serviste karşılaştığımız idiyopatik sol dal bloğu olan hastalarda Lengere hastalığının öntanılarımız arasında olması gerektiğini hatırlatıp sağlıklı günler diliyorum. Kaynaklar 1.Freedman R, Alderman E, Sheffield L, Saporito M, Fisher L. Bundle branch block in patients with chronic coronary artery disease: angiographic correlates and prognostic significance. J Am Coll Cardiol. 1987;10(1):73-80. doi:10.1016/s0735-1097(87)80162-6 2.Auffret V, Martins R, Daubert C, et al. Idiopathic/Iatrogenic Left Bundle Branch Block-Induced Reversible Left Ventricle Dysfunction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3177-3188. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.069 3.Priori S, Wilde A, Horie M, et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2013;10(12):e85-108. doi:10.1016/j.hrthm.2013.07.021 4.Delise P, Rivetti L, Poletti G, et al. Clinical and Prognostic Significance of Idiopathic Left Bundle-Branch Block in Young Adults. Cardiol Res Pract. 2021;2021:6677806. doi:10.1155/2021/6677806 5.Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrisons İç Hastalıkları Kitabı. 21st ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020. 6.Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Elsevier; 2020. 7.Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.

Giriş Lateral epikondilit veya diğer adıyla tenisçi dirseği üzerine yazdığım bu yazıya, konuya ısınmak amacıyla kısaca dirseğin anatomik yapısını sizlere anlatarak başlamak istiyorum. Dirsek komplike bir eklemdir ve etrafındaki ligamanlar dirsek stabilizasyonunu sağlarlar. Bu ligamanlar tarafından sağlanan stabilite aynı zamanda dirseği aşırı kullanım yaralanmalara neden olmaktadır. Konu hakkında daha ayrıntılı bilgiye sitemizde yer alan daha önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz. Lateral epikondilit dirseğin lateralinde ve tendonların 1-2 cm ilerisinde ağrı oluşturan bir patolojidir. Toplumda medial epikondilite göre 5-8 kat daha fazla görülmektedir. İnsidans ve prevelans yaklaşık olarak %1-2’dir. Yapılan çalışmalar sonucunda lateral epikondilit daha çok 30-50 yaş aralığında görüldüğü saptanmıştır​1​. Çoklu tekrarlayan hareketler ve dirseğin zorlu ters pozisyonlarıyla beraber güç gerektiren mesleklerde lateral epikondilit gelişme riski yüksektir. Tenisçi dirseği olarak ta  literatürde yer alma nedeni ortak ekstansör tendonun aşırı yüklenmesine neden olan tek elli backhand vuruşundan dolayıdır​2​. Ancak  modern tenis oyuncularında teknolojik gelişmeler neticesinde daha hafif raket kullanımı ve iki elli backhand vuruşunun yaygınlaşmasıyla bu sporda günümüzde daha nadir görülmektedir​3​. Lateral epikondilit her iki cinsiyette eşit olarak gözlemlenmektedir​4​. Anatomi Lateral epikondilden başlayan yapılar ortak ekstansör tendonlar ve lateral kollateral ligament kompleksidir. Bu yapılar lateral epikondilit tanısında patofizyolojiden sorumlu yapılar olması nedeniyle oldukça önemlidir. Ekstansör kas grupları; ekstasör karpi radialis brevis, ekstansör karpi radialis longus, ekstansör digitorum kommunis ve  ekstansör karpi ulnaristen oluşmaktadır. Bu ekstansör kas grupları el bileğini ivmelenme ve sonlandırma fazlarında stabilize eder​5​. Ekstansör tendon origosu ve özellikle ekstansör karpi radialis brevis asıl patolojinin olduğu yerdir​6​.  Lateral epikondil ve komşu tendon yapıları Etyoloji ve Patofizyoloji Sıklıkla tenisle birlikte anılan ve tenisçi dirseği olarak ta adlandırılan lateral epikondilit, ön kol ekstansör kaslarının fazla kullanıldığı bazı durumlarda da gelişebilir. Bunlar; piyano çalma, klavyede yazı yazma ve benzeri durumlar olarak ön plana çıkmaktadır. Lateral epikondilit inflamatuar bir süreçten ziyade tendonun kronik semptomatik dejeneratif bir durumu olan tendinozis nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu dejeneratif durum 3 ay süren akut bir süreç ya da tedaviye dirençli kronik bir süreç olarak ortaya çıkmaktadır​7​.  Tenisçi dirseği etyolojisinde en sık suçlanan faktör tekrarlayan ön kol ve el bileği aktivitesidir. Bu aktiviteler özellikle zorlu el bilek ekstansiyonuna karşı yapılan hareketlerdir. Ekstansör karpi radialis brevis diğer tendonlara göre daha derin yerleşim gösterir ve dirsek hareketi sırasında kapitellumun lateral kenarı ile direkt kontakt halindedir​8​.  Bu nedenle bu yapılarda daha sık dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Yapılan çalışmalar ışığında dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda ve varus stres hareketinde bu kontak daha sık görülmüştür​4​. Lateral epikondilitte patolojik lezyon tendinosisdir ve başlangıç travma tendon içinde mikro yırtıklara neden olmaktadır. Tekrarlayan vasküler granülasyon formasyonu tendon içinde oluşmakta olup angiofibroblastik displazi meydana gelmektedir. Özellikle sporcularda el bilek ekstansörlerine olan ekzantrik yüklenmelerin proksimal ekstansör tendon origosunda aşırı strese neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle sporcularda uygun olmayan teknik ve ekipman lateral epikondilit mekanizmasında önemli bir  risk faktörüdür. Patolojinin tenisçi dirseği olarak adlandırılmasının da ana nedeni burada saklıdır. Özellikle uygun ölçüde olmayan raketler ve raket telleri ekstansör kas origosuna aşırı yüklenme oluşturmaktadır​9​. Bununla beraber diğer risk faktörleri ise şunlardır: Yanlış teknik Ayakları yanlış konumlandırmak Topa geç ya da bükülmüş dirsek ile vurmak Oyun süresinin uzaması Oyun sıklığı Klinik Değerlendirme Lateral epikondilit tanısı özellikle ekstansör karpi radialis brevis tendonu origosundaki hassasiyetle konulmaktadır. Bu hassasiyet lateral epikondilin 5 mm distalinde ve anteriorunda daha net hissedilmektedir. Tenisçi dirseği ya da lateral epikondilit patolojisinde görülen ağrı özellikle el bileği dorsifleksiyonda ve ön kol supinasyondayken dirence karşı gelindiğinde daha da artmaktadır. Yine bu pozisyonda güçlü kavrama hareketi sırasında ağrı fazladır​10​. Lateral epikondilit ve ağrı bölgesi Fizik Muayene Lateral epikondilit tanısı genellikle ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile konulmaktadır. İnspeksiyonda lateral epikondil çevresinde orta derecede  ödem görülebilir. En önemli bulgu, lateral epikondil etrafında el bileği ekstansiyonu ile artan ağrıdır. Ağrının yoğunluğu sabit bir ağrıdan aralıklı ağrıya ve orta şiddetteki bir ağrıdan ciddi ağrıya kadar hatta gece uykuda rahatsızlık oluşturan ağrıya kadar görülebilir. Çoğu hastada dirseğin eklem hareket açıklığı normal olmasına rağmen, bazı hastalarda lateral dirsek ağrısı nedeniyle aktif ekstansiyon kısıtlılıkları görülebilir. Ekstansör kasların yapışma bölgesinde hafif yumuşak doku şişmesi olabilir ve bazı hastalarda ankoneus üçgeninde dolgunluk bulunabilir. Tanıda Kullanılan Testler Lateral epikondilit tanısında spesifikleşmiş bazı testler kullanılmaktadır. Literatürde en sık yer alan ve acil servislerde kullanımı oldukça pratik olanları sizler için derledim. 1) Cozen Testi Hasta oturur vaziyette, dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda, el yumruk yapılmış ve el bileği radial deviasyonda, muayene edenin bir eli lateral epikondilde diğer eli ise el sırtında olacak şekilde hastadan dorsal fleksiyon yapması istenir. Bu pozisyonda lateral epikondil üzerinde ağrı oluşması lateral epikondilit tanısını düşündürür​11​. Cozen Testi 2) Polk Lateral Epikondilit Testi Hasta oturur pozisyonda dirsek 100 ° fleksiyonda, ön kol pronasyonda, muayene eden kişi hastanın yanında ve elinde 2-2,5 kg’lık bir obje ile hastadan bu objeyi tutup kaldırması istenir. Lateral epikondil bölgesinde ağrı oluşması lateral epikondilit tanısını düşündürür. Polk Lateral Epikondilit Testi 3) Maudsley Testi Hasta oturur pozisyonda, dirsek ekstansiyonda ön kol ve el ayası masa üstünde, muayene eden kişi hastanın ön kolunu muayene masasına sabitler. Parmağını hastanın 3.parmağı üzerine koyup karşı direnç oluşturmasını ister. Ağrı olması durumunda lateral epikondilit tanısı düşünülür. Maudsley Testi 4) Mill Testi Hasta oturur pozisyonda, dirsek ekstansiyonda ve ön kol pronasyonda, muayene eden kişi dirseği stabilize eder. Daha sonra lateral epikondili palpe ederek ve el bileğini kavrayarak hafifçe pasif olarak palmar fleksiyon yaptırır. Lateral epikondil üzerinde ağrı oluşması lateral epikondilit tanısını düşündürür. Mill Testi Radyolojik Görüntüleme Tenisçi dirseği tanısı, biraz önce de bahsettiğimiz üzere daha çok anamnez ve fizik muayeneyle konulmaktadır. Ancak radyografi ve diğer görüntüleme tetkileri özellikle ayırıcı tanı ekartasyonu için oldukça önemlidir. Lateral epikondilit düşünülen hastalarda direkt grafiler genellikle normaldir. Ancak tendonların yaralanmasına sekonder yumuşak doku kalsifikasyonu ve epikondiler ekzositoz görülebilir. Ultrasonografi (USG) ile tendon yırtığı, tendondaki incelme, kalsifikasyon, neovaskülarizasyon, lateral kollateral ligament yaralanması ve lateral epikondilde düzensizlik saptanabilir​12​. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) lateral epikondilit tanısında nadiren gereklidir. Ekstansör origoda artmış sinyal intensitesi ve tendon yırtıkları saptanabilir. Ancak bu bulgular hastanın semptomlarıyla orantılı değildir. Bu nedenle MRG, lateral epikondilit tanısının konulma aşamasında daha çok intraartiküler patolojiden şüphelenildiğinde gereklidir​1​. Ayırıcı Tanı Lateral epikondilit tanısının ayırıcı tanısında yer alan patolojiler şu şekildedir: Servikal spondiloz Radial tünel sendromu Dirsek sinoviti Posterior interosseöz sinir sendromu Eklem faresi Kondral lezyonlar Tümörler Avasküler nekroz Enfeksiyöz-dejeneratif-inflamatuar artrit Osteokondroitis Disekans Servikal Spondiloz Genellikle dirseğe doğru yayılan radiküler bir ağrı ve boyun ağrısı mevcuttur. Servikal kompresyon ile semptomlarda artma görülmektedir. Lateral epikondilit ile ayırıcı tanı aşamasında gerek anamnez ve fizik muayene bulguları gerekse de MRG görüntüleme oldukça önemlidir. Radial Tünel Sendromu Genellikle sinsi başlangıçlı lateral dirsek ağrısı mevcuttur. Ağrı genellikle lateral epikondilin 2-4 cm distalinde saptanır. Bu özellikleri nedeniyle lateral epikondilit tanısındaki ağrıya oldukça benzemektedir. Her iki patolojinin ayırımında Elektromyografi (EMG)’den faydalanılmaktadır. Tümöral Lezyonlar Gece ağrısı en sık görülen semptomdur. Fizik muayenede palpasyonla kitle saptanabilir. Tanıda MRG ve direkt grafi kullanılmaktadır. Avasküler Nekroz Tanıda hikaye oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Genellikle orak hücre anemisi, aşırı alkol tüketimi, HIV ve kortikosteroid kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede eklem içi efüzyon  ve mekanik semptomlar saptanabilir. Direkt grafi ve MRG tanıda faydalıdır. Osteokondroitis Disekans Lateral epikondilit ayırıcı tanısında yer alan bir diğer patolojidir.  Genellikle bu tanı adölesan yaştaki hastalarda saptanır. Bu tanı jimnastik ya da atış sporlarıyla ilgilenenlerde daha sık gözlemlenmektedir​13​. Fizik muayenede eklem içi efüzyon ve mekanik semptomlar (ağrı,kitlenme vb.) saptanabilir. Direkt grafi tanıda faydalıdır. Eklem Faresi (Joint mouse) Literatürde osteokondritis disekansın alt türü olarak ta geçen eklem faresi, eklem içinde serbestçe dolaşan bir kıkırdak veya kemik dokusu parçasına verilen isimdir. Eklemin hareketini engelleyebilen bu patolojinin etyolojisinde en ç

Hemoptizi, kısaca kanın solunum yollarından dışarı atılması şeklinde tanımlanır. Kanama trakea, bronşlar veya akciğer parankimi dahil olmak üzere solunum yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabilir.  Hemoptizi 24 saat içinde 400 mililitreden fazla veya tek seferde 150-200 mililitre kan öksürdüğünde masif olarak sınıflandırılır. Masif hemoptiziden daha az kan ekspektorasyonu ise masif olmayan hemoptizi olarak tanımlanır. Ancak balgamdan atılan kanın miktarını ölçmek veya tahmin etmek genellikle acil servis koşullarında mümkün olmayabilir. Bu nedenle masif hemoptiziyi ciddi hipotansiyon veya havayolu obstrüksiyonuna bağlı solunum yetmezliği gibi önemli klinik sonuçlara neden olan herhangi bir hemoptizi derecesi olarak da tanımlayabiliriz. Masif hemoptizinin önemi ise %9-38 arasında ciddi anlamda mortalite riski taşımasıdır. Hemoptizinin Fizyolojisi ve Etiyolojisi Hemoptizinin fizyolojisine gelecek olursak akciğer hem pulmoner arterlerden hem de bronşiyal arterlerden beslenir. Pulmoner arterlerin orijini sağ atriumdur ve alveollere gider. Bronşiyal arterler ise aorttan çıkar ve bronşiyal ağaç, hilum ve plevra gibi akciğerin destekleyici yapılarını besler. Hemoptizi vakalarının yaklaşık %90'ı bronşiyal dolaşımdan yaklaşık %5'i ise pulmoner dolaşımdan kaynaklanır. Diğer nedenler sistemik kanamaya bağlıdır. Etiyolojide; enfeksiyonlar, vasküler tutulumlar, pulmonorenal sendromlar, bronşit, bronşektazi, tüberküloz, maligniteler, pulmoner ödem, pulmoner emboli, travma, yabancı cisim aspirasyonu, kanama bozuklukları, antikoagülan kullanımı yer almaktadır. Hemoptizi Yönetimi Hemoptizi yönetimi kanamanın ciddiyetine ve altta yatan etiyolojiye göre değişir. Hemoptizi ile başvuran hastalar; nefes darlığı, hipoksemi, takipne, taşikardi ve hipotansiyon dahil olmak üzere hemodinamik instabilite ve solunum sıkıntısı belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Hasta stabil ve masif olmayan hemoptizi yaşıyor ise hastane yatışına gerek duyulmadan ayakta tedavi bazında değerlendirilebilirler. Masif hemoptizili hastalar hava yolundaki kan nedeniyle boğulma riski altındadır ve mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Masif hemoptizide tedavinin acil hedefleri; kanamayan akciğeri korumak, kanayan yeri belirlemek ve kanamayı kontrol etmektir. Eğer tek bir akciğer kanıyorsa hastaya kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde yatış pozisyonu verilmelidir. Buradaki amaç kanamayan akciğere kanın gitmesini engellemektir. Entübasyon gerekliyse kanamayan akciğeri koruyacak ve fleksibl bronkoskopların endotrakeal tüpten geçişine imkan verecek şekilde yapılmalıdır.  Göğüs röntgeni ve Pulmoner BT anjiografi radyolojik görüntüleme yöntemleri arasındadır. Bronkoskopi kanamanın kaynağını bulmak ve kanamayı yönetmek için yararlıdır. Bronkoskopi pıhtıların çıkarılmasına, bronşiyal blokerlerin yerleştirilmesine ve ilaçların (soğuk salin, epinefrin veya norepinefrin gibi) doğrudan uygulanmasına izin verir. Elektrokoter, lazer tedavisi ve argon plazma pıhtılaşması gibi lokal termoablatif tedavilerin uygulanmasına da izin verebilir. Hemostaz sağlandıktan sonra masif hemoptizili hastalar daha sonra kesin tedavi almalıdır ve bu çoğu zaman bronşiyal arter embolizasyonu ile sağlanır. Cerrahi artık ilk sırada tedavi olmasa da kanaması diğer tedavilerle kontrol edilemeyen hastalar, iyatrojenik pulmoner arter rüptürü veya kompleks arteriyovenöz malformasyonlarla gibi durumlarda birinci basamak müdahale olarak kabul edilebilir. Hemoptizide Nebülize Traneksamik Asit (TxA) Size bu yazıda bahsetmek istediğim asıl konuya gelecek olursak... Hemoptizinin spesifik bir medikal tedavisi yoktur. Destek tedavi ön plandadır. Medikal tedavide genellikle traneksamik asit intravenöz veya oral yolla kullanılır. Traneksamik asit, plazminojen üzerindeki lizin bağlama bölgelerini bloke eden ve böylece fibrinolizi inhibe eden bir lizin türevidir. Son zamanlarda hemoptizide kullanılan nebülize traneksamik asite baktığımızda, büyük çaplı yapılan hiçbir çalışma olmadığını görüyoruz. Literatürde örneklemi küçük birkaç tane RKÇ ve bir sürü vaka raporları kanıtlarıyla mevcut. Hepsinde de ortak sonuç olarak TxA’nın nebülize formunun hemoptizinin başarılı bir şekilde çözülmesini ve kanama zamanını miktarını, hastane yatış süresini, rekürrensini azalttığını gösterilmiştir. Çoğu hasta ilk dozdan sonra rahatlama yaşarken, diğer hastalar için birkaç dozdan sonra düzelme gösterilmiştir. Mortalite üzerine etkisi olmadığı görülmüştür ama geniş çaplı çalışmalar yapıldıkça mortalite üzerinde de etkisi olduğu saptanacağı düşünülmüştür. Özellikle nebülize TxA’nın acil servislerde kullanım rahatlığı ve potansiyel bir köprü oluşturması ilerisi için umut vadetmektedir. Şimdi kısaca çalışmaları inceleyecek olursak; Nebülize traneksamik asit için yapılan en önemli çalışmayı Wand 2018 yılında yapmıştır. Çalışma 47 hastadan oluşan randomize, çift kör çalışmasıdır. Günde 3 kez 500 mg nebülize traneksamik asidin etkisi ile nebülize salin plasebonun etkisini karşılaştırmıştır. TxA alan hastaların %96'sında ve plasebo alan hastaların %50'sinde başvurunun ilk 5 gününde kanamanın gerilemesinin sağlandığı görülmüştür. Etkinliğin yatışın 2. gününden itibaren belirgin olarak görüldüğü gösterilmiştir. TxA grubundaki hiçbir hastada kanamayı kontrol etmek için girişimsel prosedürlere ihtiyaç duyulmamışken plasebo grubundaki 4 hastada girişimsel işlem gerekti (2 hastada girişimsel bronkoskopi ve 2 hastada acil anjiyografik embolizasyon). Bir yılda traneksamik asit alan hastalarda hemoptizi tekrarlama oranları plaseboya göre daha düşükken (%4'e karşı %22,7) ölüm oranları arasında anlamlı bir fark gösterilmemiştir. Bu çalışmada masif hemoptizisi olan veya hemodinamik instabilite veya solunum instabilitesi olan hastalar dışlanmıştır. Masif hemoptizide TxA etkinliği hakkında vaka raporları hariç bir çalışma yoktur1. Cochrane ise hemoptizi hastalarına sistemik TxA uygulamasını (oral veya intravenöz) içeren iki adet RKÇ yapmıştır. Birleştirilmiş sonuçlar, TxA ile tedavi edilen hastalarda plaseboya kıyasla kanama süresinde önemli bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. Ancak hemoptizi remisyonu üzerinde hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir 2. Moen ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise hemoptizi için farklı etiyolojilere sahip hastalarda TxA ile çeşitli formları, dozajları ve tedavi sürelerini tanımlayan çalışmaları değerlendirmişler. Önceki RKÇ'lere ek olarak, gözlemsel çalışmaları, vaka serilerini ve vaka raporlarını içeriyor. TxA'nın kanama süresini ve hacmini azaltabileceği ve tekrar kanama riski düşük olduğu sonucuna varmışlar 3. Birkaç tane de vaka raporlarından bahsedelim; 2020 yılında Dhanani, submasif pulmoner embolisi olan 67 yaşındaki hemoptizisi 5 gündür süren hastasına nebülize traneksamik asit 500 mg/5 mL her 6 saatte bir uygulamıştır. 2 doz inhale TxA'dan sonra hemoptizinin düzeldiği görülmüş ve lokal veya sistemik yan etki gözlenmemiştir 4. 2018 yılında Gonzalez-Castro, idiopatik pulmoner hemosiderozisli hemoptizi kliniği ile gelen ve entübe olan hastasında 3. gün nebülize TxA denemiştir. Nebulize TxA 500 mg/5mL’yi her 12 saatte bir vermiştir. Hastanın hemoptizisi düzelmiş, klinik düzelme sağlanmış ve 9. günde ekstübe edilmiştir 5. Segrelles Calvo 2016 yılında 4 hastadan oluşan bir vaka serisi hazırlamıştır. Hemoptizi ile gelen dört erkek hastada (3‘ü akciğer kanseri, birinde bronşektazi mevcut) farklı nebülize dozları ve sıklığı denemiş. TxA 250mg/5mL her 8 saatte bir (n=1), 250 mg/5mL her 12 saatte bir (n=1) ve 500 mg/5mL her 8 saatte bir (n=2) uygulanmış. Hemoptizinin TxA başlandıktan 6 ila 48 saat sonra düzeldiği görülmüştür 6. Son olarak da Solomonov’un 2009 yılında 6 kişilik vaka serisinden bahsedelim. Kanama kaynağı belirlenemeyen 4 hasta nebülize TxA ile tedavi edilirken, kanama kaynağı belirlenebilen 2 hasta bronkoskop yoluyla uygulanan TxA ile tedavi edildi. Nebülize TXA 500 mg/5 mL günde 4 kez 500 mg (n=3) ardından günde 2-3 kez 250 mg (n=1) dozlarında verilmiş. TxA bronkoskop ile uygulandığında ise tek doz 500 mg/5 mL verilmiş. Tüm hastalarda inhale TxA'nın ilk dozu ile hemoptizi düzeldiği görülmüş. Nebülize TxA alan sadece bir hastada 72 saat sonra TxA kesildiğinde hemoptizi tekrarladığı için, tedaviyi kademeli olarak azaltmadan önce 3 ay boyunca günde 2 ila 3 kez 250 mg nebülize TxA ile koruyucu tedaviye devam edilmiş 7. Özetle... Masif hemoptizisi, hemodinamik veya solunumsal instabilitesi olan hastalarda nebulize traneksamik asidin faydasını doğrulamak için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, sınırlı kanıtlara dayanarak, nebülize traneksamik asit hemoptizi yönetiminde yararlı bir köprü tedavisi olabilir. Nebülize traneksamik asit farklı dozlarda ve sürelerde uygulansa da; sıklıkla 500 mg/5 mL her 8 saatte bir 5 litre O2 altında 15 dakika olacak şekilde fayda görüldüğü gözlenmiştir. Referanslar 1.Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled tranexamic acid for hemoptysis treatment: a randomized controlled trial. Chest. 2018;154(6):1379-1384 2. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, et al. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD008711 3. Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop Haemoptysis? 4. Dhanani JA, Roberts J, Reade MC. Nebulized tranexamic acid therapy for hemoptysis associated with submassive pulmonary embolism. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2020;33(1):12-14 5. Gonzalez-Castro A, Rodriguez-Borregan JC, Chicote E, Escudero P, Ferrer D. Nebulized tranexamic acid as a therapeutic alternative in pulmonary hemorrhage. Arch Bronconeumol. 2018;54(8):442-443 6. Segrelles Calvo G, De Granda-Orive I, Lopez Padilla D. Inhaled tranexamic acid as an alternative for hemoptysis treatment. Chest. 2016;149(2):604 7. Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, Brenner B, Yigla M. Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med. 2009;103(8):1196-1200

Latince insecta yunanca éntemon; yani parçalar halinde doğma, anlamına gelen böcek kelimesi; dilimizde eklembacaklılardan omurgasızlara kadar geniş bir kitleyi kapsamaktadır. Tarihin tozlu sayfalarında kutsal sayılan Scarabaeidae familyasından gelen scarab yani pislik böceğinden, günümüzde bal arılarına kadar böcekler hayatımızın her adımında bizle beraberler. Hal böyle olunca, böceklerin olmadığı bir yaşam düşünülemez. Bu yazımızda böcekler ile temas ve yol açtıkları sorunlar hakkında konuşacağız. Bahar dalında arı (Fotoğraf: Thijs van der Weide) Isırma mı Sokma mı? Böcek ısırığı ve böcek sokması farklı eylemler olup, sokmalarda hastaya zehir enjeksiyonunu mevcuttur. Bu durumlar lokal tahrişten, hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar değişen reaksiyonlara neden olabilir. En yaygın böcek sokmaları olan arı sokmaları sonrası anaflaksiye yaklaşım ve akrep sokmasına yaklaşım ve yönetim ayrı ayrı incelenmiştir. Eklembacaklı ısırmalarına genel yaklaşım Eklembacaklıların çoğu böcek olmakla birlikte örümcekler, çiyanlar ve kabuklular da artropoda adı altında incelenir. Isırılmaya yol açan sebepler içinde kan grubundan giyilen kıyafetin rengine, kullanılan parfümden vücut ısısına kadar bir çok insan kaynaklı neden vardır.​1–3​ Hatta belirli bir anofel cinsi sivrisineğin, muz tüketimi sonrası kişiye olan ilgisinin arttığına dair bir çalışma dahi vardır.​4​ Genel olarak insanları ısıran eklembacaklılar​​5​ Böcek ısırığı reaksiyonları Böcek ısırığı sonrası şişme, papül, eritem gibi lokal reaksiyonların yanı sıra; ürtiker, allerjik reaksiyon, hatta nadiren serum hastalığı​6​ gibi sistemik reaksiyonlar da görülebilir. Lokal reaksiyonlar   Bir böcek ısırığına verilen normal reaksiyon, etkilenen alanda dakikalar içinde ortaya çıkan; kaşıntılı, lokal eritem ve ödemden oluşan inflamatuar bir reaksiyondur. Tek giriş deliği görülebilir. Çift çift giriş deliği örümcek ve çiyan ısırıklarında izlenebilir. Semptomlar genellikle birkaç saat içinde azalır. Lokal reaksiyonlara, böcek tükürüğünde bulunan faktör Xa inhibitörleri gibi antikoagülanlar, amilazlar ve esterazlar gibi sindirim enzimleri ile aglütininler ve mukopolisakkaritler gibi tahriş edici maddeler neden olur.​7​ Kimi zaman ise lokal bir reaksiyonu; ödem, kaşıntı ve kızarıklıktan oluşan gecikmiş bir cilt reaksiyonu takip eder. Tedavi Isırılan yer hemen su ve sabun ile yıkanmalıdır. Soğuk uygulama lokal ödemin azaltılmasında etkilidir. Kaşıntıyı azaltmak için pramoksin ya da kalamin içeren krem, jel türü ilaçlar kullanılabilir. Rutin olarak topikal antihistaminik ve anestezik kullanımından ise kaçınılmalıdır. Bu ilaçlar güneşe maruziyet sonrası hassasiyet ve kontakt dermatit duyarlılığını arttırabilir.​8​ İnatçı ve geçmeyen kaşıntı halinde oral antihistaminikler tercih edilebilir. Şiddetli vakalarda ise, kısa süreli oral glukokortikoidlerle tedavi düşünülebilir.​9​ Nadir görülen lokal reaksiyonlar Nadir olsalar da böcek ısırmaları sonrasında veziküler, büllöz ya da nekrotik doku hasarı gelişebilir. Nekrotik hasar çoğunlukla çiyan ya da örümcek ısırığı sonrasında izlenir.​10,11​ Böcek ısırması sonrası gelişen bilateral alt bacaklarda büllöz deri lezyonları​12​ Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS), Epstein-Barr virüsü ile ilişkili NK lenfositozu gibi kazanılmış ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda lokal reaksiyonlar daha gürültülü seyredebilir. Bu tür hastalarda şiddetli lokal yanıta ek olarak ateş ya da lenfadenopati gibi sistemik yanıtlar da gözlemlenebilir.​13–15​ Papüler ürtiker Daha çok sivrisinek, pire veya tahtakurusu olmak üzere böcek ısırıklarının derinin açıkta kalan kollar, alt bacaklar, üst sırt, kafa derisi gibi bölgelerinde yaklaşık 0.5-1 cm ebatlarında lezyonlar olarak izlenebilir.​16​ Papüler ürtiker çoğunlukla 2-10 yaş arası çocuklarda bildirilmiştir. Bu çocuklarda genital, perianal ve koltuk altı bölgeleri korunur.​17​ Papüler ürtiker klinik bir tanıdır; lezyonların başlangıcı ile ısırma arasında süre geçebilir ya da böcek ısırığı hiç fark edilmemiş de olabilir. Tedavide nonsedadif antihistaminikler ve lezyon üzerine uygulanan topikal kortikosteroidler etkilidir.​17​ Sistemik alerjik reaksiyonlar Böcek ısırıklarına karşı sistemik reaksiyonlar nadir olsa da özellikle öpücük böcekleri (Triatoma) olmak üzere; sivrisinekler, keneler, karasinekler, geyik sinekleri, at sinekleri ve çıyanların ısırmasına cevap olarak tanımlanmıştır.​18–21​  Mast hücre bozukluğu olan hastalarda sistemik yanıt görülme olasılığı yüksektir. Böcek ısırması sonrası hipotansiyon gelişen hastalar, mast hücre bozuklukları açısından taranmalıdır.​22,23​ Şekil (a) evre 2-3 Triatoma - öpücük böceği (b) evre 4 Triatoma (c) Triatoma ısırığı sonrası el sırtında ödem ve kızarıklık​24​ Sistemik reaksiyon açısından en önemli durum şüphesiz ki anaflaksidir. Böyle bir durumda en kısa sürede hastaya adrenalin ile müdahale etmek gerekmektedir. Anaflaksiye yaklaşım yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Özel Artropod Isırıkları Sivrisinekler En sık görülen böcek ısırıklarıdır. Sadece dişi sivrisinekler kan ile beslenirler. Isırılmalardan genellikle Anopheles , Culex , Aedes ve Psorophora cinsleri sorumludur. Sivrisinek (Fotoğraf: Jimmy Chan) Sivrisinek ısırıkları sonrasında tipik olarak lokal ağrı, kaşıntı ve eritem izlenir. Ardından çoğunlukla 20. dakikada pik yapan ve 1-2 günü bulan kaşıntılı sertleşmiş papül oluşur.​25​ Bazen, özellikle çocuklarda ısırık bölgesini çevreleyen belirgin şişlik, sıcaklık, kızarıklık, kaşıntı ve ağrı geliştirebilir ve buna nadiren ateş eşlik edebilir. Skeeter sendromu olarak adlandırılan bu durum selülitle gibi tanımlanıp bu şekilde tedavi edilebilir.​26,27​  Ayırıcı olarak bu reaksiyon ısırıktan sonraki saatler içinde gelişirken, selülit gelişmesi günler içinde olur. Birçok hastada, bu durum yaşla birlikte düzelir. Bu tip hastalarda yaz aylarında profilaktik antihistaminikler önerilebilir.​28​ Nadiren ürtiker, anjiyoödem, hırıltı, hipotansiyon, bilinç kaybı veya diğer anafilaksi belirtilerinin bazı kombinasyonları ile kendini gösteren sivrisinek ısırıkları sonrası klasik anafilaksi gelişmesi bildirilmiştir.​25,26​ Sivrisinekler tarafından dünya çapında bulaşan hastalıklar arasında sıtma, sarı humma, dang humması ve dang hemorajik ateşi, lenfatik filaryaz, Batı Nil virüsü, St. Louis ensefaliti, doğu at ensefaliti ve La Crosse ensefaliti, chikungunya, Zika ve diğer arbovirüsler vardır.  Keneler Keneler ile ilgili öncelikli endişe tabi ki bulaştırabileceği hastalıklardır. Bununla birlikte nadir görülen kene felci, anaflaksi ve kene ısırması sonrası özellikle kırmızı ete karşı gelişen alerji​29​ de önemli reaksiyonlardır. Özellikle Kırım Kongo Kanamalı Ateşi ve diğer kene ile ilgili hastalıklar ve yönetimleri daha önce sayfamızda bahsedilmiştir. Kahverengi kene (Fotoğraf: Pixabay) Kene felci olarak bilinen sendrom; daha çok Avustralya ve Kuzey Amerika'da görülen bazı kene türlerinin tükürük nörotoksinlerinin yol açtığı bir durumdur. İlk semptomlar tipik olarak bir kene tutunduktan yaklaşık dört- yedi gün sonra başlar.  Genellikle yorgunluk ve halsizlik hissi ile başlar, takibinde dengesiz yürüyüşe ilerler. İleri evrelerde solunum felci gelişebilir. Bu semptomları açıklayamadığımız bir hasta ile karşılaşıldığında mutlaka hasta ayrıntılı olarak muayene edilmeli ve varsa keneler derhal çıkarılmalıdır. Kene felcinin tanınması önemlidir çünkü ölümcül sonuçlar doğurabilir. Tedavide teşhis edilirse kene çıkarılması ve destekleyici bakım kombinasyonu önerilir.​30,31​ Bazı hastalarda kene ısırması sonrası kırmızı ete ve ette bulunan galaktoz-alfa-1,3-galaktoza karşı aşırı duyarlılık bildirilmiştir.​29,32,33​ Etin oral alımından sonra sindirim sırasında bulgular ortaya çıkmaya başlar, bu da ortalama 4 saati bulabilir. Bu şekilde oluşan aşırı duyarlılığı önlemenin tek yolu kırmızı et tüketiminden kaçınmaktır. Pireler Çoğunlukla önemsiz ve göz ardı edilen ısırıklara neden olur. Bununla birlikte nadiren de olsa, lokal reaksiyonlara ve eskarlara, püstüllere veya nekrotik lezyonlara neden olabilirler. Folüküler olmayan papüller şeklinde olabileceği gibi, nadiren de olsa papüler ürtikeri tetikleyebilirler. Karın (A) ve sırt ve boynun üst kısmında (B) pire ısırığına bağlı çok sayıda eritematöz ürtiker plaklar (oklar).​34​ Çıyanlar  Çok bacaklı, uzun vücutlu ve çok hızlı hareket eden eklembacaklılar ailesinin bir üyesidir. Çoğunlukla büyükleri zehirlidir. Dünya genelinde sıcak ve nemli ortamlarda bulunurlar. Kırkayaklar aksine tehdit edildiklerini hissettiklerinde kaçmak yerine ısırırlar. Genellikle gece avlanan çıyanlar, önce avını etkisiz hale getirmek için özelleşmiş ön kollarındaki nörotoksini kullanırlar. Çıyan ısırığı ağrılı olup ödem ile birlikte seyreden. Lezyonlar çoğunlukla ekstremitelerde bulunur. Lezyonlarda çift giriş izi görülebilir.​35​ Isırık ;lokal reaksiyonlardan böbrek yetmezliği ve hatta myokard enfarktüsüne uzanan bir dizi farklı reaksiyona yol açabilmektedir.​36–38​ Ancak büyük çoğunluğu kendi kendini sınırlayan lezyonlar ile komplikasyonsuz iyileşir. Korkunç görünümlerinin yanı sıra çıyanlar hastalık bulaştırmazlar. Gökkuzgun tarafından avlanmış bir çıyan. (Fotoğraf: Christian Svane) Tedavide lokal ve sistemik seçenekler hastaya göre şekillenmektedir. Tedaviler içinde; sistemik analjezikler, antihistaminikler, soğuk uygulaması, etkilenen vücut kısmına sıcak uygulaması ve lokal anestezik enjeksiyonu bulunur.​39–41​  Akarlar  Akarlar; örümceğimsiler ailesinden boyut ve şekil olarak çeşitlilik gösteren bir türdür. Dut böceklerinden saman ve hayvan akarlarına kadar çok geniş bir popülasyona sahiptir ve büyük çoğunluğu insanları ısırır. Uyuz akarları ve folikül akarları haricindekiler insan üzerinde yaşamadıkları için; vakalar kendi kendini sınırlar. Isırıklarında küçük, yoğun kaşıntılı eritematöz papüler lezyonlar oluşur. Kabarık görünüme sahip olabilelecekleri gibi püstüler, veziküler veya nadiren büllöz görünebilirler....

Giriş Ağrı, hastaneye başvurularının en önemli sebeplerinden biridir. Akut ağrı, klasik olarak akut hastalık, travma veya cerrahi ile ilişkili olumsuz bir kimyasal, termal veya mekanik uyarana normal olarak öngörülen fizyolojik tepki olarak tanımlanır. Akut ağrı sıklıkla ani başlamaktadır ve alta yatan sorunun ortadan kalkmasıyla yavaşça geriler, zamansal olarak ise bir ayın altındaki ağrılar olarak tanımlanır. Eğer bu bir aylık süre içerisinde geçmez ve çözülemezse de 1-3 aylık süre içerisinde subakut ağrı olarak adlandırılır. Üç aydan daha uzun süreçler ise kronik ağrı olarak tanımlanır. Kronik ağrı altta yatan durum/hastalığa bağlı olabileceği gibi, uygulanan tedavi veya inflamasyona da bağlı olabilir, bazı olgularda da altta yatan sebepler tanımlanamayabilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki verilere göre her 14 hastadan birinde kronik ağrı sorunu mevcuttur. Bu ağrı hayat kalitesini düşürmekte ve günlük hayatı kısıtlamaktadır.​1​ Aktivitelerdeki kısıtlamalar, iş gücü kaybı, yaşam kalitesinin düşmesi ve yaygın damgalama dahil olmak üzere ağrıyla ilişkili klinik, psikolojik ve sosyal sonuçlar göze alındığında; klinisyenlerin ağrılı hastalara uygun, bütüncül ve şefkatli bakım sağlamak için eğitim, öğretim, rehberlik ve kaynaklara sahip olması önemlidir. Bu yazımızda Centers for Disease Control and Prevention tarafından Kasım 2022’de yayımlanan “CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022” başlıklı yazıdan bahsedeceğiz.​2​ Yusuf Ali Altuncı’nın Acil Serviste Kronik Ağrı” başlıklı yazısı için burayı, Erkman Sanrı’nın “Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı, Şakir Hakan Aksu’nun “Acil Serviste Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı ziyaret edebilirsiniz. İyi okumalar diliyorum. Kılavuz Hakkında Genel Bilgiler Bu klinik uygulama kılavuzu, akut (3 ay süreli) ağrısı olan ≥18 yaşındaki ayaktan hastaları tedavi eden klinisyenler için hazırlanmıştır. Orak hücreli anemiye bağlı, kanser ilişkili, palyatif bakım dönemi ve yaşam sonu ağrı yönetimini öneriler dışında bırakmaktadır. Bu kılavuz güncellemesinin hedef kitlesi çok geniştir ve opioid reçete eden birçok klinisyeni içerir. Birinci basamak klinisyenleri (örneğin, dahiliyeciler ve aile hekimleri) ve ayakta tedavi ortamlarında ağrıyı yöneten diğer klinisyenleri (örneğin, cerrahlar, acil tıp klinisyenleri, işyeri hekimliği klinisyenleri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon klinisyenleri ve nörologlar) içerir. Bu klinik uygulama kılavuzunda bu amaçla 12 öneri yapılmıştır. Bu öneriler yapılırken daha önceki çalışmalardan elde edilen veriler sistematik bir incelemeyle ele alınmış ve kesinlik düzeyi (yüksek, orta, düşük veya yetersiz) olarak değerlendirilerek kanıt gücü elde edilmiş. Bunlar ışığında kanıt tipleri 1’den 4’e kadar numaralandırılırken öneri kategorileri A ve B olarak sınıflandırılmıştır; Tip 1 Kanıt: Randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen güçlü kanıtlar, Tip 2 Kanıt: Önemli sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen son derece güçlü kanıtlar, Tip 3 Kanıt: Gözlemsel çalışmalar veya kayda değer sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar, Tip 4 Kanıt: Klinik deneyim ve gözlemler, önemli sınırlamaları olan gözlemsel çalışmalar veya birkaç önemli sınırlaması olan randomize klinik çalışmalar. Kategori A tavsiyeleri, çoğu hasta için en uygun tavsiye edilen yönetim biçimini ifade ederken; kategori B tavsiyeler, farklı hastalar için farklı seçeneklerin uygun olacağını belirtir ve klinisyenlerin hastaların, hasta değerleri ve tercihleri ile belirli klinik durumlar ile tutarlı bir karara varmalarına yardımcı olacak şekilde önerilmiştir. Kılavuz içerisinde bir klinik eylemin avantajlarının dezavantajlardan büyük ölçüde ağır bastığı konusunda geniş bir fikir birliği olduğunda, tip 3 ve 4 kanıtlarla bile A kategorisi tavsiyelerde bulunulmuştur. Öneriler Öneri-1: Opioid dışı tedaviler, birçok yaygın akut ağrı tipi için en az opioidler kadar etkilidir. Klinisyenler, spesifik durum ve hasta için uygun olduğu şekilde, farmakolojik olmayan ve opiod dışı farmakolojik tedavilerin kullanımını en üst düzeye çıkarmalıdır Akut ağrı için opioid tedavisini yalnızca faydaların hastaya yönelik risklerden daha fazla olması bekleniyorsa düşünmelidir. Akut ağrı için opioid tedavisi reçete etmeden önce, klinisyenler hastalarla opioid tedavisinin gerçekçi faydalarını ve bilinen risklerini tartışmalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 3). Öneri-2: Opioid dışı tedaviler subakut ve kronik ağrı için tercih edilmektedir. Klinisyenler, spesifik durum ve hasta için uygun olduğu şekilde, farmakolojik olmayan ve opioid dışı farmakolojik tedavilerin kullanımını en üst düzeye çıkarmalıdır. Opioid tedavisine yalnızca ağrı ve işlev için beklenen faydaların hasta için risklerden daha ağır basması bekleniyorsa başlamayı düşünmelidir. Subakut veya kronik ağrı için opioid tedavisine başlamadan önce, klinisyenler hastalarla opioid tedavisinin gerçekçi faydalarını ve bilinen risklerini tartışmalı, ağrı ve işlev için tedavi hedefleri belirlemek üzere hastalarla birlikte çalışmalı ve faydalar risklerden daha ağır basmadığı durumlarda opioid tedavisinin nasıl kesileceğini düşünmelidir. (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 2). Öneri-3: Akut, subakut veya kronik ağrı için opioid tedavisine başlarken, klinisyenler hızlı salınımlı opioidleri, uzatılmış salınımlı (ER: Extended Release) ve uzun etkili (LA: Long-acting) opioidler yerine tercih etmelidir (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4). Öneri-4: Akut, subakut veya kronik ağrısı olan opioid kullanmamış hastalarda opioid başlandığında, klinisyenler etkili en düşük dozu reçete etmelidir. Subakut veya kronik ağrı için opioidlere devam edilirse, klinisyenler opioidleri herhangi bir dozda reçete ederken dikkatli olmalı, dozu artırmayı düşünürken bireysel yararları ve riskleri dikkatli bir şekilde değerlendirmelidir. Risklere göre yararlarda azalan getiriler sağlayabilecek seviyelerin üzerinde dozu artırmaktan kaçınmalıdır (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 3). Öneri-5: Halihazırda opioid tedavisi gören hastalar için klinisyenler, opioid dozunu değiştirirken yararları ve riskleri dikkatli bir şekilde tartmalı ve dikkatli davranmalıdır. Yararlar, devam eden opioid tedavisinin risklerinden ağır basarsa, klinisyenler opioid tedavisine devam ederken opioid olmayan tedavileri optimize etmek için hastalarla birlikte çalışmalıdır. Yararlar, devam eden opioid tedavisinin risklerinden ağır basmıyorsa, klinisyenler diğer tedavileri optimize etmeli ve dozları kademeli olarak azaltmak için hastalarla birlikte çalışmalı veya hastanın bireysel koşullara göre opioidleri uygun şekilde azaltıp kesmelidir. Doz aşımının yaklaştığına dair uyarı işaretleri (örn; konfüzyon, sedasyon veya geveleyerek konuşma) gibi yaşamı tehdit eden bir soruna dair belirtiler olmadıkça, opioid tedavisi aniden kesilmemeli ve klinisyenler yüksek dozlardaki opioid dozlarını hızla azaltmamalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 4). Öneri-6: Akut ağrı için opioidlere ihtiyaç duyulduğunda, klinisyenler opioid gerektirecek kadar şiddetli ağrının beklenen süresi için gerekenden daha uzun süreli reçete yazmamalıdır (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4). Öneri 7: Klinisyenler, subakut veya kronik ağrı veya doz artışı için opioid tedavisine başladıktan sonraki 1-4 hafta içinde hastalarla yararları ve riskleri değerlendirmelidir. Klinisyenler hastalarla devam eden opioid tedavisinin yararlarını ve risklerini düzenli olarak yeniden değerlendirmelidir (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4). -Öneri 8: Klinisyenler, opioid tedavisine başlamadan önce ve periyodik olarak opioid tedavisine devam ederken opioidle ilişkili zarar riskini değerlendirmeli ve hastalarla riski tartışmalıdır. Klinisyenler, nalokson önermek de dahil olmak üzere riski azaltmak için yönetim planı stratejilerini dahil etmek üzere hastalarla birlikte çalışmalıdır (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4). Öneri-9: Akut, subakut veya kronik ağrı için ilk opioid tedavisini reçete ederken ve kronik ağrı için opioid tedavisi sırasında periyodik olarak klinisyenler, hastanın ilaç alıp almadığını belirlemek için devlet reçeteli ilaç izleme programı verilerini kullanarak hastayı yüksek doz aşımı riskine sokan opioid dozları veya kombinasyonları açısından kontrollü madde reçeteleri geçmişini gözden geçirmelidir (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 4). Öneri-10: Subakut veya kronik ağrı için opioidleri reçete ederken, klinisyenler reçeteli ilaçlar ve diğer reçeteli ve reçetesiz kontrollü maddeleri değerlendirmek için toksikoloji testinin yararlarını ve risklerini göz önünde bulundurmalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 4). Öneri-11: Klinisyenler aynı anda opioid ağrı kesici ilaçlarve benzodiazepinler reçete ederken özellikle dikkatli olmalı ve faydaların opioidler ve diğer merkezi sinir sistemi depresanlarının aynı anda reçete edilmesinin risklerinden ağır basıp basmadığını göz önünde bulundurmalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 3). Öneri-12: Klinisyenler, opioid kullanım bozukluğu olan hastaları tedavi etmek için kanıta dayalı ilaçlarla tedavi önermeli veya düzenlemelidir. Opioid kullanım bozukluğunda detoksifikasyon, opioid kullanım bozukluğu için kullanılan ilaçlarla birlikte kullanılmadığında, uyuşturucu kullanımına devam edilmesi, aşırı doz ve aşırı dozdan ölüm risklerini arttırması nedeniyle önerilmez (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 1). Yapılan 12 tavsiyenin her birini, uygulamaya yönelik hususlar ve tavsiye için bir gerekçe takip etmektedir. Uygulama hususları, ilgili tavsiye için klinisyen-hasta karar verme sürecini daha fazla bilgilendirmek amacıyla pratik iç görüler, bağlam ve belirli örnekler sunmaktadır. Hiçbir şekilde dışına çıkılamayacak katı öneriler olarak belirtilmemişlerdir. Amaç klinisyene yön göstermektir her zaman primer hekimin değerlendirmesinin daha önemli olduğu

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı hakındaki önceki kılavuzlar, kontrast riskine odaklanmak için çok zaman harcamış, ancak kontrast sonrası böbrek hasarı korkusu nedeniyle görüntülemelerden kaçınarak veya geciktirerek ortaya çıkan risklere yeterince dikkat etmemiştir. Kanada Radyologlar Birliği, bize madalyonun her iki tarafının da dikkate alınması gerektiğini (ve kontrast risklerinin son derece düşük olduğunu, dolayısıyla faydaların neredeyse her zaman kazanacağını) hatırlatarak iyi bir iş çıkarıyor.

Sık görülmeyen hastalıkların acil servis başvurularında tanı ve müdahalelerde gecikmeler yaşanabilir. Ancak bazen hastanın öyküsü ve bulguları çok tipiktir ve nadir görülen durumun tanısı için farkındalığımızın olması yeterlidir. Bu yazıda sizinle biri tipik hasta prezentasyonu olan ve fizik muayene ile tanı koyabileceğimiz, biri ise doğru müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu iki olguyu tartışmak istedim. OLGU 1 20 yaşında erkek hasta acil servise aynı gün başlayan minör hemoptizi şikayetiyle başvurdu. Akciğer grafisinde düzgün homojen opasiteler saptandı (Resim 1). Bunun üzerine çekilen toraks BT’de akciğerlerde bilateral düzgün sınırlı yuvarlak opasiteler saptandı ve metastatik kitle lezyonları olarak değerlendirildi (Resim 1). Komorbid hastalığı olmayan hastanın son 1 aydır boğaz ağrısı ve aynı gün başlayan hemoptizi dışında şikâyeti yoktu. WBC:15000 (%94 nötrofil), Hb:9,5, Hct:30 olarak saptandı. CRP yüksekliği dışında biyokimyası normaldi. Batın muayenesinde özellik saptanmayan ve lenfadenopatisi olmayan hastaya bir muayene yaparak primer tümörü saptadık ve bu nedenle (!) hasta aynı gün opere edildi. Sizce hastanın primer tümörü nedir? Resim 1. Hastanın Akciğer Grafisi ve Torak BT'den bir kesit Tanı: Testis Tümörü Genç erkek hastanın akciğer metastazları olması nedeniyle hemen testis muayenesi yapıldı. Sol testiste kitle palpe edilmesi üzerine skrotal USG istendi ve tümör lehine bulguları nedeniyle üroloji ile konsülte edildi. Testis tümörünün erken saptanması hastanın tedavisini değiştirir bu nedenle çok önemlidir. Primer testis tümörleri ABD’de 20-35 yaşlarda erkeklerin en sık solid malign tümörüdür ve tüm yeni tanı kanserlerin %0.5’ini oluşturur​1​. Avrupa’da ise genç erkeklerin en sık görülen tümörüdür ve tüm dünyada vakaların üçte biri Avrupa’da görülür. %95'i germ hücreli tümörlerdir, bunların çoğu seminoma ve seminom dışı alt tiplerdir ve spermatositik tümörler vakaların %1'inden azını temsil eder.​2​  Tanı genellikle hasta tarafından veya bir ultrason değerlendirmesinde tesadüfen tek taraflı testis kitlesi saptanmasıyla konur. Rastlantısal veya ele gelen bir kitle ile birlikte, skrotal ağrı (%27) veya sırt veya yan ağrısı (%11) olabilir ve %1'inde jinekomasti görülür.​3​  Herhangi bir tümöre bağlı akciğer metastazları sıklıkla asemptomatiktir. Hemoptizi, dispne ve pnömotoraks hastaların ilk semptom veya bulgusu olabilir. 15 ila 40 yaş arası genç erkeklerde testis kanseri, akciğer metastazlarının en yaygın nedenidir.​4​ Bu nedenle bu yaş grubu erkeklerde hastamızda olduğu gibi akciğer metastazları saptandığında mutlaka testis muayenesi yapılmalıdır. Testis kanseri şüphesinde ultrasonografi (USG) istenmelidir. USG ile hastaların %90’ına tanı konabilir. Hastalarda LDH, Alfa Fetoprotein (AFP) ve Beta-hCG prognostiktir ve bu nedenle LDH ve Beta-hCG acil serviste istenebilir. Testis tümörü düşünülen ya da saptanan hastalara evreleme ve cerrahi ihtiyacı için üroloji konsültasyonu istenmelidir. Testis tümörleri için hastaya en kısa sürede orşiektomi yapılması gerektiğini vurgulamak için ‘testis tümörü üzerine güneş doğmaz’ ifadesi kullanılır.  Günümüzde cerrahinin kısmen ertelenebileceği ve tüm hastalara fertilitenin sağlanması için semen analizi ve sperm dondurma önerilmesi tavsiye edilmektedir.​3​ Yine de tümör belirteçleri yükselmiş ve tipik bir germ hücreli malignite klinik prezentasyonu olan hastalarda klinik durum acil kemoterapi gerektirmedikçe herhangi bir ileri tedaviden önce radikal orşiektomi yapılması önerilmektedir. Bu nedenle testis kanseri-komplikasyonları nedeniyle olmaksızın- bir primer tümör cerrahisinin erken ve kimi zaman acil yapıldığı tek kanser tipidir. OLGU 2 71 yaşında erkek hasta acil servise genel durumda bozulma nedeniyle başvurdu. Bilinen Tip 2 diyabeti olan hasta bunun için ilaç kullanmıyor. Başvuruda kan basıncı 80/40 mmHg, Kalp Hızı 124/dk, Solunum Sayısı 30/dk, Oksijen Satürasyonu %99 olan hastanın yatak başı kan şekeri 710 mg/dL, idrar tetkikinde +2 keton, venöz kan gazında pH:7.14, HCO3: 13.2 olarak saptanıyor. Hemogramında Hemoglobin:9.1, MCV:112, WBC:25.500 Fizik muayenede genel durumu kötü, konfü, GKS:7, solgun ve hasta görünen hastada, akrosiyanoz olduğu görüldü. Kardiyovasküler, abdominal ve solunum muayenesi olağandı. Diyabetik ketoasidoz olarak değerlendirilen hastanın ek tetkikleri isteniyor ve 2L serum fizyolojik başlanıyor. İzlemde IV sıvı tedavisine infüzyonla devam edilen hastanın genel durumunun bozulması ve artan hipotansiyonu nedeniyle norepinefrin başlanıyor ve hasta entübe ediliyor. Tekrar edilen laboratuvar sonuçlarında Hemoglobin:5.0, Hematokrit: 9.1, MCV:170, WBC:27200, LDH:850 IU/L, Direkt bilirubin: 3,1, Total bilirubin: 5.0, elektrolitler normal olarak saptanıyor. Hastadan alınan kanın hemogram tüpünün görüntüsü aşağıdadır. Aktif kanama bulgusu olmayan hastaya kan transfüzyonu verildiği sırada genel durumunda belirgin bozulma olduğunu gördünüz ve inotrop ihtiyacı arttı. Hasta için bir tanınız var mı? Tanı: Soğuk Aglütinin Hastalığı Soğuk aglütinin hastalığı soğukta reaksiyona giren otoantikorların neden olduğu nadir bir otoimmün hemolitik anemi şeklidir (otoimmün hemolitik anemilerin %15-25'i). Primer (idiyopatik) ya da sekonder (eşlik eden hastalıklar veya ilaçlara bağlı) olarak sınıflandırılır. Primer soğuk aglütinin hastalığı nadirdir ve insidansı yılda 1 milyonda bir olarak bildirilmiştir. ​5​ Acil servislerde nadir bir tanıdır ancak bir olgu sunumundan uyarlanan​6​ yukarıdaki olgu gibi başlangıçta hemoliz olmasa da ısıtılmamış intravenöz sıvılar da dahil olmak üzere soğuğa maruziyet invitro eritrosit aglütinasyonunu tetikleyebilir ve hemolize, ayrıca anormal laboratuvar sonuçlarına neden olabilir. ​6–8​ Hastaların büyük çoğunluğunun (%70) hafif dolaşım semptomları (sadece akrosiyanoz) veya hiç semptom olmaksızın hemolitik anemi ile tanı aldığı bildirilmektedir. %20 hastada hemolitik anemi ile daha şiddetli dolaşım semptomlar (günlük yaşama etki eden Raynaud benzeri semptomlar veya ülser ve nekroz) %9 hastada ise anemi olmadan kompanse hemoliz bulunmaktadır. Hastalarda anemi semptomları özellikle belirgindir ve büyük bir çoğunluğu -bir çalışmada %74'ü​- tanı konmadan önce yorgunluk ve halsizlikten, üçte biri ise nefes darlığından şikayet eder. Aglütinasyon veya akrosiyanoz semptomları daha azdır (bir çalışmada %36) Hastaların bildirdiği semptomların çoğuna gerçekten anemi neden olur ve kan transfüzyonu ihtiyacı çalışmalarda çeşitli oranlarda bildirilmektedir (bir çalışmada >%50).​9​ Hastalarda soğuğa maruz kalmayla ilişkili el ve ayak parmaklarında morumsu renk değişikliği ile ağrı yaygın bir şikayettir (yaklaşık yarısından fazlası). Kronik soğuk aglütinin hastalığında ise hastalar soğuk aylarda daha semptomatiktir. Aglutinasyon ve anemi nedeniyle venöz (3 kat fazla) ve arteriyel (2 kat fazla) komplikasyonlar görülebilmektedir. Soğuk aglütinin hastalığında aneminin şiddeti değişebilir. Yaklaşık %12 hastada normalden daha yüksek bir hemoglobin olan kompanse hemoliz, %25-30 hastada ciddi anemi ( Hb <8.0 g/dL) saptandığı bildirilmektedir.​9​ Hemoliz ne kadar hızlı olursa, LDH ve bilirubin o kadar yüksek olur, hastanın kompanse etme olasılığı azalır ve daha şiddetli anemi gelişir. Anemi (her zaman olmayabilir) ve hemoliz bulguları olan hastamızda ayırıcı tanıda soğuk aglütinasyon düşündük şimdi ne yapalım? Elbette bu tanı için hematoloji konsültasyonu isteyelim. Hastadan hemogram istedik ancak en önemli sorunlardan biri alınan örneklerin uygun taşınması. Yukarıda tariflenen olgunun hemogramında olduğu gibi anormal sonuçlardan kaçınılması için örnekler serum veya plazmanın ayrılmasına kadar 37–38°C'de tutulmalıdır. Bu durumda şüphenilen olgunun tetkikleri sıcakta tutularak laboratuvara ulaşmalıdır. Üstteki resimde EDTA'lı tüpte soğuk hemaglutinasyonun makroskopik görünümünü görülmektedir (laboratuvarın -soğuk aglütinasyon şüphesiyle- bu konuda sizi uyarması veya sizin anormal sonuçlara karşı uyanık davranmanız doğrudan tanıyı düşündürebilir). Hastadan bir polispesifik direkt antiglobulin testi olan Coombs testi istenir. Test pozitifse, hastada muhtemelen otoimmün hemolitik olduğu düşünülür. Bu durumda hastadan soğuk aglütinin testi istenir ve soğuk aglütinin titresi 1:64'ten büyükse, hasta ya soğuk aglütinin hastalığına ya da soğuk aglütinin sendromuna sahiptir. Her durumda bir enfeksiyon (mikoplazma, EMN gibi) veya lenfoma gibi malignitelerin varlığı araştırılmalıdır. Neden bu olguyu tartıştık sorusuna yanıt vereyim. Sıvı tedavileri acil serviste en sık kullandığımız tedaviler arasındadır ve elbette sıvıların ısıtılması rutin bir yaklaşım değildir. Soğuk aglütinin hastası acil servise bir olgu sunumundan alıntılar içeren olgumuzdaki gibi diyabetik ketoasidozla​6​, iskemik inme ile​10​, sepsis ile başvurabilir​11​ ve bazen sadece hastayı ısıtmak klinik durumun düzelmesi için yeterlidir​10​. Klinik özellikleri ve öyküsü şüpheli olan hastalar yanında özellikle izlemde kötüleşen ve hemoliz gelişen ya da hemolizi şiddetlenen olguda akılda tutmamız gereken nadir bir tanıdır. Şüphelenilen olgunun acil serviste sıcak tutulmasına özen gösterilmesi ve gerekli sıvı tedavilerinin ısıtılarak yapılması hemolizin şiddetlenmesinden kaçınmak için dikkat etmemiz gereken müdahalelerdir! Kaynaklar 1.Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Stat Fact Sheets: Testis Cancer. National Cancer Institute. www.seer.cancer.gov. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/testis.html. 2.Znaor A, Skakkebæk NE, Rajpert‐De Meyts E, et al. Testicular cancer incidence predictions in Europe 2010–2035: A rising burden despite population ageing. Int J Cancer. Published online December 28, 2019:820-828. doi:10.1002/ijc.32810 3.Oldenburg J, Berney DM, Bokemeyer C, et al. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. Published online April 2022:362-375. doi:10.1016/j....

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı ilk olarak 1950'lerin başında tanımlanmıştır.​1​ O zamandan beri, bu advers olay ve uzun süreli sekellerine ilişkin endişeler, uzamış hastanede kalış süresi ve buna bağlı maliyetler dahil olmak üzere, özellikle kontrast riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda radyokontrast madde ile yapılan prosedürlerde önemli sınırlamalarla karşılaşıldı. Aslında amaç; kullanılan kontrast madde (KM) aracılığıyla dokular arasındaki yoğunluk farkını arttırıp organları daha belirgin hale getirmektir. Bu durum tanı koymayı kolaylaştırırken, hastanın böbrekleri için zorlu bir serüvenin başlangıcına neden olabilir.   KM’nin uygulamasından sonraki 48-72 saat içinde kreatinin seviyesinin başlangıca göre %25 artışı veya mutlak kreatinin değerinde 0.5 mg/dL’lik artış olmasına kontrasta bağlı nefropati (KBN) denir. Kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı riski yaşa, önceden var olan komorbiditelere (örn. diyabet veya kronik böbrek hastalığı) ve prosedürün türüne göre önemli ölçüde değişir. Özetle, temel mekanizma kontrast maddenin kan viskositesini arttırarak kan akışına karşı direç gelişmesine sebep olur. Yavaş akan kan intravasküler çamurlanmaya bağlı lokal iskemiye ve hücresel düzeyde tübüler hasara neden olan reaktif oksijen radikallerinin aktive olmasına sebep olur. Kliniklerimizde hem tanı hem tedavi sürecinde sıklıkla kullandığımız bu maddelerin neden olduğu akut böbrek hasarını önceden tahmin edebilecek skorlar ile ilgili çalışmalar hala devam etmektedir. Bugün sizlere Lancet dergisinde yayınlamış, sekiz yıllık veriler sonucunda anjio yapılan hastalarda kontrastın neden olduğu akut böbrek hasarı riskini tahmin etmede gayet başarılı bulunan bir skordan bahsetmek istiyorum​2​. Acil serviste kullanımı için elimizde henüz net bir veri yok; ama kreatinin sonucuna bakıp arada kaldığımız hastalar için bence fikir verebilir. Kontrast madde nefropatisi ile ilgili daha detaylı bilgi almak için sitemizde bulunan yazılarımızı okumayı unutmayın. Kontrast Madde Nefropatisinden Gerçekten Korkmalı Mıyız?, Kontrast Nefropati: Nedir? Ne yapılmalıdır?, Sepsiste Kontrast Madde Nefropatisi, https://acilci.net/acil-konusalim-4-kontrast-nefropatisi/ Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy Mehran Skoru​3​ ParametrelerPuanHipotansiyon SKB 1,5 mg/dLveyaGlomerüler filtrasyon hızıGFR 40-60GFR 20-40GFR <204246* En 1 saat inotrop ihtiyacı gerektiren SKB<80 mmHg durumu† New York Heart Association birliğine göre Class III/IV KKY‡ Htc: Erkek<%39 Kadın<%36KKY: Konjenital Kalp Yetmezliği KBN Risk SkoruKBN RiskiDiyaliz gerektiren KBN​4​≤5 %7.5%0.046-10 %14.0%0.1211-15 %26.1%1.09≥16 %57.1%12.6 Kaynaklar 1.BARTELS E, BRUN G, GAMMELTOFT A, GJØRUP P. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302. doi:10.1111/j.0954-6820.1954.tb18632.x 2.Mehran R, Owen R, Chiarito M, et al. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. The Lancet. Published online November 2021:1974-1983. doi:10.1016/s0140-6736(21)02326-6 3.Mehran R. Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy. MD+CALC. https://www.mdcalc.com/calc/10087/mehran-score-post-pci-contrast-nephropathy#evidence 4.Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. Published online October 2004:1393-1399. doi:10.1016/j.jacc.2004.06.068

5. Kanama ve Koagülopatinin Birincil Yönetimi​1​ 5.1. Antifibrinolitik Ajanlar Travma hastalarında kanama veya kanama riski olan durumlarda; mümkün olan en erken şekilde, eğer mümkünse hastane öncesinde, ilk 3 saat içerisinde 1 gram Traneksamik asit yükleme dozu 10 dakikada iv infüzyon şeklinde ve sonrasında 1 gram 8 saatte iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. (Grade 1a) Traneksamik asit uygulaması için tetkik sonuçlarının beklenmesi önerilmemektedir. (Sınıf 1a) 5.2. Koagülasyon Desteği Koagülasyonu desteklemek için izleme ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 5.3. Birincil Koagülasyon Resüsitasyonu Masif kanaması olan travma hastlarının resüsitasyonunda aşağıdaki iki stratejiden birinin uygulanması önerilmektedir: Fibrinojen veya kriyopresipitat ve eritrosit suspansiyonu (Sınıf 1c) TDP ve eritrosit suspansiyonu (TDP/ES oranı en az 1:2 olacak şekilde) (Sınıf 1c) 6. Amaca Yönelik İleri Koagülasyon Yönetimi Travma hastalarının koagülasyon yönetiminde amaca yönelik olarak koagülasyon test sonuçları doğrultusunda önlemler alınması önerilmektedir. (Sınıf 1b) 6.1. Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim TDP temelli bir tedavi stratejisi kullanılacaksa koagülasyon test sonuçları doğrultusunda karar verilmesi önerilmektedir. (PT ve/veya aPTT normalin 1.5 kat üzerinde ise) (Sınıf 1c) Eğer fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat'a ulaşılabiliyorsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c) 6.2. Koagülasyon Faktör Konsantreleri Temelli Yönetim Eğer koagülasyon faktör konsantreleri temelli yönetim uygulanacak ise koagülasyon test sonuçları doğrultusuda karar verilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c) Fibrinojen seviyesinin normal olduğu hastalarda, protrombin kompleks konsantreleri kanaması olan ve gecikmiş koagülasyon test sonuçları olan hastalarda uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) Faktör 13 takibi koagülasyon desteği algoritmalarına eklenmesi ve fonksiyonel faktör 13 eksikliği olan hastalarda faktör 13 tedavisi eklenmesi önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.3. Fibrinojen Desteği Major kanamanın fibrinojen eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi önerilmektedir. (fibrinojen ≤1.5 g/L) (Sınıf 1c) Fibrinojen ilk olarak 3-4g dozda önerilmektedir ve bu 15-20 unite kriyopresipitat'a eşittir. Tekrarlayan dozlar laboratuvar sonuçlarının ışığında uygulanmalıdır. (Sınıf 2c) 6.4. Platelet Desteği Aktif kanaması olan travma hastalarında platelet düzeyinin >50x10⁹ ve aktif intrakranial kanaması olan hastalarda ise >100x10⁹ olarak tutulması önerilmektedir. (Sınıf 2c) 6.5. Kalsiyum Major travma hastalarında ve özellikle masif transfüzyon uygulanan hastalarda iyonize kalsiyum seviyelerinin izlenmesi ve normal aralıkta tutulması önerilmektedir. (Sınıf 1c) Hipokalseminin düzeltilmesinde kalsiyum klorid kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1c) 6.5. Rekombinant Aktif Koagülasyon Faktör 7 Rekombinant aktif koagülasyon faktör 7, travmaya bağlı kanamalarda birincil tedavi olarak kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1b) Travmaya bağlı masif kanama ve travmatik koagülopati durumunda önerilen tüm tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa kullanımı düşünülebilir. (Sınıf 2c) 7. Antitrombotik Ajanların Yönetimi 7.1. Vitamin K Antagonistlerinin Geri Döndürülmesi Travmaya bağlı kanaması olan hastalarda vitamin k antagonistlerine bağlı koagülopatinin, PCC ve 5-10mg Vitamin K iv uygulaması ile geri döndürülmesi önerilmektedir. (Sınıf 1a) 7.2. Faktör 10a İnhibitörlerinin Yönetimi Faktör 10a inhibitörü ilaçları kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda, plasma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c) Apixaban/rivaroxaban kullanımı varsa ve hayatı tehdit edici bir kanama veya özellikle intrakranial kanama mevcut ise andexanat alfa ile geri döndürme önerilmektedir. (Grade 2c) Eğer andexanat alfa bulunamıyorsa 25-50 U/kg PCC kullanımı önerilmektedir. (Sınıf 2c) 7.3. Direk Trombin İnhibitörlerinin Yönetimi Dabigatran kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda plasma seviyesinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c) Hayatı tehdit edici kanamada dabigatran kullanımı varlığında idarucizumab (5 gr iv) kullanımı önerilmektedir. (Sınıf 1c) 7.4. Antiplatelet Ajanlar Antiplatelet ajan kullanımı olan hastalarda, devam eden kanama durumunda rutin platelet transfüzyonu önerilmemektedir. (Sınıf 1c) 8. Trombofilaksi Mekanik tromboprofilaksinin erken dönemde aralıklı kompresyon uygulaması ile başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1c) Kanama kontrol altına alındıktan sonraki 24 saat içinde farmakolojik ve mekanik tromboprofilaksinin başlatılması ve hasta mobil olana kadar devam etmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c) Tromboprofilakside inferior vena kava filtrelerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c) Amaca Yönelik Koagülasyon Yönetimi ve Antitrombotik Ajanların Yönetimi Kaynaklar 1.Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. Published online March 1, 2023. doi:10.1186/s13054-023-04327-7

Merhabalar… Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili 1 Mart 2023 te yayınlanan Avrupa Kılavuzu-2023/ Altıncı Baskı ile ilgili ilk dört başlıkta öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Diğer başlıkları bir başka acilci.net yazarımız Sayın Uzm. Dr. Aykut ÖZKAN’ nın kaleminden ilerleyen günlerde yine acilci.net aracılığıyla okurlara ulaştırılacaktır. Yaklaşık 45 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar… Önsöz-anahtar mesajlar Travmatik koagülopatinin anında tespiti ve yönetimi, ciddi şekilde yaralanmış hastaların sonuçlarını iyileştirir. Bu kılavuz, olası kan kaybının önlenmesine odaklanarak, ciddi travma hastasının yönetimini kronolojik sırayla takip eder. Bu yapılandırılmış öneriler, bilimsel kanıtlara dayalı kanama kontrolünün yararına kaynakların optimizasyonuna öncelik veren önlemleri destekler. Kanama ve pıhtılaşmayı izlemek için herhangi bir yöntem mevcut olmadığı sürece ampirik yönetim uygulanmamalıdır. Kanamalı travma hastası için resüsitasyon ekibinin optimal organizasyonu, bu kılavuzların uygulanmasını içerir. I. Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi Minimal geçen süre Öneri 1 Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi önerilmektedir (Grade 1B). Lokal kanama yönetimi Öneri 2 Hayatı tehdit eden kanamayı sınırlamak için açık yaralara lokal kompresyon önerilmektedir (Grade 1B). Ameliyat öncesi ortamda açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan yaşamı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı önerilmektedir (Grade 1B). Ventilasyon Öneri 3 Hava yolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS) ≤ 8], hipoventilasyon veya hipoksemi  varlığında endotrakeal entübasyon veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması önerilmektedir(Grade 1B-Yeni Öneri) Hipoksemiden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1A). Kan kaybının yakın olması dışında hiperoksemiden kaçınılmasını öneriyoruz (Grade 2B). Travma hastalarına normoventilasyonu önerilmektedir (Grade 1B) Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyonu önerilmektedir (Grade 2C). Hastane öncesi kan ürünü kullanımı Öneri 4 Şu anda hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya öneriler sunulamaz. (Yeni Öneri) II. Kanama Teşhisi ve Takibi İlk değerlendirme Öneri 5 Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve hastanın ilk resüsitasyona verdiği yanıtın bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi önerilmektedir (Grade 1C). Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gereksinimlerini değerlendirmek için şok indeksi (SI) ve/veya nabız basıncının (PP) kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C) Acil müdahale Öneri 6 Açık bir kanama kaynağı olan ve ekstremite hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağından şüphelenilen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması önerilmektedir (Grade 1B). İleri araştırma Öneri 7 Kanamanın kaynağı belirlenemeyen, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların kanama kaynağını belirlemek için derhal daha fazla araştırma yapması önerilmektedir (Grade 1C). Görüntüleme Öneri 8 Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması eğer mümkünse, nakli geciktirmeden önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri) Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST dahil bakım noktası ultrasonografisinin (POCUS) kullanılması önerilmektedir (Grade 1C). Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması için kontrastlı tüm vücut BT (WBCT) kullanılarak erken görüntüleme önerilmektedir (Grade 1B). Hemoglobin Öneri 9 Normal aralıktaki bir başlangıç ​​değeri erken faz kanamayı maskeleyebileceğinden (Derece 1B), kanama için bir laboratuvar belirteci olarak tekrarlanan Hb ve/veya Hct ölçümlerinin kullanılması önerilmektedir (Grade 1B). Serum laktatı ve baz açığı Öneri 10 Kanama ve doku hipoperfüzyonunun derecesini tahmin etmek ve izlemek için kan laktatını hassas bir test olarak önerilmektedir; laktat ölçümlerinin yokluğunda, baz açığı uygun bir alternatifi temsil edebilir (Grade 1B- Laktat önceliklendirilmiş). Koagülasyon monitörizasyonu Öneri 11 Protrombin zamanı (PT)/uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), Clauss fibrinojen seviyesi ve trombosit sayısı ve/veya bakım noktası (POC) PT/ INR ve/veya bir viskoelastik yöntem kullanılarak hemostazın tekrarlayan ve erken monitörizasyonunun rutin pratikte yer alması tavsiye edilmektedir  (Grade 1C). Platelet fonksiyonu monitörizasyonu öneri 12 Antiplatelet tedavi alan veya trombosit disfonksiyonundan şüphelenilen travma hastalarında trombosit fonksiyonunun izlenmesi için poc trombosit fonksiyon cihazlarının rutin kullanımından kaçınılması önerilmektedir. (Grade 1C-Değişen öneri) III. Doku Oksijenasyonu, Volum , Sıvılar ve Isı Volum değişimi ve hedef kan basıncı Öneri 13 Travmayı takip eden ilk aşamada, klinik beyin hasarı kanıtı olmaksızın majör kanama durdurulana kadar hedef sistolik kan basıncı 80–90 mmHg (ortalama arter basıncı 50–60 mmHg) olan sınırlı hacim replasman stratejisinin kullanılması önerilmektedir. (Grade 1B- Permisif hipotansiyon terimi kullanılmamış). Şiddetli TBH'li hastalarda (GKS ≤ 8), ortalama arter basıncının ≥ 80 mmHg olarak korunması önerilmektedir (Grade 1C). Vazopresörler ve inotropik ajanlar Öneri 14 Kısıtlı hacim replasman stratejisi hedef kan basıncına ulaşmazsa, hedef arter basıncını korumak için sıvılara ek olarak noradrenalin verilmesi önerilmektedir (Grade 1C). Miyokardiyal disfonksiyon varlığında dobutamin infüzyonu önerilmektedir (Grade 1C). Sıvı türü Öneri 15 Hipotansif kanamalı travma hastasında %0,9 sodyum klorür veya dengeli kristaloid solüsyon kullanılarak sıvı tedavisine başlanması önerilmektedir (Grade 1B). Şiddetli kafa travması olan hastalarda Ringer laktat gibi hipotonik çözeltilerden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1B). Hemostaz üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle kolloid kullanımının kısıtlanması önerilmektedir (Grade 1C). Eritrositler Öneri 16 Eritrosit transfüzyonu gerekliyse, 70–90 g/L'lik bir hedef hemoglobin önerilmektedir (Grade 1C). Hücre kurtarma Öneri 17 Abdominal, pelvik veya torasik kaviteden şiddetli kanama varlığında hücre kurtarılmasının düşünülmesi önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri) Isı yönetimi Öneri 18 Normotermiye ulaşmak ve sürdürmek için ısı kaybını azaltmak ve hipotermik hastayı ısıtmak için önlemlerin erken uygulanması önerilmektedir (Grade 1C). IV. Kanamanın Hızlı Kontrolü Hasar kontrol cerrahisi Öneri 19 Hemorajik şok, devam eden kanama belirtileri, koagülopati ve/veya kombine abdominal vasküler ve pankreatik yaralanmalar (Grade 1B) ile başvuran ciddi şekilde yaralanmış hastada hasar kontrol cerrahisi önerilmektedir. Bir hasar kontrol yaklaşımını tetiklemesi gereken diğer faktörler, hipotermi, asidoz, erişilemeyen büyük anatomik yaralanma, zaman alıcı prosedürlere duyulan ihtiyaçtır (Grade 1C). Yukarıdaki faktörlerden herhangi birinin yokluğunda birincil kesin cerrahi yönetimi önerilmektedir (Grade 1C). Pelvik ring kapama ve stabilizasyonu Öneri 20 Şüpheli bir pelvik kırık varlığında yaşamı tehdit eden kanamayı sınırlamak için hastane öncesi ortamda bir pelvik bağlayıcının ek olarak kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C-Yeni öneri) Hemorajik şokta pelvik halkada bozulma olan hastaların mümkün olduğu kadar erken dönemde pelvik halkanın kapatılmasını ve stabilizasyonu önerilmektedir (Grade 1B). Aortun embolizasyonu, tamponlanması, cerrahisi ve resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA) Öneri 21 Kanama devam ediyorsa ve/veya anjiyoembolizasyon zamanında gerçekleştirilemiyorsa geçici ekstraperitoneal tampon önerilmektedir. Gerektiğinde ekstraperitoneal tampon açık abdominal cerrahi ile kombine edilebilir (Grade 1C). REBOA'nın, hemodinamik kollaps ile kanama kontrolü arasındaki boşluğu kapatmak için sıkıştırılamayan yaşamı tehdit eden travmatik kanaması olan hastalarda düşünülmesi önerilmektedir (Grade 2C). Lokal hemostatik önlemler Öneri 22 Topikal hemostatik ajanların diğer cerrahi önlemlerle veya parankimal yaralanmalarla ilişkili venöz veya orta derecede arteriyel kanama için tamponla birlikte kullanılması önerilmektedir (Grade 1B). Son söz: Bu kılavuz, önemli karar noktalarında gruplandırılmış önerilerle kanamalı travma hastasının yönetimi için geçici bir yol izleyen 39 klinik uygulama önerisini içermektedir. Şiddetli travma yaşayan hastaların yaklaşık üçte biri hastaneye koagülopatik bir durumda gelirken, sistematik bir tanısal ve terapötik yaklaşımın travmatik yaralanmaya bağlı önlenebilir ölümlerin sayısını azalttığı gösterilmiştir. Ama Sayın Uzm. Dr. Barış Murat AYVACI’ nın dediği gibi: Travma hastası her zamanki karmaşıklığını, zorluğunu adeta bir bulmaca gibi önümüze koymaya devam ediyor.  Yukarıda bahsi geçen viskoleastik metodlar gibi tekniklerin tüm sağlık kuruluşlarında olmaması, yıllardır uygulanan transfüzyon oranların hala kesin bir sonuca ulaşamaması ve belki de değişkenlikte sınır tanımayan hasta dinamikleri için böyle bir oran sonucuna ulaşılamayacak olması, piyasaya yeni çıkan ilaçların yaptığı kanamalar konusunda kesin kanıta ulaşamamış olmak travma hastası yönetiminde temel zorluklar olarak karşımıza çıkıyor…

Giriş Dünya Sağlık Örgütü yaşlanmayı stres yaratan durumlara ve değişen çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamaktadır.​1​ Daha önceki çalışmalarda geriatrik hasta grubunun acil servise en sık başvuru şikayetlerinin düşme, nefes darlığı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, kusma ve halsizlik;  en sık tanılarının  ise pnömoni, sepsis, KOAH, kalp yetmezliği ve iskemiler olduğu bildirilmiştir.​2​ Özellikle Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü (Mİ), aterosklerotik kalp hastalığı, aritmi riskinin yaşla birlikte artış gösterdiği ve kardiyovasküler hastalıkların bazı çalışmalarda dünyadaki mortalite sıralamasında ilk sırada olduğu bilinmektedir.​3,4​   Geriatrik hastada kardiyovasküler değişiklikler Yaşlanma ile birlikte, kardiyovasküler hastalık tanısı olmaksızın kalpte bazı morfolojik ve fizyolojik değişimler ortaya çıktığı bilinmektedir.​4​  Bu değişimler sonucunda ortaya çıkan en sık patolojiler kardiyak hipertrofi, aritmiler ve konjestif kalp yetmezliğidir. Bunlar dışında koroner arter hastalıkları, kapak patolojileri, aritmiler ve kalp yetmezliğinin yaşlanma ile sıklığının arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​5​ Ayrıca koroner arterlerde meydana gelen ateroskleroza bağlı değişimler yaşlanma ile birlikte artmaktadır. Damarların duvarlarında meydana gelen fibröz plak birikimi ve endotel tabakasında oluşan bozulma koroner arter  hastalıklarını arttıran diğer bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.​6​ Miyosit azalması, apoptoziste meydana gelen artış ve kolajen dokusundaki artış sebebiyle sinir iletimi üzerinde blok oluştuğu düşünülmektedir.​7​ Yaşlanma sonucunda Sinoatriyal nod disfonksiyonu nedeniyle senkop, bradikardi ve ani kardiyak ölümlerin görülme oranında artıış meydana geldiği bildirilmiştir.​8​ EKG özellikleri Acil serviste sık kullanılan en hızlı ve tekrarlanabilen tanı araçlarından bir tanesi de Elektrokardiyografi (EKG)’dir. Öncelikle Kardiyolojik olaylar olmak üzere; pulmoner tromboemboli, elektrolit bozuklukları, intoksikasyonlar, kafa içi hadiseler ile iskemik serebrovasküler olaylar (SVO) ve mezenter iskemi gibi hayatı tehdit eden durumlarda altta yatan aritminin tanınması için EKG gereklidir. EKG acil serviste geriatrik hasta popülasyonundaki birçok hastalıkta tanı ve tedavi yönetiminde kritik rol oynayan önemli bir tetkiktir. EKG çekilmesini gerektiren semptomlar öncelikle göğüs ağrısı ve çarpıntı olmak ile birlikte nefes darlığı, karın ağrısı, sırt ağrısı, omuz ağrısı, çene ağrısı, bulantı, kusma, senkop, near senkop, baş dönmesi ve  halsizlik olup geriatrik hasta popülasyonunun da acil servise başvuru şikayetlerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Bu nedenle acil servise gelen geriatrik hasta popülasyonunun neredeyse tamamına EKG çekilmektedir. EKG; major kardiyak anomalilerin yanı sıra elektrolit bozuklukları, ilaç ilişkili anormalliklerin de tanı ve tedavi aşamasında büyük öneme sahiptir.​9​ Geriatrik hasta popülasyonu EKG’sinde sıklıkla anormallikler gözlendiği bilinmektedir.​10​ 100 yaş üstü hastaların yüzde 90'ından fazlasında EKG'de anormallik saptandığı bildirilmiştir.​11​ Yaşlanma ile EKG’de P dalgasında düzleşme, QRS genişlemesi, ST-T dalga değişiklikleri gibi  dalga ve segment değişiklikleri görülebilmektedir. Ayrıca sol aks sapması, , prematür atriyal kompleksler, prematür ventriküler kompleksler, atriyal fibrilasyon, sağ dal bloğu, sol dal bloğu ve birinci derece atriyoventriküler blok gibi patolojiler görülebileceği belirtilmiştir.​12​ EKG’de sık görülen dalga ve segment değişiklikleri 1.P dalgasında düzleşme Atriyal miyokart kaybı ve fibrozis nedeniyle geriatrik hastalarda amplitüd kaybı P dalgasını görülemeyecek kadar küçük hale getirebilir. Ritim düzenli olduğunda P dalgalarının görüntülenebilmesi için EKG standart ayarları değiştirilmelidir. 2. QRS kompleksi Normal boyutlarda sol ventrikülü olan hastalarda dahi yaşlanma ile birlikte QRS genişliği artabilir. Yaşlı hastaların EKG’lerinde sol ventrikül hipertrofisi kriterleri varlığının sol ventrikül hipertrofisi tanısı koymada güvenilir olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​13​ Koroner arter hastalığı olmayan hastalarda da intraseptal fibrozis nedeniyle QS paterni karşımıza çıkabilmektedir. 3. ST segmenti ve T dalgası Yaşlanma ile birlikte ST segmentinde düzleşme görülebilir. Sol prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu görülebilir.​12​ T dalgası amplitüdü yaşlanma ile birlikte azalabilir ancak intraventriküler iletim gecikmesi veya hipertrofi yoksa T dalga inversiyonu subendokardiyal iskemi düşündürmelidir. Geriatrik hasta popülasyonunda bu bilgiler ile birlikte ST segment elevasyonlu miyokart infarktüsünün de sık görülebileceği ve mevcut yakınmalar ile birlikte akılda tutulması gerektiği unutulmamalıdır. 4. QT segmenti Geriatrik hasta popülasyonunda QT uzamasının sık görüldüğü bilinmektedir.​14​ Bu durumun sebebi olarak hem yaşlanma ile meydana gelen dejenerasyon hem de yaşlı hastaların eşlik eden komorbid hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar gösterilmektedir.​15​ QT uzaması ölümcül aritmilere sebebiyet verebileceğinden bu hasta popülasyonunun EKG’si incelenirken bu açıdan dikkatli olunması gerekmektedir. Örnek EKG 1: QT uzaması EKG’de sık görülen patolojiler 1.Prematür atriyal ve ventriküler atımlar Geriatrik hasta popülasyonunda en sık karşılaşılan aritmilerin prematür atriyal ve ventriküler atımlar olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.​16​ Genellikle bening seyirli olmakla birlikte dikkat edilmesi gerekmektedir. Örnek EKG 2: Prematür ventriküler atımlar 2. Atriyal fibrilasyon ve flatter Geriatrik hasta grubunda hem komorbid durumlar ve kardiyak hastalıklar hem de kardiyak hastalıklar olmadan AF sıklığının artmış olduğu bildirilmiştir. Yakın zamanlı bir çalışmada 65-74 yaş aralığında %6-7 , 75-90 yaş aralığında %13-17, 90 yaş üstünde yaklaşık %25 oranında AF saptandığı görülmüştür.​17​ Örnek EKG 3: AF 3. Atriyoventriküler bloklar ve sinüs bradikardisi Yaşlanma sonucu ortaya çıkan fibrokalsifik değişikliklerin iletim gecikmeleri ve farklı seviyelerde meydana gelen  kalp bloklarından sorumlu olduğu bildirilmiştir. İletim sisteminin progresif dejenerasyonu AV düğümü içeren, genellikle asemptomatik PR aralık uzamasından ve Wenckebach fenomeninden sorumludur. Dejenereasyonun ilerlediği durumlarda pil implantasyonu gerektiren bloklar meydana gelmektedir. Ayrıca yaşlanma ile birlikte ileti sisteminde meydana gelen dejenerasyon karşımıza sinüs bradikardisi olarak da çıkabilmektedir. Örnek EKG 4: 1. Derece AV Blok Örnek EKG 5: Mobitz Tip 1 AV Blok 4. Dal blokları Özellikle sol hemiblok olmak üzere sol dal bloğu sıklığının geriatrik hasta popülasyonunda arttığı önceki çalışmalarda bildirilmiştir.​18​ Özellikle göğüs ağrısı ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken bir nokta olarak karşımıza çıkmaktadır. 5. Ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül hipertrofisi (LVH), geriatrik hastaların en sık görülen EKG anormalliklerinden bir tanesidir. Görülme sıklığı %1 ile %40 arasında değişmektedir. Kardiyovasküler hastalık olmadığı durumlarda bile  LVH'nin kötü bir prognostik işaret olduğu belirtilmektedir. Örnek EKG 6: Sol ventrikül hipertrofisi 6. Aks sapmaları Yaşlanma ile birlikte EKG’de sol aks sapması görülebileceği daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir. Bu durumun yaşlanma sonrası kilo alma , amfizem gelişmesi gibi sebeplerle kalbin arkaya ve sola doğru yer değiştirmesinden kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir. Örnek EKG 7: Sol aks sapması Son söz Yaşlanma; hücrelerde meydana gelen kayıp ve vücudun yenilenebilme kapasitesinde azalma ile karakterize, morbidite ve mortaliteyi beraberinde getiren bir süreçtir. Yaşlanma ile birlikte tüm sistemlerde olduğu gibi kardiyovasküler sistemde de değişiklikler meydana gelmektedir. Yaşlanma ile birlikte kardiyovasküler sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler ; vasküler kompliyansta azalma ve damar endotel yapısındaki bozulmalar, sol ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu, baroreseptör duyarlılığında azalma, egzersiz kapasitesinde azalma, artmış sistolik kan basıncı, kalp kapak dokularında farklılaşmalar ve kapak yetersizlikleri, artmış sempatik aktivasyon ve azalmış parasempatik sinir sistemi aktivasyonu ile azalmış iletilerdir. Tüm bu değişimler sebebiyle geriatrik hasta popülasyonunda meydana gelen EKG değişimleri şu şekilde özetlenebilir. Sık görülen EKG dalga ve segment değişimleri: P dalgası amplitüdünde azalma QRS genişlemesi QS paternei ST-T dalga değişiklikleri QT uzaması T dalga amplitüdünde azalma Sık görülen EKG patolojileri: Prematüre atriyal ve ventriküler atımlar Atriyal fibrilasyon/flutter Sinüs bradikardisi 1.Derece AV blok Mobitz tip 1 AV blok (Wenckebach fenomeni) AV tam blok Sol/sağ dal bloğu ve sol hemiblok Sol aks sapması Sol ventrikül hipertrofisidir. Yaşlanma ile meydana gelen değişikliklerin ve bu değişikliklerin EKG yansımalarının bilinmesi acil serviste geriatrik hastalar değerlendirilir iken kısa sürede önemli tanıların konulabilmesine olanak sağlayabilecektir. Ayrıca acil serviste geriatrik hasta EKG'leri değerlendirilirken mevcut komorbiditeler ve ilaç kullanımlarının da dikkate alınması gerekmektedir. Özellikle beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri gibi antiaritmik ilaçlar kullanan hastalarda taşikardinin maskelenebileceğini, bu hasta grubunda sınırda bradikardinin ilaç kullanımına bağlı olabileceğini unutmamak gerekmektedir. Bu nedenle acil serviste geriatrik hasta EKG‘si değerlendirilirken bu bilgilerin hatırlanması doğru karar verme sürecine katkıda bulunacaktır. Kaynaklar 1.World Health O. World Health Organization. Ageing and Health 2021. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health. https://www.who.int/. https://www.who.int/ 2.Foo C, Chan K, Goh H, Seow E. Profiling acute presenting symptoms of geriatric patients attending an

Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) sebebiyle getirilen hastalarda spontan dolaşım geri dönüyor (ROSC) ve kardiyak arreste yol açan olası sebepleri araştırıyor, eğer mevcutsa yönetimini yapıyoruz ve bu hastaları yoğun bakım ünitelerine devrediyoruz.  Peki bu hastaların sonlanımı nasıl oluyor? Taburcu oluyorlar mı? Nasıl bir sekel ile iyileşiyorlar? Bu çalışmada, kalp krizi sonrası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar arasından kötü nörolojik sonlanıma sahip olabilecek hastaların öngörülebilmesi için MIRACLE2 skoru geliştirilmiş​1​.  Amaç Uzun vadeli prognozu doğru bir şekilde yansıtabilmesi ve klinik karar vermeyi destekleyebilmesi amacıyla, kardiyak kateterizasyon merkezine gelen OHCA hastalarına uygulanan pratik bir puana dayalı risk skorunun geliştirilmesi. Dizayn 1 Mayıs 2012 - 31 Aralık 2017 arası  Retrospektif, tek merkez.- validasyon başka 2 merkezde 18 yaş üzeri, hastane dışı kardiyak arrest hastalardan ROSC olup, ROSC sonrası STEMI saptananlar veya kardiyak dışı etnoloji saptanmamış olanlar dahil edilmiş. Hastaneye getirilmeden ölenler, kardiyak arrestin bariz nonkardiyak olduğu hastalar (intihar, travma, boğulma, madde doz aşımı), intraserebral kanaması olduğu gösterilenler, bazal nörolojik durumu kötü olan (Serebral performans kategorisi [SPK] 3 veya 4), sakalımı sınırlayan başka hastalık (beklenen yaşam süresinin <6 ay olduğu hastalar), gelişinde bilinci açık olan hastalar (GKS 15) çalışmadan çıkartılmış. Veriler Utstein Kriterlerine uygun olarak toplanmış. Merkezler kardiyak kateterizasyon imkanı olan merkezler.  Sonlanım Birincil sonlanım 6 aylık takipte “kötü nörolojik sonlanım” olarak belirlenmiş (SPK 3-5).  6 aydan önce ölen hastalar SPK 5 olarak kabul edilmiş. Ölmeden önce SPK 1-2 olduğu bilinen 2 hasta da bu gruba dahil edilmiş.  Validasyon kohort çalışma popülasyonu Eksternal validasyon Ljubljana Üniversite Hastanesi ve Londra Royal Free Hospital’da gerçekleştirilmiş.  Ljubljana’da Ocak 2013- Aralık 2017 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım taburculukta kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş.  Londra Royal Free Hospital’da 1 Ocak 2016 - 30 Mart 2018 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım 6 aylık takipte kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş.  Sonlanım öngördücüleri Bir dizi aday öngörücü değişken birincil sonlanımla olan ilişkiler için tek değişkenli lojistik regresyon ile analiz edilmiş.  Model geliştirme sonrası yedi öngördürücü değişken belirlenmiş. Bunlar : yaş, ilk ritim, değişken ritim varlığı (bir ROSC siklusunda VF, PEA, asistoliden ikisinin gelişmesi), kardiyak arrest süresince epinefrin kullanımı, pH, pupil reaksiyonu olmaması Risk puanı geliştirilmesi için, çok değişkenli analizde anlamlı ilişkiler sergileyen tüm değişkenlere, acil bir ortamda kullanım kolaylığı açısından 1 puan verilmiş. Yaş ve epinefrin uygulamasının büyük etkisi olduğundan, bu değişkenlere ek puanlar verilmiş (epinefrin için iki puan).  Sürekli değişkenler (yaş ve pH) da kategorize edilmiş. pH için 7,20 değeri kullanılmış ve yaş sonuçla ikinci dereceden bir ilişki gösterdiğinden, 60 yaş (bir puan) ve yaş için 80 yaş (iki ekstra puan - toplam üç puan) kesme noktalarıyla üç yaş kategorisi kullanılmış (Şekil 1). Şekil 1. MIRACLE2 Skoru.  MIRACLE2 Skorunun oluşturulması MIRACLE2 skoru, modeldeki her kategori için bir puan veriyor ve ayrıca 80 yaş üstü ve epinefrin kullananlar iki puan daha alıyor, böylece toplam puan 0 ile 10 arasında değişiyor. Risk gruplarına göre MIRACLE2 ‘nin ayrıştırıcılığı  Buna göre 0-2 puan düşük risk, 3-4 puan orta risk, ve 5 ve üzeri puan yüksek risk olarak belirlenmiş. Sonuçlar Geliştirme kohortu 373 hasta dahil edilmiş Madyan yaş 64, %74.3 erkek Medyan 0 akım süresi (kardiyak arrest-CPR arası süre) 2 dakika (0-7) ve düşük akım süresi (CPR-ROSC arası) 25 dakika (17-38) Hastaların %56.6’sı evde kardiyak arrest geçirmiş.  %70.2’sinde şoklanabilir ritim mevcutmuş. Koroner anjiografiye alınan 285 hastanın (%76.4) 176’sında (%61.8) PCI uygulanmış.  223 (%59.8) hastada birincil sonlanım olan kötü nörolojik sonlanım görülmüş.   Geliştirme kohortunda MIRACLE2 skoru için eğri altında kalan alan (EAA) 0.90 (%95 GA 0.865 ila 0.928) bulunmuş. Validasyon kohortu Ljubljana'daki PCI merkezine 325 hasta alınmış. Londra Royal Free Hospital'da (RFH) PCI’a 148 hasta alınmış. Geliştime kohortu ve bu iki merkezde de MIRACLE2 skoru, OHCA ve CAHP skorlarıyla karşılaştırılmış.  Ljubljana kohortunda MIRACLE2 EAA 0,84 ve RFH kohortunda 0,91 bulunmuş (Şekil 2). Şekil 2. MIRACLE2, OHCA, Cardiac Arrest Hospital Prognosis (CAHP) ve Target Temperature Management (TTM) puanlarının ayrım performansının karşılaştırılması. (A) King’s (geliştirme kohortu) hastane dışı kardiyak arrest veritabanında atfedilen 50 örnek ile medyan EAA MIRACLE2 için 0.90, OHCA için 0,83 (0,818–0,840), CAHP için 0,87 (0,860–0,870), TTM için 0.88 (0.876–0.887). (B ve C) MIRACLE2, OHCA ve CAHP için medyan EAA. Birincil sonlanım, düşük risk grubundakilerin %5,6'sında, orta risk grubundakilerin %55,4'ünde ve yüksek risk grubundakilerin %92,3'ünde meydana gelmiş. MIRACLE2 skoru >2 (düşük risk) için hassasiyet %97,9’ bulunmuş. Skor > 5 olduğunda (yüksek risk) özgüllük %90,8'e yükselmiş. Uç nokta aralıklarındaki diğer öngörücü puanlama araçlarıyla karşılaştırıldığında MIRACLE2 skoru, hem yüksek duyarlılığa (%70,6) hem de yüksek özgüllüğe (%90,8) sahip tek araç olmuş. Düşük riskte, MIRACLE2 geliştirme kohortunda NPV %94,4 (%95 GA: 86,4-98,5) ve iki validasyon kohortunda %81,8 (%95 CI: 72,2-89,2) ve %91,5 (%95 GA: 82,5-96,8) bulunmuş.  Yüksek riskte, MIRACLE2 geliştirme kohortunda PPV %92,3 (95 CI: 86,7-96,1) ve iki validasyon kohortunda %92,8 (%95 GA: 84,9-97,3) ve %89,6 (%95 GA: 77,3-96,5) bulunmuş.  Sonuç olarak MIRACLE2, yatış anında kullanım kolaylığı için geliştirilmiş, hastane dışı kardiyak arrest sonrası kötü nörolojik sonucun erken ve doğru tahmin edilmesi için pratik bir risk skoru olabilir. Çalışma, klinik ortamda MIRACLE2 skorunun sahip olabileceği klinik karar verme üzerindeki potansiyel etkiyi göstermekte. Bu skoru inceleyen daha ileri çalışmalar sonucu, sağlık hizmetinden fayda görmeme potansiyeli olan hastalar belirlenebilir. Tabi ki, daha yaygın şekilde düzenli olarak kullanılabilmesi için daha büyük ve daha çeşitli kohortlarda ek doğrulama çalışmaları yapılması gerekmektedir. Kaynak 1.Pareek N, Kordis P, Beckley-Hoelscher N, et al. A practical risk score for early prediction of neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest: MIRACLE2. European Heart Journal. Published online July 30, 2020:4508-4517. doi:10.1093/eurheartj/ehaa570

Pratik ve güvenli bir yöntem olarak hematom bloğu, ön kol deplase kırıklarının redüksiyon işleminde ağrı kontrolü için önemli bir alternatif. Hem uzun süre gözlem gerektirmemesi hem de PSA’nın istenmeyen etkilerinden kurtarması yönüyle kalabalık acil servislerde optimal bir analjezi yöntemi olabilir.

5 şubatı 6’sına bağlayan gece Türkiye hazır olduğunu zannettiği bir kıyamet sabahına uyandı. Her ne kadar deprem bölgesi olsak, konu ile ilgili acı tecrübelerimiz olsa da; son deprem bize bir defa daha afet yönetimi ile ilgili sınıfta kaldığımızı gösterdi. İlk 72 saat eğitimlerini bangır bangır veren kurumlar maalesef olay yerine ertesi gün ulaşabildi. Kar yağışı ve kazalar da eklenince kara yolu ile ulaşım neredeyse imkansız oldu. Hava alanlarında pistlerin hasar görmesi de cabası… Afet yönetimini gerçekten biliyor muyuz? Koordinasyon, güvenlik çemberi, lojistik, depolama.. Afet planları sadece kâğıt üzerinde mi? Arama kurtarma, sağlık ve lojistik halen bir araya getirilemedi. Sağlık ekipleri olay yerine gittiğinde enkaza girecek gerekli ekipmanı ve eğitimi yok, bu depremde gördüğümüz gibi bir çok enkaz başında arama kurtarma ekibi varken sağlıkçı yok birçoğunda ise tam tersi durum. Hızlı bir şekilde tüm Türkiye’de yardım amaçlı malzemeler toplandı, ancak lojistik planlama zayıf olduğu ve kriz merkezi kurulumu geç gerçekleştiği için ihtiyaç olan malzemeler ya yollarda ya da ihtiyaç olan yere ulaşmamış durumda kaldı. Tırlar meydanlara malzemeleri boşaltı döndü, güvenlik endişesi ile çoğu olay yerine varmadan yükünü bıraktı. Haberleşme bambaşka bir problem oldu. 112 komuta merkezleri de hasar aldığı için kullanılamaz hale geldi. Çağrılar başka illere yönlendirildi. Koordinasyon sağlanmadığı için mobil komuta merkezi kurulmuş olsa dahi bir çok ekip ile iletişim kurulamadı. Afet ve Yönetimi Halk dilinde “kıran” olarak da tabir edilen afet, insanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplara neden olan, normal yaşamı ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uğratarak, toplulukları olumsuz etkileyen doğal, teknolojik veya insan kökenli olaylar olarak tanımlanmaktadır. İnsanların yaşadıkları çevrede meydana gelen doğal olaylardan haberdar olmaları, bunları nedenlerine kadar ayrıntısı ile tanımaları ve bu olayların tekrarı durumunda bunlardan hiç etkilenmeme veya en az oranda etkilenmelerine olanak tanıyan çalışmaların tümüne ise “Afet Yönetimi” denilmektedir .​1​ Afet Yönetimi Aşamalar​1​ Günümüz afet yönetimi kavramında; kayıp ve zararların azaltılması, hazırlık, tahmin ve erken uyarı, afetleri anlamak gibi afet öncesi korumaya yönelik çalışmalar “Risk Yönetimi”; etki analizi, müdahale, iyileştirme, yeniden yapılanma gibi afet sonrası çalışmalar ise “Kriz Yönetimi” olarak kabul edilmektedir.​2​ ​3​ Etkin bir afet yönetimi; afet öncesi, afet sırası ve afet sonrası ihtiyaç duyulan tüm çalışmaları kapsamaktadır.​4,5​ Afet Yönetiminin Aşamaları En basit şekilde sınıflandıracak olursak, afet yönetimi; afet öncesi, afet esnası ve afet sonrası olarak 3 kısımda ele alınabilir. yukarıda gördüğümüz şemadan da anlayacağımız gibi hangi sınıflama ya da aşamayı kullanırsak kullanalım, afet söz konusu olduğu zaman tüm basamaklar iç içe ve koordine bir şekilde olmalı, birbirini takip etmeli. Ancak bu şekilde etkili bir afet yönetiminden bahsedebiliriz. Önleme ve Zarar Azaltma Zarar azaltma afet yönetiminin en önemli ve maalesef en göz ardı edilen bileşenidir. Genel olarak yumurta kapıya dayanmadan ya da başımıza kötü bir olay gelmeden hazırlık yapmak fıtratımıza aykırıdır. Afet tehlikesinin önlenmesi ya da büyük kayıplara sebep olmaması için alınması gereken tüm faaliyetleri içerir. Bu evre pratikte iyileştirme evresi ile birlikte başlar ve olası bir afete kadar sürer.​6​ Zarar azaltma evresi ülke çapında geniş eylemlerden küçük yerleşim yerlerindeki bireysel faaliyetlere kadar geniş bir yelpazede kendini göstermelidir. Bu evreyi; Teoride ve Pratikte Afet Sonrası İyileştirme Çalışmaları kitabı şu şekilde özetlemiştir : Afet anında uygulanacak yasal mevzuat ile alan kullanımı, yapı ve deprem yönetmeliklerinin gözden geçirilmesi ve gerekiyorsa yeniden düzenlenmesi, Afet tehlikesi ve riskinin makro ve mikro ölçekte yeniden belirlenmesi, geliştirilmesi ve tehlike haritalarının hazırlanması, İhtiyaç duyulan bilimsel ve teknik araştırma - geliştirme faaliyetlerinin planlanması ve uygulanması, Ülke için deprem kayıt şebekeleri ve afet erken uyarı ve kontrol sistemlerinin kurulması ve geliştirilmesi, Afet zararlarının azaltılması konusunda ilgili her kesimi kapsayan geniş kapsamlı eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi, Afet zararlarının azaltılması kavramının, kalkınmanın her aşamasına dahil edilmesi ve uygulamasının sağlanması, Afetlere karşı önleyici ve zarar azaltıcı mühendislik tedbirlerinin geliştirilmesi ve uygulanması​7​ Toplumun afet tehlikesi ve riski konusunda bilinçlendirilmesi ve baş edebilme kapasitesinin geliştirilmesi, Afet öncesi ve sonrasında uygulanan mevzuat ve kurumsal yapılanmanın geliştirilmesi, Araştırma - geliştirme politika ve stratejilerinin belirlenmesi ve uygulanması.​8​ Hazırlık Burada önemli olan HAZIR olmak ile HAZIRLIKLI olmak arasındaki fark. Hazırlıklı olmak işinizi tam olarak yaptığınız anlamına gelir; bu noktada gelecek her türlü etkiye karşı vereceğiniz tepki mevcut demektir. Afete Hazır Türkiye Projesi Görseli (AFAD) Bu aşama; muhtemel bir afette ortaya çıkabilecek kayıpların ve tehlikelerin giderilmesi, kişilerin kurtarılması, kayıpların bulunması ve acil yardım gereksinimlerinin karşılanması amacıyla, "arama - kurtarma kabiliyetinin geliştirilmesi ve hazır tutulması" için gerekenlerin yapıldığı aşama olarak tanımlanabilir. Ayrıca, afet sonrasında hemen başvurulacak sağlık, barınma ve günlük hayatı idame (gıda, su, tuvalet, hijyen vs.) konularındaki gereksinimler için stok oluşturma ve dağıtım hizmetlerinin yürütülmesine ilişkin ilkelerin belirlenmesi ve uygulamaların yapılması işlerini de kapsar.​1​ Müdahale - Afet - Acil Yardım Nevʻ-i insân haşra dek taʻzîm ederler adınaKim fedâ-yı nefs ederse cinsinin imdâdına Ziya Paşa Kim insanların yardımına koşarak onların uğrunda nefsini fedâ ederse,Bütün insanlık, kıyamete kadar o kimsenin adını saygı ile yâd eder. Bu evre afet oluşumundan hemen sonrasında başlar ve afetin büyüklüğüne bağlı olarak yaklaşık 1-2 aylık bir süreci kapsar.​8​ Bu süreçte tecrübeye ve hızlı öğrenmeye dayalı mutlak ve tekil otorite ve disiplin gereklidir. Afetten sonra, ilk olarak, en hızlı ve etkili şekilde afet bölgesine ulaşılmalı ve afetzedelerin yanında olunmalı. Toplumun ihtiyaç duyacağı hizmetleri (sağlık, barınma, gıda, hijyen ve defin) tam anlamıyla yerine getirmek, afet öncesi halihazırda oluşturulmuş sürekli ve deneyim sahibi kişi ve kurumların işidir.​9​ Burada bahsedilen hazırlık aşamasında oluşturulmuş deneyimli ve teçhizatlı arama kurtarma ekipleri ile acil hasta müdahalesine ve kaotik ortamda çalışmaya alışkın ve deneyimli sağlık personelidir. Karayolları ve hava alanları, yardım ekiplerinin olay yerlerine varmasını geciktirecek dahası kimi yerde engelleyecek kadar hasar gördü. Son yaşanılanlar ışığında genel olarak bu basamakta eksiğimiz olduğu izlenmiştir. Özellikle olay yerine ulaşım, hem koordinasyon eksikliği hem de ulaşım yollarının zarar görmesi nedeniyle gecikmiştir. Hava alanlarının ve karayollarının hasar görmesi, bilhassa kurtarma ve sağlık personelinin olay yerine ulaşımını engellemiştir.​10​ Koordinasyon eksikliği nedeniyle personel ihtiyacı olduğu halde bir çok yerde gönüllü personel geri çevrilmiştir.​10​ Trabzon Umke, Şubat 2023,Adıyaman Afet ve Müdahale evresinde; arama-kurtarma, acil tıbbi yardım, tedavi ve ileri bakım için nakil, temel insani ihtiyaçların karşılanması öncelikli olarak sağlanmalıdır. Bunların yanı sıra özellikle dikkat edilmesi gereken husus, bölgede aktif çalışan personelin rotasyonudur. Hâlihazırda kendisi afetzede olan personele ek olarak; olay yerine yardım amaçlı gelen görevli personel de belli aralıklar ile değiştirilmelidir. Kişilerin psikolojik sağlıkları göz önünde bulundurulmalıdır. ​11​ Bu evrede aynı zamanda olay yerinde temel ihtiyaçlar da belirlenmelidir. İhtiyaçlar spesifik olmalıdır. Örneğin TASKK (SALTT) kısaltması bu konuda kullanışlıdır. Deprem bölgesindeki ihtiyaç mesajları ve İhtiyaç Belirleme kısaltması İyileştirme - Yeniden İnşa - Kalkınma İyileştirme, bir başka deyişle, afete uğrayan toplumun yaşam koşullarını yeniden oluşturma amacıyla, olası afet risklerini azaltmak için sistemli bir özendirme ve gereklidüzenlemeleri yapmak için alınan kararlar ve faaliyetlerin tümüdür. Afete müdahale sonrasındaki en önemli konu o bölgedeki bireylerin mümkün olan en kısa sürede afet öncesi yaşam koşullarına kavuşturulmasıdır. Bu normale dönüş süresinin mümkün olduğunca kısaltılması iyileştirme çalışmalarının başlıca amacıdır.​1​ Deprem Bölgesinden Görüntüler 2023 Bu aşamada öncelikle hedefimiz, afete uğramış toplulukların, haberleşme, ulaşım, su, elektrik, kanalizasyon, eğitim, sosyal aktiviteler, geçici ve kalıcı barınma, çalışma ve ekonomik alanlardaki hayati aktivitelerinin en az düzeyde karşılanarak, zaman içerisinde geliştirilerek devamını sağlamak ve sonuçta etkilenen insanlar için afet öncesinden daha güvenli ve gelişmiş bir yaşam çevresi oluşturmaktır. ​8,12​ Hasar tespiti, yardım ve hak edişler, Kamu Eliyle Konut Sunumu Süreci, Sosyal iyileştirme ve Yerel Ekonominin İyileştirilmesi bu aşamada yer almaktadır. Yazarın Notu Yukarıda belirtilen tüm tanım ve ifadeler öncelikle alanında uzman kişilerin hazırladıkları rapor, sunum ve makalelerden; buna ilaveten T.C. İçişleri Bakanlığı Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı resmi sayfasında bulunan ve halka açık bilgilerden derlenmiştir. Yaşadığımız son felaketin canlı tanıkları, bahsettiğimiz afet yönetimi ve pratikte işleyişi konusunda deneyimlerini burada paylaşmıştır. Son Söz Özetleyecek olursak felaket başa gelmeden önce, her ilin aktif ve etkin bir afet planı olmalı. Olası bir afet durumunda (hastanesinin yıkılması, yollarının çökmesi vs.) yedek bir kurtarıcı planı olması gerekiyor. Temel ihtiyaçlar olan planlar; mevsime uygun giyinme, barınma, temiz ve içilebilir su, kısa dönem ve uzun dönem beslenme,...

Herkese merhaba. Kardiyak markerlardan sonra devam niteliğinde olan 'Kardiyak Testler' yazımızla yeniden beraberiz. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ Semptomatik koroner arter hastalığı (KAH) riski taşıdığı düşünülen hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olmak için kullanılan kardiyak testlerin sayısı ve türü giderek artıyor. Özellikle miyokard enfarktüsü (MI) veya ani kardiyak ölüm gibi kısa vadeli komplikasyonlar açısından, acil servis ve kardiyoloji hekimleri bu testleri istiyor ve sonuçları klinik karar verme için kullanıyor. Acil serviste göğüs ağrısı hastalarının risk sınıflandırması; öykü, fizik muayene bulguları, elektrokardiyogram (EKG) ve gerektiğinde kardiyak biyobelirteç düzeyleri ile yaparız. Kardiyak testler; tanısal koroner anjiyografi (invaziv) ve çeşitli non-invaziv testler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu yazıda, yaygın olarak kullanılan non-invaziv kardiyak test yöntemlerinin fizyolojisi, tekniği, yorumu ile hastalarda risk sınıflandırmasındaki rollerinden bahsedeceğim. Bu testler, egzersiz stres testi; farmakolojik stres testi; miyokardiyal perfüzyon görüntüleme; stres ekokardiyografi; ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (CT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasıdır. Bu testlerin anlaşılması iki temel nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak, hastalar daha önce non-invaziv testlere tabi tutulmuş olarak başvurabilirler. Bu testlerin değerini ve sınırlarını bilmek, karar vermemizde yardımcı olabilir. İkincisi, noninvaziv kardiyak testi seçmek ve kullanmak durumunda kalabiliriz. İnvaziv olmayan kardiyak testler, göğüs ağrısı hastalarında risk sınıflandırmak için kullanılan önemli bir tamamlayıcıdır. Egzersiz Tolerans Testi Fizyoloji ve Teknik Fiziksel egzersiz, kardiyopulmoner sisteme baskı uygular. Egzersize verilen fizyolojik yanıt, kalp atış hızında ve kan basıncında artıştır. Bu, miyokardiyal oksijen talebinin artmasına neden olur. KAH olan bazı hastalarda egzersiz sırasında miyokardiyal iskemi indüklenebilir. Bu, hem göğüs ağrısına hem de karakteristik bir EKG yanıtına neden olabilir. Akut göğüs ağrısı olan hastalarda egzersiz testinin amacı, bu yanıtları ve dolayısıyla kontrollü bir ortamda KAH varlığını belirlemektir. Egzersiz tolerans testi için çeşitli protokoller mevcuttur. Çoğu zaman bir bisiklet veya koşu bandı kullanılır. Strateji, önceden belirlenmiş bir düzeye ulaşılana veya iskemi indüklenene kadar iş yükünü aşamalı olarak artırmaktır. İskemi indüksiyonu olmadan bu seviyelere ulaşılırsa, test yeterli ve negatif kabul edilir. Bu seviyelere ulaşılamıyorsa, test belirsiz kabul edilir. Yorum "Pozitif" bir egzersiz tolerans testi ile sonuçlanan birincil bulgu, EKG monitöründe ST depresyonudur. Bir veya daha fazla kardiyak derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST çökmesi görüldüğünde test pozitif kabul edilir. KAH olasılığı ve ciddiyeti doğrudan ST segmentinin çökme miktarı ve aşağı eğimi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, depresyonun meydana geldiği en düşük iş yükü ile de ilişkilidir. Test sırasında belirgin göğüs ağrısı gelişirse egzersiz testi sonlandırılır ve pozitif kabul edilir. Göğüs ağrısıyla eş zamanlı ST depresyonu da gelişirse KAH için daha öngörücüdür. Baş dönmesi, baş dönmesi veya periferik siyanoz gibi diğer semptomlar, yetersiz kalp debisinin göstergesi olabilir. Avantajlar Egzersiz tolerans testi, uzun bir deneyim geçmişi, yaygın kullanılabilirlik, diğer invaziv olmayan kardiyak test biçimlerine kıyasla nispeten düşük maliyet ve radyasyona maruz kalmama açısından avantajlıdır. Birçok çalışma, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında egzersiz testinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır. EKG'si normal ve tek bir kardiyak biyobelirteç ölçümü negatif olan düşük riskli hastalarda hemen yapıldığında güvenli olduğu bile gösterilmiştir. Limitasyonlar Stres testi sonucu, yönetimi değiştirmeyecekse yapılmamalıdır. Egzersiz elektrokardiyografisi için spesifik kontraendikasyonlar: İstirahat EKG anormallikleri (örn. sol dal bloğu, pace ritmi, preeksitasyon sendromları veya istirahatte ≥1 mm ST depresyonu) Egzersiz yapamama (farmakolojik testler daha uygundur) Digoksin, beta blokerler ve bazı kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar strese verilen iskemik yanıtı köreltebilir Akut miyokard enfarktüsü Sürekli ventriküler aritmiler veya yüksek dereceli kalp bloğu Wellens sendromu Hemodinamik olarak anlamlı aort darlığı Şiddetli hipertansiyon Eşlik eden ciddi hastalık (pnömoni veya diyabetik ketoasidoz gibi) Semptomatik konjestif kalp yetmezliği Aktif venöz tromboembolik hastalık (derin ven trombozu veya pulmoner emboli) Perikardit, miyokardit veya endokardit Miyokardiyal Perfüzyon Görüntüleme Fizyoloji ve Teknik Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, kalbe özel bir radyoaktif izleyici enjeksiyonu yoluyla kalbe giden kan akışını görselleştirme yöntemidir. ST depresyonunu ölçmeye ek olarak perfüzyon kusurlarını saptadığından, stres testinin tanısal doğruluğunu artırır. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, sol ventrikül fonksiyonunu da tahmin ederek ek avantaj sunar. Teknik, akut aktif göğüs ağrısı olan hastalarda stres testinden bağımsız olarak da kullanılabilir. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme için yaygın olarak kullanılan iki ajan vardır. Talyum (Tl)-201, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan ilk ajandır. Potasyuma benzer şekilde hareket eden ve canlı kardiyak miyositlere alınan bir katyondur. Yarılanma ömrü 73 saattir ve kalp dokusunda kabaca bölgesel kan akışıyla orantılı olarak dağılır. Yaygın olarak kullanılan ikinci ajan, kalp tarafından alındığında bir kalsiyum analoğu görevi gören teknesyum (Tc)-99m sestamibi'dir. Talyumdan daha kısa (6 saat) bir yarı ömre sahiptir ve Tc-99m kalp miyositleri tarafından alınmasına rağmen tl-201'de olduğu gibi yeniden dağılım meydana gelmez. Görüntüler vücut etrafında dönen bir gama kamera ile elde edilerek tomografik görüntü elde edilir. Buna tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) taraması denir. Yorum Pozitif miyokardiyal perfüzyon testi, geri dönüşümlü iskemiyi gösteren bir çalışmadır. Perfüzyon defektinin boyutu hakkındaki bilgilerin ek prognostik değeri vardır. Manuel veya otomatik puanlama sistemi de kullanılabilir. Bu skorlar kardiyak mortalite ile ilişkilidir. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme sonuçları, koşu bandı elektrokardiyografik (EKG) sonuçlarından bağımsız olarak prognostik değer sağlar. Avantajlar Miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi, stres testinin tanısal doğruluğunu artırdığından, American College of Cardiology ve American Heart Association (ACC/AHA) kılavuzları, bazı hasta alt gruplarında kullanılmasını önermektedir. Bu nedenle, sol ventrikül hipertrofisi (LVH), dal blokları veya digoksin kullanımı gibi stres kaynaklı ST segmenti değişikliklerinin ölçümüne müdahale edecek herhangi bir temel EKG anormalliği varsa kullanılmalıdır. Ek olarak, farmakolojik stres testi yapıldığında miyokard perfüzyon görüntülemesi her zaman yardımcı olarak kullanılmalıdır. Son olarak, diyabet hastaları gibi daha yüksek risk altındaki hastalarda faydalıdır. ACC/AHA kılavuzları, SPECT görüntüleme ile hem egzersiz hem de farmakolojik stres testleri anjiyografi ile karşılaştırıldığında, testin anlamlı darlık (>%50) için %87 duyarlı ve %73 özgül olduğunu bildirmektedir. ​2​ Limitasyonlar Bir Tc-99m sestamibi taraması, bir hastayı yaklaşık 8 milisevert (mSv) radyasyona maruz bırakır. Bu, bir toraks veya abdomen BT taramasından kaynaklanan radyasyon maruziyetinin kabaca yarısı kadardır. Talyum testi maruziyeti yaklaşık olarak bir BT taramasınınkine eşittir. Şüpheli sonuçlar, düşük görüntü kalitesinden kaynaklanabilir. Meme ve diyaframın karışması da bazı hastalarda görüntü kalitesini bozabilir. Farmakolojik Stres Testi Fizyoloji ve Teknik Farmakolojik stres testi, hastanın kardiyak oksijen talebini artırma konusundaki kendi yeteneğine dayanmadığı için egzersiz testinden farklıdır. Bunun yerine, kalbin bir ilaca tepkisi ölçülürken hasta dinlenme halinde kalabilir. Stres testi için en yaygın kullanılan farmakolojik ajanlar dipiridamol, adenozin, regadenoson ve dobutamindir. Farmakolojik Ajanlar Egzersiz yapamayan hastalarda, miyokardı strese sokmak ve karakteristik EKG veya nükleer görüntüleme bulguları oluşturmak için farmakolojik ajanlar kullanılır. Farmakolojik stres testi, egzersiz stres testini yeterince yapamayan hastalar için endikedir. Bir hasta tahmin edilen maksimum kalp atış hızının %85'ine ulaşamadığında veya gerekli iş yüküne ulaşamadığında egzersiz testi yetersiz kabul edilir. Aort darlığı, sol dal bloğu, pace ritmi, yeni miyokard enfarktüsü ve şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda, yeterli egzersiz yapabilseler bile egzersiz testine göre farmakolojik test tercih edilir. ​3​ Adenozin, regadenozon ve dipiridamol koroner vazodilatörlerdir. Kan akışı açısından, normal damarlar vazodilatör etkiye stenotik damarlardan %400'e kadar daha fazla yanıt verir. Tepkideki bu fark, diferansiyel akışa yol açar ve perfüzyon kusurları, kardiyak nükleer görüntülemede veya EKG'de ST-segment değişiklikleri olarak ortaya çıkar. Adenozin kullanımının kontraendikasyonları arasında aktif astım, yüksek dereceli kalp bloğu ve hipotansiyon bulunur. Adenozin verilmeden 12 saat önce kafein veya teofilin kesilmelidir. Regadenoson ve dipiridamol benzer kontrendikasyonlara sahiptir (ancak araştırmalar regadenosonun astımlı hastalarda nispeten güvenli olduğunu göstermiştir). Dobutamin doğrudan bir kardiyak inotrop ve kronotroptur. Sonuç olarak, egzersize benzer şekilde miyokardiyal oksijen ihtiyacını arttırır ve iskemik alanların nükleer taramada görünür hale gelmesine veya EKG'de ST çökmesi olarak ortaya çıkmasına izin verir. Dobutamin kontraendikasyonları arasında hemodinamik açıdan anlamlı sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, taşiaritmiler , kontrolsüz hipertansiyon (kan basıncı >200/110 mmHg), aort diseksiyonu veya büyük aort anevrizması yer alır. ...

Merhaba  Bu yazımızda kalabalık acillerde hemen her gün karşımıza çıkan patolojiler olan safra taşlarına, akut kolesistit ve kolanjite değineceğiz. Bu tablolarla ilgili gastroenteroloji, dahiliye ve genel cerrahi kliniklerinin farklı yaklaşımları olabileceğini biliyoruz. Fakat başlıktan da anlaşılacağı üzere temel hedefimiz, acil servislerde çalışan pratisyen hekimlerin veya asistanlığın ilk yıllarındaki hekimlerin ilk yaklaşımını gözden geçirmek olacak. Başlamadan, karın ağrısı ile ilgili bu yazımızı ve ilişkili diğer konular olan hepatit ve pankreatit yazılarını da okuyabilirsiniz. Nedir? Öncelikle aslında bildiğimiz tanımlarla başlayalım.  Safra taşlarının safra kesesi içinde bulunup, herhangi bir tıkanıklığa ve semptoma sebep olmadığı duruma kolesistolithiazis denir. Bu taşların safra kanallarına doğru hareket etmeleri, geçici tıkanıklıklara sebep olmaları ve safra kesesindeki basıncın artmasıyla ağrının ortaya çıkması ise biliyer kolik olarak adlandırılır. Taşlar zaman zaman safra kesesi içine veya duodenuma düşerler ve tıkanıklık açılır, semptomlar geriler. Biliyer kolikte hastanın ağrısının yaklaşık 6 saat içinde sonlanması beklenir. Bu durumda tıkanıklık, uzun süreli total bir obstrüksiyon olmadığından, hastanın staz parametreleri (ALP, GGT, Bilirubin) ve enfektif bir süreç olmadığından WBC, CRP normal olarak tespit edilir. Şikayetleri de gerileyeceğinden hastanın semptomatik tedavi sonrası elektif poliklinik kontrolü önerilerek acil servisten taburcu edilmesi uygun olur. Yani her safra taşı olan hastanın acil yatışı gerekmeyebilir. Fakat tıkanıklık devam ederse safra kesesindeki distansiyon devam eder, inflamasyon başlar ve bazı durumlarda enfeksiyon da tabloya eklenir. Safra kesesinin bu inflamatuar sürecine akut kolesistit denir.​1​ Hastalar sağ üst kadran ağrısı, bulantı kusma, ateş yüksekliği şikayetleri ile başvurabilir. Tanımından da anlaşılacağı üzere bir enfeksiyondan bahsettiğimizden lökositoz tespit edilir. Bu intraabdominal enfeksiyon, istisnalar haricinde, hastane yatışı ve iv antibiyotik tedavisi gerektirir. Akut kolesistitin komplikasyonları, perforasyon, gangrenöz kolesistit, amfizematöz kolesistit, kolesistoenterik fistül ve safra taşı ileusu olarak sayılabilir ve bu komplikasyonların varlığında acil cerrahi müdahale gerekecektir. Çok daha nadir olarak akut kolesistit safra taşı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Genellikle immunsupresif, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, başka bir sebeple hastanede yatmakta olan kritik hastalarda görülen akalküloz kolesistit​2​, temel olarak safra kesesinin dolaşımının bozulması ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Kliniği, tetkikleri ve tedavi yaklaşımı taşlı kolesistit ile aynıdır. Altta yatan patolojilere göre prognozu, taşlı kolesistitten daha kötü seyredebilir. Safra Yolları Koledokolithiazis ise safra taşlarının koledokta olmasıdır. Primer olarak orda oluşmuş olabilirler ya da safra kesesinde oluşan taşların yer değiştirmesiyle orda bulunabilirler. Koledokolithiazis ya da striktür, tümor gibi dışardan basılarla koledok kanalının obstrüksiyonu safra yollarının enfeksiyonuna yol açar ve bu duruma da akut kolanjit denir​3​. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin obstrüksiyon sebebiyle staz parametrelerinde yükselme ve lökositoz tespit edilir. Yine bir intraabdominal enfeksiyondan bahsettiğimiz için, tıpkı kolesistit gibi, iv antibiyotik tedavisi ve cerrahi müdahale gerekecektir. Bu enfeksiyonların doğru tedavi edilmediğinde sepsise kadar ilerleyebileceği unutulmamalıdır. Buraya kadarını hepimiz teoride biliyoruz. Peki biz acilciler için yaklaşımda neler önemli? Ne Yapmalı? Öncelikle hastaların kliniğini hatırlayalım. Sağ üst kadranda belirgin karın ağrısı tipik semptomumuz. Ağrıya, bulantı kusma da sıklıkla eşlik eder. Kolesistit ve kolanjitte tıkanıklığın uzun sürmesi sarılığa sebep olabilir ve inflamatuar süreçlerle ateş görülebilir. Hastanın muayenesinde sağ üst kadranda defans, rebound ve Murphy bulgusu (sağ üst kadranın kot altına doğru derin palpasyonu sırasında inspiryumda duraklama) görülebilir. Bu noktada sağ üst kadran hassasiyeti ile beraber sarılık gördüğümüzde tabi ki hepimizin aklına kolesistit/kolanjit gelecektir. Fakat önemli olan karın ağrısını net tarifleyemeyen veya lokalize edemeyen hastalarda kolesistit/kolanjiti hatırlamak ve bunlara yönelik tetkikleri istemek. Özellikle sarılığın görülmediği ılımlı kolestaz durumlarında, bulantı kusma, ateş gibi nonspesifik semptomlarda hepatobiliyer patolojileri hatırlamak çok daha zor. Çoğu hastanede rutin olarak AST, ALT tetkikleri isteniyor fakat özellikle öyküyü net alamadığımız hastalarda staz parametrelerini de tetkiklere eklemek mantıklı olabilir. Yine sepsisteki bir hastada, enfektif odak arayışında mutlaka intraabdominal enfeksiyonları hatırlamak gerekir. Acilciler için ikinci önemli nokta görüntüleme. Safra taşlarını göstermede ultrason BT'ye üstün olduğundan öncelikli tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemi hepatobiliyer ultrason olmalı. Ama tabi imkanlar elverdiğinde. Özellikle ülkemizde hastanelerde yaşanan yoğunluğu göz önüne aldığımızda, şartlar elverdiğinde bile USG istemekten imtina edebiliyoruz. Peki ne yapalım? Öncelikle her hastada mutlaka görüntüleme yapmamız gerekmediğini unutmayalım. Başta bahsettiğimiz biliyer kolik tablosunda, hastanın lab tetkiklerinde patoloji yoksa ve şikayetleri gerilediyse, ayırıcı tanıda ekarte etmemiz gereken önemli başka bir ön tanımız da yoksa hasta elektif şartlarda tetkik edilebilir. Fakat görüntüleme yapmamız gereken hastalar için yine aynı cümleyi söyleyelim: Mümkünse öncelikle USG, değilse BT tercih edebilir. Bu önerinin belki de tek istisnası diğer önemli ayırıcı tanıları ekarte etmek olabilir. Bazen görüntüleme sonuçlarını doğru değerlendirmek de zor olabiliyor. Ultrasondan başlayalım. USG'de görülen safra taşları, safra kesesi duvar kalınlığının artması ve perikolesistik sıvı akut kolesistit için tanısaldır. Yani bu bulguları gördüğümüzde, hastamızın kliniği de uyumluysa hastamızın tanısı kesinleşmiş olur. Akut kolanjit durumunda USG’de koledoktaki taşlar ve intrahepatik safra yollarının dilatasyonu görülebilir. BT'de de benzer bulgular görülür ancak taşlar görülmeyebilir. Taşın görülmediği fakat safra kesesinin hidropik (transvers ölçümde >4 cm ve longitudinal ölçümde >9 cm) olduğu ya da intrahepatik safra yollarının dilate olduğu durumlarda distalde bir obstrüksiyonun olduğu ve muhtemel taşların BT'de görünmemesi sebebiyle ayırt edilemediklerini unutmamak gerekir. Yani başka bir anlatımla, aslında taşlar orda, biz kendilerini göremiyoruz, fakat sebep oldukları tıkanıklığın sonuçlarını görebiliyoruz. Bir de "safra kesesi kontraktedir" cümlesi sanki patolojik bir bulgu gibi değerlendirilebiliyor, özellikle de raporda kalın kalın yazıldığında. Fakat normal safra kesesi fizyolojisinde yemek yedikten sonra safra kesesinin kasılıp içindeki safrayı boşaltması var, yani "kontrakte" olması patolojik bir bulgu değil. Hastamızın tanısını koyduk, şimdi ne yapacağız? Her ağrısı olan hastada olduğu gibi, daha tanıyı koymadan hastanın ağrısını keselim. Bunun için NSAİ veya opioidleri kullanabiliriz. Ağrısını kestikten sonra akut kolesistit veya kolanjit tanısı koyduğumuz hastanın, oral alımını stoplamak, uygun hidrasyon ve uygun iv antibiyotik tedavisinin başlanması ve tedavinin devamı için hastane yatışının planlanması geliyor. Bu aşama özellikle ikinci basamak hastanelerde maalesef biz acilciler için en büyük sorunlardan biri. Fakat her kliniğin kendi işleyişinde alınan kararlar ile ilgili branşa yatış sağlanmalı. Son Söz Sağ üst kadran ağrısı olan hastalarda öncelikle aklımıza gelmesi gereken tanılar olan biliyer kolik, akut kolesistit ve kolanjitten, teorik bilgiye çok boğulmadan bahsetmek istedik. Akılda kalacak en önemli nokta belki de nonspesifik enfektif şikayetlerde bu tabloları akıldan çıkarmamak, doğru tetkik ve tedavileri zamanında planlamanın hastanın faydasına olacağını unutmamak olabilir. Umarım bu ipuçları nöbetlerde yardımcınız olur. Kaynaklar 1.Zakko S. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis. Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagnosis?search=cholecystitis&topicRef=3684&source=see_link 2.Afdhal N. Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/acalculous-cholecystitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=cholecystitis&topicRef=673&source=see_link 3.Afdhal N. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=cholecystitis&topicRef=673&source=see_link

Tüm acilci.net takipçilerine merhabalar. Katar’da düzenlenen 2022 Dünya Kupası tüm futbol severler için oldukça ilginç ve ilgi çekici bir şekilde tamamlandı. Öne çıkan takımlar, futbolcular, mutluluklar, hüzünler ve sakatlıklar bu turnuvayı unutulmaz Dünya Kupaları arasına çoktan sokmuş durumda. Pek tabiki bu kadar güzel bir turnuvadan sonra yeni bir spor travmasına yaklaşım  yazısı yazmam kaçınılmazdı. Sizleri Dünya Kupasının daha henüz başlarındaki bir maça, Suudi Arabistan-Arjantin karşılaşmasına götürmek istiyorum . Gelin hep beraber o malum sakatlığı yani maksillofasiyal travma geçiren oyuncu Yasser Al-Shahrani’nin başından geçenleri  inceleyelim.

Bu yazıyı son güne bırakma, sınava son gece çalışma, rejime bir sonraki pazartesi başlama... Her yaştan insana tanıdık gelecek bir konu; erteleme. Konu ile ilgili kitaplar, videolar hatta özlü sözlerin zenginliğine bakacak olursak insanlık erteleme alışkanlığına hala bir çözüm bulamamış. Stefan Laube (Tauchgurke) - (Dreizehenfaultier (Bradypus infuscatus), Gatunsee, Republik Panama) Ertele-ME Prokrastrinasyon (procrastination) ya da Erteleme; bir hastalıktan çok vücudumuzun dış etkilere verdiği fizyolojik bir yanıttır. Her ne kadar bu duruma bir çok kaynakta hastalık gözüyle bakılmış ve tedavileri sunulmuş olsa da; biz bu yazımızda bu durumu doğal bir şekilde ele alacağız; ve tıpkı vücudumuzun diğer doğal fizyolojik süreçleri gibi bununla da nasıl yaşayacağımızı öğreneceğiz. Erteleme veya prokrastrinasyon; belirli bir süre sonunda tamamlanması gereken bir görevi yapmaktan kaçınmadır. ​1​ Olumsuz sonuçlar doğurabileceğini bilmesine rağmen kişinin bir işi başlamama ya da tamamlamama süreçlerini kasıtlı olarak yapması olarak da tanımlanabilir.​2​ Burada önemli bir ayrım yapmakta fayda var; erteleme tembellik ile aynı şekilde değerlendirilmemelidir. Tembellikte kişi yapacağı iş/işler konusunda ve sonuçları karşısında duyarsızdır. Prokrastrinasyon/ Erteleme davranışında ise kişi hem iş/işler konusunda hem de yapmadığı zaman başına gelecekler konusunda tedirgin olsa da, kendini engelleyen görünmez ipler ile bağlıdır. Erteleme Türleri Davranışı 3 grupta ele alabiliriz; Yapmak istmediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz işler Yapmak ile ilgili bir sıkıntı duymayacağımız ama ufak tefek - zaman alıcı işler Kişisel hedeflerimiz ile ilgili ortaya çıkan işler Öncelikle en sık karşılaştığımız ve bize bazen sadece zaman kaybı bazen de kaçış olarak görünen ikici seçenekten başlayalım. Ufak tefek şeyler; bu bazen telefon ya da bilgisayar hafızasındaki gereksiz şeyleri boşaltmak, bazen de bulaşık makinasını ya da çamaşırlığı boşaltmak olabilir. Aslında bedenen ya da ruhen size bir yük olmasa da; o anda yapmanız gereken başka bir şey olduğuna beyniniz sizi ikna edebilir. Ama söz konusu önemli bir konu; bitirilmesi gereken bir ödev, yazılması gereken bir tez, çevrilmesi gereken bir makale ise; işte o zaman bu işler kurtarıcı rolüne bürünür. Bu da bizi ikinci sıklıkla karşılaştığımız ve aslında hayatımızı daha fazla etkileyen ilk gruba getiriyor; yapmak istemediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz şeyler. Burada dikkat edilmesi gereken yapmak istemediğimiz şeyler değil; o şeyi neden yapmak istemediğimiz kısmıdır. Burada konu gerçekten yapmak istemediğimiz şeylerin yanı sıra; yapmak istediğimiz ancak başarısızlık, yetersizlik, ayıplanma vs korkusu ile yapmaktan çekindiğimiz şeyleri de kapsamaktadır. İnsan beyni doğal olarak tehlike olarak gördüğü şeyden sakınacaktır, ancak bunun kendi düşüncelerinden kaynaklandığını bilmediği için etkili bir çözüm üretme yoluna gitmez ve çaresizlik yaşayarak, korkularını kriz boyutlarına taşıyabilir.​3​ Ta ki teslim tarihi gelene kadar. O zaman korkunun tetiklediği amigdala vücuda hafızasındaki korkuyu hatırlatır; donakalma, kararsızlık, çarpıntı, strese hormonal cevap gibi.​4​ Bizi normal şartlarda koruması gereken bu mekanizma, plan yapma yetimizi elimizden alarak kronik bir erteleme sürecine doğru iter. Artan stres kişide anksiyete ve düşük stres eşiğine sebep olur, artık kafaya takılmayacak şeylerde bile stres yapmaya başlarız. Amigdala korkuyu işler ve buna paralel olarak, duygusal olayların gelişmiş bellek işlemesinde hipokampus ile koordine çalışmaktadır.​4​ Son olarak kişisel hedeflerimiz ile ortaya çıkan işler var. Burada asıl sorun belli bir başlangıç ya da bitiş tarihi olmadığı için yabancı bir dil öğrenme, bir enstrüman çalmaya başlama ya da dans kursuna gitme hayali; hep hayal olarak kalmaya devam ediyor. Beyin uzun vadeli düşünme yetisinden fakir olduğu için, sürekli ertelediğimiz hayaller aslında diğer iki gruptan daha fazla hasar veriyor bizlere. Peki bu durum ile nasıl başa çıkacağız? Daha önce de belirttiğimiz gibi ertelemeyi bir hastalık olarak görmediğimiz için bir tedavi seçeneğimiz yok, bu durum ile birlikte yaşayıp kontrol altında tutmayı öğrenmeliyiz. Konu ile ilgili ayrıntılı bir sürü kitap, makale, video vs internet ortamında bulabilirsiniz. Türkçeye çevrilmiş olan Jon Acuff'un Bitir​5​ ve Timothy A. Pychyl'ın Prokrastineyşın kitapları bir başlangıç olabilir. Tabi kitapları bitirmek kaydıyla. Zaman sadece birazcık zaman Öncelikle zaman kavramını dikkatlice inceleyerek, önümüzdeki sürece bir bakmamız gerekiyor. Gün hepimiz için 24 saat ancak bazılarımız bunu sanki 48 saatmiş gibi kullanabiliyor, orada sahneye planlama çıkıyor. Yapılacak işlerin genel olarak başlangıç ve de bitiş tarihleri vardır. Arada geçen süre ise kişiden kişiye farklılık gösterebiliyor. A. Rahat dönem: Bitiş zamanına daha çoook var diyerek kendimizi rahatlattığımız aslında hiçbir hücremizin konu ile ilgilenmediği dönem olarak da algılayabiliriz bu dönemi. O gün işlenen dersi akşamına çalışan sınıf arkadaşlarınız varsa, bu dönemi verimli geçirdiklerini söyleyebiliriz. B. İşe başlasan iyi olur dönemi: Aslında teslim tarihine/bitiş zamanına hala vaktin vardır, ertelemeye devam edebilirsin; ancak bu dönemde yapmanız gereken işe başladığınızda takvim içerisinde rahat rahat çalışabilirsiniz. Ama bir çoğumuz bu evreyi de arada bizi ufak ufak strese sokan anlar dışında rahat dönem gibi geçirir. C. Kesin başlaman lazım dönemi: Bu dönem artık stresin yükselmeye başladığı, anksiyetenin her geçen gün arttığı ve yetiştirememe korkusunun sizi sardığı dönemdir. Bu dönemde de başlamadıysanız çok eğlenceli bir dönem sizi beklemektedir. D. Yumurta kapıya dayandı dönemi: Son dönem. Aslında bir günüm daha olsaydı bak ne güzel çalışıyordum, bir saatim daha olsa daha rahat bitirirdim şeklinde içsel uyanış yaşadığınız dönemdir. Artık teslim tarihi gelmiş, stres tüm vücudu sarmış, stres eşiğiniz düşmüştür. Herkes ve her şey sizi sinirlendirebilir, strese sokabilir hale gelir. Tembel yumurta Gudetama Erteleme ile başa çıkma yöntemleri Aşağıda çeşitli kaynaklardan derlediğim erteleme ile başa çıkma yöntemleri mevcuttur. Her madde her durumda uygun olmayacağı gibi herkes için de doğru gelmeyebilir. Korkma : Öncelikle mükemmel sarayımızdan dışarı çıkmamız gerekiyor. Beynimizdeki kusursuz değilse doğru yapmıyorsundur; o zaman hiç yapma, diyen soylu arkadaşı susturmamız lazım. ​5​ Parçala : Önünüzde dağ gibi büyüyen, durdukça daha da büyük gözüken işi parçalara bölerek tekrar değerlendirin. Yazmanız gereken makaleyi kısım kısım ele alın, çeviri yapılacak yazıda şekiller olmadan bir daha değerlendirin. Artık eskisi gibi büyük ve korkutucu olmayacaktır. Takvim, Plan - Program : Parçaladıktan sonra bir takvime oturtulduğunda, her parçanın kendi bitiş tarihi olacaktır, bu da amigdala plan yapma yetimizi elimizden aldığında bize bir çıkış yolu sunacaktır. En önemlisinden başla: Yığılmış, birikmiş bir sürü yapılacak iş var ve en basitini yapıp, günü kapatıp; vicdanını ve kendini kandırmayı düşünüyorsan yapma! Son teslim tarihi en yakın olan ve en önemlisi hangisi ise o iş ile başla. Büyük ve tanımsız hedefleri basite indirge : Almanca öğrenmek istiyorum şeklinde bir hayal yerine, önümüzdeki 3 ayda A1 seviyesinde Almanca bilmeliyim, şeklinde tanımlı bir hedef ile yola çıkmak daha kolay olur. Teknolojiden uzak dur : Modern çağ kölesi olduğumuz gerçeği burada tekrar yüzümüze bir tokat gibi çarpıyor. Tabi ki telefonu bilgisayarı kapatıp internetten uzak durmalıyız demek değil bu; çalıştığımız sırada Whatsup mesajlarımıza, sosyal medya bildirimlerimize bir süre ara vermek, sonsuz kısa videolar bataklığından kendimizi kurtarmamız anlamına geliyor. Aksi halde; bir video izlesem ne olur, sadece şu mesajı yanıtlayacağım ile başlayan ve aynada kendi ile kavga eden kedi videolarına uzanan bir kısır döngü içine giriyoruz. Doğru zamanı beklemeyin : Başlamak için doğru bir zaman yoktur, varsa da şu andır. Burada birinci maddedeki mükemmeliyetçi dostlara sesleniyorum; öyle bir an gelmeyecek. Başlamak bitirmenin yarısı değildir.​5​ Başlamak anlamlıdır ama kolaydır da; ama bitirmektir asıl mesele. T.O.T.E Modeli Bir de üçüncü grup ertelemelere daha fazla uyacak ve çoğunlukla NLP(Nöro-Linguistik-Programlama)​6​ ile özdeşleşmiş, aslında bir mühendislik modeli olan TOTE (Triger/Test-Operate-Test-Exit) yöntemi vardır. Richard Bandler ve John Grinder tarafından geliştirilen TOTE modeli aşağıdaki yolları izleyerek hedefe ulaşılabileceğini varsaymaktadır: Arzu edilen duruma ilişkin tam olarak belirlenmiş bir hedef Hedefe ulaşıldığına işaret eden algısal ve davranışsal ipuçları Hedefe ulaşılabilmesini olanaklı kılacak bir dizi strateji, operasyon, prosedür ve seçim T.O.T.E Modeli Başlama/İlk test: Mevcut durum ile arzu edilen arasında bir kıyas yapıp stratejiyi ortaya koymamız gerekir. "Tam olarak ne istiyorum? Ne zaman gerçekleştirebilirim?" sorularının yanıtı bu aşamada belirlenir. Örneğin; Almanca A1 seviyesine ulaşmak istiyorum. Hafta içi online kurslar benim için uygun. Çalıştırma/Eyleme geçirme: Bu noktada kişisel ve çevresel tüm kaynaklarımızı ele alıp hangileri ile yola devam edeceğimizi, ne şekilde etkin kullanabileceğimizi değerlendiririz. "Hangi alternatiflerim var?, Hangi alternatif en etkili? Farklı kaynaklara nasıl ulaşabilirim?" sorularına cevap buluruz. Örneğin; A ve B firmaları online ders veriyor, ancak C firması yüzyüze eğitim veriyor. C firması benim için uygun değil. A firması katılamadığım dersler için kayıt alırken B firması bu imkanı vermiyor. Test/İkinci test: Eyleme geçtikten sonra belirlenen zaman aralığında; başlangıç ile mevcut durumu karşılaştırmak için kullanılan aşama. "İstediğim şey bu mu?, Stratejim beni hedefime götürüyor mu?" sorularına yanıt bulduğumuz aşamadır. Bu noktada eğer mevcut durumdan memnunsak ve amaca ulaşmışsak bir sonraki aşamaya geçebiliriz....

Her yıl ABD’de 350.000 hasta beklenmedik kardiyak arrest nedenli hayatını kaybetmektedir. Bu hastaların yaklaşık olarak da 100.000 kadarı ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi ritmine sahiptir. Bu ritimler, diğer ritimlere göre daha yüksek hayatta kalma oranlarına sahiptir. Bu hastaların sağ kalımını etkileyen en önemli şey erken defibrilasyon ve erken kardiyopulmoner resüsitasyondur. Bu hastaların yaklaşık yarısında birden fazla defibrilasyona rağmen fibrilasyon devam etmektedir ve bu durum dirençli ventriküler fibrilasyon olarak adlandırılmaktadır. Lidokain ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar refibrilasyonu önlemek için kullanılsa da her iki ilacın da sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından etkileri gösterilememiştir. Dirençli ventriküler fibrilasyondaki hastalar için modifiye defibrilasyon stratejileri önerilmektedir. Bunlar; double sequential external defibrillation (DSED) -iki defibrilatör ile ardışık şok uygulanması-ve vektör değişimli vector-change (VC) -defibrilasyon pedlerinin anterior-lateral pozisyondan anterior-posterior yerleşime getirilmesi- defibrilasyon stratejileridir. Bu yazımızda 6 Kasım 2022’de NEJM’de yayınlanan Defibrillation Strategies for Refractory Ventricullar Fibrillation​1​ adlı yazıdan bahsedeceğiz. Bu konuyla ilgili daha önce Barış Murat Ayvacı'nın ele aldığı yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Metodoloji Dirençli VF görülen hastane dışı kardiyak arrest olgularında, DSED ve VC defibrilasyon yöntemlerinin standart defibrilasyon yöntemleriyle karşılaştırmak için Kanada’nın Ontario eyaletine bağlı altı adet Kanada Paramedik Servislerinde (4000 paramediği içermekte) çapraz geçişli randomize bir çalışma yapılmış. Çalışma Mart 2018 ile Mayıs 2022 arasında yapılmış. Bu 6 paramedik servisi 6.6 milyonluk bir nüfusa hizmet vermekteymiş ve yıllık yaklaşık olarak %15’inde VF görülen 4100 kardiyak arrest olgusu görülmekteymiş. Dirençli ventriküler fibrilasyon tanımı: Standart uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyonda (iki dakikalık göğüs basısı ve aralarda ritim kontrolü yapılması) 3 kere ardışık defibrilasyon yapılmasına rağmen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin devam ettiği durum. Dirençli ventriküler fibrilasyona sahip, 18 yaşın üzerindeki hastane dışı kardiyak arrestler çalışmaya dahil edilmiş. Travmatik kardiyak arrestler; do not resuscitate medikal kararı olan hastalar; boğulma, hipotermi, şüpheli ilaç kullanımına bağlı kardiyak arrest gelişen olgular çalışmadan dışlanmış. Çalışma başlamadan önce paramedik servisleri uygulayacakları yöntem açısından randomize edilmiş ve her 6 ayda bir aralarında geçiş yapılmış. Her hasta için ilk 3 şok standart yöntemle yapılmış daha sonrasında gruplara özel olarak devam edilmiş (Şekil 1). Şekil 1: Ped Yerleşimleri1 Çalışmanın birincil sonlanım noktası sağkalım ile taburcu olabilmek olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktası olarak ise VF’nin sonlandırılması, spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC), iyi nörolojik sonlanım (taburculuk sonrası modifiye Rankin Skala Skorunun 2 veya daha düşük olması) olarak belirlenmiş. Sonuçlar Çalışmaya toplam 405 hasta dahil edilmiş. 136 (%33,6) hasta standart defibrilasyon, 144 (%35,6) hasta VC defibrilasyon, 125 (%30,9) hasta DSED ile tedavi edilmiş (Şekil 2). Çalışmaya alınan hastaların %84,4’ü erkekmiş ve ortalama yaş 63,6 olarak hesaplanmış (Tablo 1). DSED grubunda, standart gruba oranla sağkalım ile taburculuğun daha yüksek olduğu görülmüş (%30,4 (n=38) vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 2,21; %95 GA, 1,33 – 3,67) ve VC grubunda da standart gruba oranla yüksek olduğu görülmüş (%21,7 (n=31)  vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 1,71; %95 GA, 1,01 – 2,88) . İyi nörolojik sonlanım açısından gruplar kıyaslandığında; DSED grubundaki hastalar standart defibrilasyon grubundaki hastalara göre daha iyi nörolojik sonlanıma sahip olduğu (Rölatif risk, 2,21, [%95 GA, 1,26-3,88]) görülmüş. VC grubunda ise nörolojik sağ kalım açısından standart yöntemle fark saptanmamış (rölatif risk, 1.48 [%95 GA, 0.81-2.71]) (Tablo 2). Tartışma Yapılan bu çalışmada standart yönteme kıyasla DSED ve VC defibrilasyon yöntemleri uygulanan hastalarda sağkalım ile taburculuk oranlarının daha yüksek olduğu görülmüş. DSED uygulanan grupta VF’nin sonlandırılması, ROSC sağlanması, iyi nörolojik sağ kalım daha yüksek görülmüş. VC grubunda ise VF sonlanımının daha yüksek olduğu görülmüş. Sonuçlar DSED yönteminin daha iyi olduğunu gösterse de her paramedik servisine ikinci bir defibrilatörün verilmesi hızlı ve kolayca halledilemeyecek bir lojistik sorun olduğu vurgulanmış. Tek defibrilatöre sahip olan sistemlerde VC defibrilasyon yönteminin alternatif defibrilasyon yöntemi olarak akıllarda tutmak gerektiğinden bahsedilmiş. Daha önce yapılan birçok çalışma DSED veya VC defibrilasyonun standart defibrilasyona göre faydası olmadığı sonucuna ulaşmıştır. Yapılan çalışmanın bu çalışmalardan farklı sonuçlara sahip olmasının birçok sebebi olabilir. Bu çalışmalarda kontrol grubunun olmaması, şoklar arasındaki sürenin kontrol edilmemesi, tekniklerin net olarak açıklanmamış olmaması, KPR kalitesinin raporlanmamış olması bunlardan bazılarıdır. Güncel çalışma kırsal ve kentsel alanı da kapsayan geniş bir alanda yapılmış olup, eğitimli 4000 paramediği içermektedir. Dolayısıyla bu sonuçların genellenebileceğini düşündürtmektedir. Sol ventrikülün posterior kısmı VF’nin en sık başladığı yer olduğu düşünülmektedir. Bu kısım standart defibrilasyon uygulaması sırasında (anterolateral) elektrot petleri arasında en uzak bölgede kalmakta ve daha düşük akıma maruz kalmaktadır. Bu enerji VF’nin sonlandırılmasına yetmiyor olabileceği öngörülmektedir. VC defibrilasyon uygulamasında ise bu kısma daha yüksek enerji düşmektedir. DSED uygulamasında ise, ilk uygulamada sonlanmayan VF’nin ikinci enerjiye daha duyarlı olduğu düşünülmektedir. Yazarlar tarafından çalışmayla ilgili bazı güçlü yönler vurgulanmıştır. Çalışmanın çapraz randomize dizaynı sayesinde, sonuçları etkileyebilecek olan uygulayıcıya bağımlı tedavi farklılıkları minimize edilmeye çalışılmıştır. Tedaviyi uygulayan paramedikler çalışmanın doğası gereği hangi yöntemi uyguladıklarını bilmelerine rağmen daha sonra bakımı veren, nörolojik sağkalım veya sağkalımı değerlendiren kişiler bu bilgilere körlenmiş olması vurgulanan bir diğer yöndür. Çalışmanın göze çarpan kısıtlılıklarına gelince ise yazarlar şunları vurgulamıştır; COVID-19 nedeniyle paramedikler kişisel koruyucu ekipman kullanırken bazı zorluklar yaşadıklarını gözlemlemişler. Ayrıca veri ve güvenlik takip komitesi tarafından çalışanları korumak adına çalışmanın erken sonlandırılmasına karar verilmiş olup, çalışmanın başında hedeflenen örneklem boyutuna (930) ulaşılamamıştır. Çalışmada belirli bir takip süresi belirlenmemiş olup, hastaların taburculuklarına kadar takip yapılmıştır. Bu yüzden hastaların hastanede yatış süresiyle ilgili veri bulunmamaktadır. Çalışmaya alınan vakaların çoğu kentsel kısımlara dağılmakta imiş ve bu bölgeye hizmet veren ekiplerde sıklıkla ikinci defibrilatör bulunmaktaymış. Dolayısı ile bu faktörün genellenebilmesi çok da uygun olmadığı vurgulanmış. Bu çalışma ayrıca hastane öncesi dönemde yapıldığı için hastaların, etnik köken, ırk, komorbiditeler veya hastanede kullanılan tedavilere ait veriler değerlendirilememiş. Sonuç olarak DSED ve VC defibrilasyon yöntemleri standart defibrilasyon yöntemlerine göre sağkalım ile taburculuk oranlarını arttırdığı vurgulanarak yazı sonlandırılmış. Özellikle acil servislerde birden fazla defibrilatöre erişim daha kolay olduğu için DSED dirençli VF olgularında umut verici bir alternatif olarak gözüküyor. Kısıtlı imkanların olduğu yerlerde de VC defibrilasyon alternatif metod olarak akıllarda tutmak, sağ kalıma yardımcı olabilir. Kaynaklar 1.Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med. Published online November 24, 2022:1947-1956. doi:10.1056/nejmoa2207304

PFAPA sendromu; aftöz stomatit, servikal adenit ve farenjit olmak üzere üç ana semptomdan en az biriyle ilişkili, her 3-8 haftada bir tekrarlayan, 3-6 gün süren ateş atakları ile karakterizedir. Tekrarlayan ateş yakınmaları ile acil servise başvuran özellikle çocuk hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka PFAPA sendromu da yer almalıdır.

Her nöbetin vazgeçilmez tanı ve ayırıcı tanılarından olan akut dekompanse kalp yetmezliği daha etkili tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi açısından çalışmalara konu olmaya devam ediyor. Akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda aşırı volüm yüklenmesi semptomlarını hafifletmek için kılavuzların IV loop diüretikleri önerdiğini biliyoruz. Ancak hastaların çoğu, yüklenme semptom ve bulguları devam ederken taburcu edilmekte ve bu da ne yazık ki kötü sonlanımlara neden olmakta. Bir karbonik anhidraz inhibitörü olan asetazolamid; proksimal tübülde sodyum reabsorpsiyonunu azaltarak etki ediyor. Asetazolamidin, volüm yüklenmesiyle birlikte akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda potansiyel olarak daha fazla ve daha hızlı dekonjesyon sağlayan loop diüretiklerinin etkinliğini artırıp artırmadığı tartışma konusuydu. Buna yönelik yapılan yeni bir çalışma; azetazolamidin, loop diüretik tedavisiyle birlikte uygulandığında, diüretik etkinliğini ve dekonjesyonu iyileştirebileceğini gösterdi. Bu çok merkezli, paralel gruplu, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmaya, volüm yüklenmesi belirtileri (yani ödem, plevral efüzyon veya asit) ve yüksek natriüretik peptit seviyelerine (NT-proBNP>1000 pg/mg, BNP>250 pg/ml) sahip akut dekompanse kalp yetmezliği olan 519 hasta dahil edildi. Hastalara 3 gün boyunca standart IV loop diüretiklere (oral idame dozunun iki katına eşdeğer bir dozda) ek olarak 259 hastaya intravenöz asetazolamid (günde bir kez 500 mg), 260 hastaya plasebo uygulandı. Randomizasyon ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (≤%40 veya >%40) göre belirlendi. Çalışmada varılan birincil sonuç, randomizasyondan sonraki 3 gün içinde, dekonjestif tedavinin artırılması için bir endikasyon olmaksızın yüklenme belirtilerinin düzelmesi olarak tanımlanan başarılı dekonjesyondu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 108'inde (%42.2) ve plasebo grubunda 259 hastanın 79'unda (%30.5) başarılı dekonjesyon meydana geldi. Çalışmada varılan ikincil sonuç ise; 3 aylık takip sırasında herhangi bir nedenden ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle yeniden hastaneye yatışı içeriyordu. Sonuçlar her iki grup için benzer bulundu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 76'sında (%29.7) ve plasebo grubunda 259 hastanın 72'sinde (%27.8) kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya yeniden hastaneye yatış meydana geldi. Loop diüretiklere eklenen asetazolamid tedavisi, daha yüksek kümülatif idrar çıkışı ve natriürez ile ilişkiliydi, bulgular daha iyi diüretik etkinliği ile uyumluydu. Ayrıca çalışmada ilacın güvenliği de değerlendirildi. Kötüleşen böbrek fonksiyonu, hipokalemi, hipotansiyon ve advers olayların insidansı iki grup için de benzerdi. Sonuç olarak, akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda loop diüretik tedavisine asetazolamid eklenmesi, daha yüksek başarılı dekonjesyon insidansı ile ilişkili bulunmuştur. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Acil serviste methemoglobinemi hastasına yaklaşım.

Herkese merhaba. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda çoğu zaman refleks olarak istediğimiz kardiyak markerlara genel olarak biraz da uzaktan bakmak ister misiniz? 'Kim bunlar, ne zaman yükselir neden yükselir, bize anlatmak istedikleri aslında nedir?' diye siz de merak ediyorsanız buyrun yazımıza. Keyifli okumalar. Tanım Kardiyak belirteçler, göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendromu (AKS) olan hastaların teşhisi, risk sınıflandırması için ve akut kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve diğer hastalık durumları olan hastalarda yönetim ve prognoz için kullanılır.​1​ Kardiyak belirteçler şunlardır: Miyokard nekrozunu gösterenler: Kreatin kinaz-MB (CK-MB) , Miyoglobin, Kardiyak troponinlerMiyokard iskemisini gösterenler: İskemi modifiye albümin (İMA)Miyokardiyal stresi düşündürenler: Natriüretik peptitler İnflamasyon ve prognoz belirteçleri: C-reaktif protein (CRP), Soluble CD40 ligandı (sCD40L), Homosistein Özellikle kardiyak troponinler, klinik değer açısından CK-MB ve miyoglobini gölgede bırakan AKS'li hastalar için tercih edilen kardiyak belirteçler haline gelmiştir. Gerçekten de, kardiyak troponin, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği'nin (ACC) fikir birliği kılavuzlarında akut miyokard enfarktüsünün (MI) tanımının merkezinde yer alır. Bu kılavuzlar, MI şüphesi olan hastalarda başvuru anında kardiyak biyobelirteçlerin ölçülmesini ve bu sırada akut MI tanısı için kullanılması önerilen tek biyobelirtecin, üstün duyarlılığı ve doğruluğu nedeniyle kardiyak troponin olduğunu önermektedir.​2–6​ Örneğin, troponin düzeyleri yüksek ancak CK-MB değerleri negatif olan hastalar, tanısal elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri olmasa bile artık ST segment elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Benzer şekilde, NSTEMI için ACC kılavuzlarına göre akut MI tanısını koymak için belirlenen eşik değerinin üzerinde yalnızca bir yüksek troponin seviyesi gereklidir. Bu değişiklikler, giderek daha sensitif ve kesin troponin tahlillerinin kullanıma sunulmasının ardından başlatıldı. Buna göre çoğu, yalnızca troponine güvenmeyi ve CK-MB ve diğer belirteçlerin kullanımının kesilmesini savunmuştur. ​7–11​ İskemik göğüs ağrısı ve ST-segment yükselmesi olan tanısal EKG'leri ile başvuran hastalarda kardiyak belirteçlerin gerekli olmadığını unutmayın. Bu hastalar trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti için değerlendirilmelidir. Özellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saatte duyarlılığın düşük olması nedeniyle, kardiyak belirteç sonuçlarını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. ACC/Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, ST segment yükselmesi MI (STEMI) olan uygun hastalar için kardiyak belirteç sonuçlarını beklemeden hemen reperfüzyon tedavisi önermektedir.​12,13​ Miyokardiyal Nekroz ve İskemi Belirteçleri Kardiyak Troponinler (cTn) Troponinler, iskelet ve kalp kasında bulunan düzenleyici proteinlerdir. Üç alt birim tanımlanmıştır: troponin I (TnI), troponin T (TnT) ve troponin C (TnC). TnC'nin iskelet ve kalp izoformlarını kodlayan genler aynıdır; dolayısıyla aralarında yapısal bir fark yoktur. Bununla birlikte, TnI ve troponin TnT'nin iskelet ve kardiyak alt formları farklıdır ve bunlar arasında ayrım yapmak için immünolojik testler tasarlanmıştır. Akut Miyokard Enfarktüsünün Tanımı Kardiyak troponin ölçümlerinin esas olarak miyokard iskemisi ile ilgili olmayan hastalık durumlarında da yükselebileceğini kabul ederek 2018 yılında, Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 4. evrensel akut MI tanımı geliştirilmiştir. Miyokardiyal hasar terimi, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin üst referans limitinin  99. persantilinden daha yüksek olması durumunda kullanılabilir. Kardiyak troponin değerlerinde artış ve/veya düşüş varsa miyokard hasarı akut olarak kabul edilir. Akut miyokardiyal infarktüs terimi akut miyokardiyal iskeminin klinik kanıtı ile birlikte olan akut miyokardiyal hasara,  en azından bir değeri üst referans limitinin 99. persantilinden daha yüksek olan kardiyak troponin değerlerinde bir yükseliş ve /veya düşüşün eşlik etmesi ve aşağıdakilerden en az birinin olması durumunda kullanılabilir: Miyokardiyal iskemi semptomlarıYeni iskemik EKG değişiklikleriPatolojik Q dalga oluşumlarıCanlı miyokardiyumun yeni oluşan kaybının veya iskemik bir etyoloji ile uyumlu olacak şekilde yeni oluşan bölgesel duvar hareket anomalisinin görüntüleme ile kanıtıAnjiografi veya otopsi ile bir koroner trombüsün tespit edilmesi  Troponin testleri: Duyarlılık ve Özgüllük Ticari olarak temin edilebilen farklı troponin tahlillerinin duyarlılığı, özgüllüğü ve kesinliği önemli ölçüde değişir. Bu farklılıklar standardizasyon eksikliği, farklı monoklonal antikorların kullanımı, serumda modifiye edilmiş TnI ve TnT'nin varlığı ve sayısız saptanabilir TnI formuna karşı antikor çapraz reaktivitesindeki varyasyonlarla ilgilidir. High-Sensitive Troponinler, akut iskemiye bağlı miyokard hasarını daha erken, bazen daha büyük bir enfarktüs meydana gelmeden tespit etmeye yardımcı oldukları için ek klinik faydalar sağlar. https://acilci.net/yuksek-duyarlikli-troponin-ve-loded-stratejisi/ Resim:1-Kardiyak Belirteçler Bu grafik, kardiyak troponin testinin gelişmiş duyarlılığını açıklar. Konvansiyonel kardiyak troponin testleri miyokard nekrozu olan hastalarda kırmızı bölgeyi tespit edebilirken, daha yeni yüksek hassasiyetli testler, sağlıklı hastaların %50'sinde miyokard hasarı, erken başlangıçlı miyokard enfarktüsü ve başlangıç kardiyak troponin seviyeleri olan kişileri tespit edebilir. Troponinin Prognostik DeğeriMI tanısında kullanımına ek olarak, yüksek bir troponin düzeyi, majör advers kardiyak olaylar (MACE) açısından yüksek risk altındaki hastaları belirleyebilir. Spesifik olarak, bir meta-analizden elde edilen veriler, ST segment yükselmesi olmayan hastalarda yüksek troponin seviyesinin, kardiyak ölüm oranında yaklaşık dört kat artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Trombolitik tedavi düşünülen ST-segment yükselmesi olmayan hastalarda, başvuru sırasındaki başlangıç TnI seviyeleri 6 haftada mortalite ile korele idi, ancak CK-MB seviyeleri olumsuz kardiyak olayları öngörmedi ve prognostik değere sahip değildi. ​14​ CK-MB Kardiyak troponinlerin kullanımından önce, akut MI tanısı için tercih edilen biyokimyasal belirteç CK-MB izoenzimiydi. Akut MI tanısı için en yaygın olarak kullanılan kriter, tanısal eşik seviyesinin üzerinde iki seri CK-MB yükselmesi veya normalin üst sınırının iki katından fazla tek bir sonuçtu. CK-MB miyokardda daha yoğun olmasına rağmen, iskelet kasında da bulunur ve travma, ağır efor, miyopati gibi bir dizi klinik durumda yanlış pozitif yükselmeler meydana gelir. CK-MB ilk olarak semptom başlangıcından 4-6 saat sonra ortaya çıkar, 24 saatte pik yapar ve 48-72 saatte normale döner. Akut MI'nın erken ve geç (>72 saat) tanısındaki değeri sınırlıdır. Miyoglobin Miyoglobin, MI'nın erken bir belirteci olarak büyük ilgi gören iskelet ve kalp kasında bulunan bir hemeproteindir. Tipik olarak enfarktüsün başlangıcından 2-4 saat sonra yükselir, 6-12 saatte zirve yapar ve 24-36 saat içinde normale döner. Hızlı miyoglobin tahlilleri mevcuttur, ancak genel olarak kardiyospesifiklikten yoksundurlar. Her 1-2 saatte bir seri örnekleme, duyarlılığı ve özgüllüğü artırabilir; 1-2 saat içinde %25-40'lık bir artış, akut MI'yı kuvvetle düşündürür. Bununla birlikte, çoğu çalışmada, miyoglobin, akut MI için yalnızca %90 duyarlılık elde etmiştir, bu nedenle, miyoglobinin negatif prediktif değeri, akut MI tanısını dışlamak için yeterince yüksek değildir. ACC/ESC tanımında akut MI için troponin standardının benimsenmesiyle, miyoglobinin akut MI için duyarlılığı önemli ölçüde azalır. Ve bir dizi çalışma, çağdaş kardiyak troponin tahlillerinin miyoglobin ölçümlerinin kullanımını gereksiz kıldığını göstermiştir. İskemi Modifiye Albümin (IMA) IMA, dolaşımdaki serum albümini iskemik kalp dokularıyla temas ettiğinde üretilen yeni bir iskemi belirtecidir. IMA, bu işaretçinin kobalta bağlanamamasına dayanan albümin kobalt bağlama tahlili ile ölçülür. 30 dakikalık laboratuvar geri dönüş süresine sahip hızlı bir tahlildir. Perkütan koroner müdahale sırasında balon şişirilmesinin neden olduğu miyokard iskemi araştırmalarına dayanarak, IMA seviyeleri geçici iskeminin birkaç dakikasında yükselir, 6 saat içinde zirve yapar ve 12 saate kadar yüksek kalabilir. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda IMA kullanımı üzerine yapılan çalışmalarda, AKS için %90-97 negatif prediktif değer ile %71 ila %98 arasında değişen duyarlılıklar ve %45-65 özgüllükler bulunmuştur. ​15​ Bununla birlikte, sirozlu hastalarda, belirli enfeksiyonlarda ve ilerlemiş kanserli hastalarda IMA seviyeleri de yükselir ve bu da testin özgüllüğünü azaltır. EKG ve kardiyak troponin seviyeleri tanısal olmadığında ACS'nin acil servis tanısında IMA kullanımını değerlendirmek için daha fazla doğrulama ve sonuç çalışmaları gereklidir. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Troponinler Hemodiyaliz tedavisi gören kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalar, koroner arter hastalığı ve AKS açısından yüksek risk altındadır ve bu hastalardaki ölümlerin yaklaşık %50'sini kardiyovasküler hastalık oluşturmaktadır. Erken çalışmalar, özellikle TnT olmak üzere KBY'li hastalarda yüksek kardiyak troponin düzeylerinin yüksek prevalansını ortaya koymuştur. Bununla birlikte, yükselmiş bir TnT sonucunun klinik önemi belirsizdir. Biyokimyasal çalışmalar, troponin yükselmesinin miyokarddan kaynaklandığını ve böbrek yetmezliği ile ilişkili miyopati ile ilgili olmadığını göstermiştir. Yine de, KBY'li hastalarda sıklıkla kronik konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve hipertansiyon vardır ve bunlar bağımsız olarak troponin seviyesini yükseltebilir. Ek olarak, veriler asemptomatik hastalarda yüksek troponin düzeylerinin klinik olarak AKS'den fark

Künt torasik aort yaralanmaları (KTAY), tüm künt travmalara bağlı yaralanmalar içerisinde kafa içi kanamadan sonra mortalitenin en sık ikinci nedenidir. Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen KTAY açısından yüksek risk altındadır. KTAY hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Covid-19 enfeksiyonu tüm dünyayı etkilemeye devam etmektedir. Günlük hayatımızı etkileyip hepimizin artık alıştığı değişiklere sebep olduğu gibi EKG üzerinde de değişiklikler yaptığı düşünülmektedir. Covid-19 tedavisi amaçlı bir dönem kullanılan ilaçlar da EKG değişikliklerine sebep olmuş ve bu durum çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Covid-19’un EKG üzerindeki etkileri konusunda bugüne kadar yapılan çalışmalar ışığında acil serviste Covid-19 enfeksiyonu tanısı konulan hastaların  EKG değerlendirimesi yaparken dikkat etmemiz gereken noktaları kısaca özetlemeye çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim. Covid-19 pnömonisinde kullanılan Hidroksiklorokin ve Azitromisin’in QT uzaması yaptığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.​1​ Ama ilaç kullanımı olmadan da Covid-19 enfeksiyonu’nun EKG  değişikliği yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Covid-19 pnömonisinin Troponın artışı olmadan ST-T dalga değişikliği yaptığı bildirilmiştir.​2​ Ayrıca Covid-19 enfeksiyonu düşünülüp ayaktan tedavisi uygun olan ve komorbiditesi olmayan hastalarda en sık görülen EKG anormalliklerinin ST-T segmenti ve T dalga anormallikleri olduğu gösterilmiştir.​3​ Bir çalışmada EKG’de aritmi belirteçleri olarak bilinen, ortalama QTc, Tpe/QTc ve medyan QTd değerlerinin Covid-19 hastalarında anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu durum Covid-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda aritmilere yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir ve hastaların aritmi açısından takibini önemli hale getirmektedir.​4​ Osborne dalgasının (J dalgası) hipotermi, hiperkalsemi ve diğer bazı durumlarda ortaya çıktığı ve Ventriküler Fibrilasyon’un habercisi olabileceği düşünülmektedir. Toplumda görülme sıklığı %3-4 oranında iken Covid-19 enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksek oranda olduğu ve mortalite ile yüksek ilişkisi olabileceğini gösteren bir çalışma mevcuttur.​5​ Tüm bu çalışmalar ve bu konuda yapılan daha birçok araştırma sonucunda araştırmacılar tarafoından Covid-19 enfeksiyonunun EKG bulguları ile ilgili derlemeler hazırlanmıştır. Bu derlemelerden belki de en çok dikkat çekeni PubMed, Scopus ve Web of Science’ta “EKG”, “elektrokardiyografi”, “COVID-19″, “SARS-CoV-2″ ve “koronavirüs” kelimeleri kullanılarak yapılan aramalar sonucunda bulunan makaleler ile yazılan derlemedir.​6​ Bu çalışmada Covid-19 hastalarında kardiyovasküler etkilenmenin ve EKG değişikliklerinin sık olduğu ve kritik hastaların çoğunluğunda görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmada Covid-19 hastalarının EKG bulguları tipik olan ve beklenmeyen olarak 2 gruba ayrılmıştır. Covid-19 Tipik EKG özellikleri: 1-Sinüs Taşikardisi: Yapılan çalışmalara göre Covid-19 hastalarında en yaygın EKG belirtisidir. Ateş, hipovolemi, hipoksi, ağrı, anksiyete ve hipoperfüzyon gibi hiperadrenerjik durumlar sonucu oluştuğu düşünülmektedir.  Bununla birlikte, Covid-19 hastaları tarafından salınan inflamatuar sitokinlerin, miyokardiyal iyon kanallarının işlevini etkileyebileceği ve sinüs taşikardisinin görülmesinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Örnek EKG 1: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada sinüs taşikardisi 2-Atriyal aritmiler: Covid-19 hastalarında en sık bildirilen EKG bulgularından bir tanesi Atriyal aritmilerdir. Spesifik olarak, atriyal fibrilasyon Covid-19 hastalarında sıklıkla gözlenmektedir. Örnek EKG 2: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada atiryal fibrilasyon 3-Ventriküler aritmiler: Bu aritmilerin sıklıkla miyokarditi, metabolik anormallikleri olan veya QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlarla tedavi edilen Covid-19 hastalarında ortaya çıktığı belirtilmiştir. kardiyopulmoner arrest gelişen hastalarda kaydedilen son kardiyak ritmin tüm vakaların %5.3'ünde ventriküler taşikardi veya fibrilasyon olduğu bulunmuştur. Ayrıca, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilerin, yüksek serum kardiyak troponin düzeyleri olan hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir.    Örnek EKG 3: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada QT uzaması 4-Miyokardiyal iskemi ve yaralanma: Covid-19'un akut fazı sırasında miyokard hasarı gelişebileceği bildirilmiştir. Bu hasarı standart EKG'de ST segmentinde yükselme veya depresyon , patolojik Q dalgaları ve T dalgası inversiyonu şeklinde gözlemlemek mümkündür. ST-T dalga değişikliklerinin %40’a varan oranlarda en yaygın karşılaşılan EKG özelliği olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur. Örnek EKG 4 : Covid-19 pnömonisi tanılı hastada ST-T dalga değişikliği Örnek EKG 5: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada miyokardiyal iskemi 5-Pulmoner emboli: Covid-19 nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda yüksek oranda venöz tromboembolizm (VTE) prevalansı bildirilmektedir. PTE’de sık görülen sinüs taşikardisi, S1Q3T3 ve spesifik olmayan ST-T anormalliklerinin yaygın olarak görülebileceği belirtilmiştir. Örnek EKG 6:  Covid-19 pnömonisi tanılı hastada Pulmoner emboli Covid -19'un “Beklenmeyen” EKG özellikleri: 1-Sağ ventrikül yüklenme bulguları: Akut solunum yetmezliği olan Covid-19 hastaları, sağ ventrikül suşu ile QRS kompleks eksen sapması gösterebilir. EKG’de V1 ve V2 derivasyonlarında belirgin R dalgaları, II, III, aVF, V1, V2, V3 ve V4 derivasyonlarında ST segment çökmesi veya T dalgası inversiyonu görülmektedir. Sağ ventrikül yükelenme bulgularının hastanede yatış sırasında artan ölüm riski veya mekanik ventilasyon ihtiyacı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. 2-Brady-aritmiler ve atriyoventriküler bloklar: Bradikardi, atriyoventriküler blokların insidansı Covid-19 hastaları arasında iyi karakterize edilmemiştir. Çalışmalar kalıcı pacing gerektirmeyen geçici bir yüksek dereceli atriyoventriküler blok görülebileceğini vurgulamaktadır.   3-Perikardit EKG özellikleri: Vaka raporlarında tipik EKG belirtileri olan yaygın ST yükselmesi ve PR depresyonu mevcut SARS-CoV-2 enfeksiyonlu hastalarda akut perikardit bildirilmiştir. Akut perikarditin EKG bulguları, Covid-19'un en yaygın EKG belirtileri olarak göze çarpmaktadır. Özellikle, ekstremitenin çoğu (I, II, III, aVL, aVF) ve prekordiyal ( V 2 -V6 ) derivasyonlarda karşılıklı ST depresyonu ve PR depresyonunun görülmüştür. Postmortem çalışmalarda Covid-19 hastalarının yaklaşık %20'sinde perikardit tanımlamıştır. 4-Brugada benzeri EKG görünümü: İki vaka raporunda Covid-19 hastalarında Brugada benzeri EKG paternleri olduğu bildirilmiştir. Son söz Covid-19 enfeksiyonun kardiyovasküler sistemi etkileyerek çeşitli kardiyak komplikasyonlara ve bir dizi EKG anormalliğine yol açtığı görülmektedir. Kardiyak etkilenmenin Covid-19 hastalarının %7-17'sinde bulunduğu ve daha yüksek mortalite riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, klinisyenler acil serviste Covid-19 enfeksiyonu olan veya yakın zamanda Covid-19 enfeksiyonu geçirdiği bilinen hastaların EKG’leri incelenirken bu bilgiler hatırlamalıdır. Sağlıkla kalın :) Kaynaklar 1.Ramireddy A, Chugh H, Reinier K, et al. Experience With Hydroxychloroquine and Azithromycin in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic: Implications for QT Interval Monitoring. JAHA. Published online June 16, 2020. doi:10.1161/jaha.120.017144 2.Barman HA, Atici A, Alici G, et al. The effect of the severity COVID-19 infection on electrocardiography. The American Journal of Emergency Medicine. Published online August 2021:317-322. doi:10.1016/j.ajem.2020.10.005 3.Chudzik M, Oszczygiel E, Miskowiec D, Kasprzak J. What can we find in the ECG recording in convalescent from COVID-19 with mild and moderate course. EP Europace. Published online May 1, 2021. doi:10.1093/europace/euab116.529 4.Öztürk F, Karaduman M, Çoldur R, İncecik Ş, Güneş Y, Tuncer M. Interpretation of arrhythmogenic effects of COVID-19 disease through ECG. The Aging Male. Published online May 25, 2020:1362-1365. doi:10.1080/13685538.2020.1769058 5.Zagidullin N, Musin T, Bagmanova Z, et al. OSBORNE WAVE IN ECG AS A PREDICTOR OF HOSPITAL MORTALITY IN COVID-19 ASSOCIATED PNEUMONIA. Journal of the American College of Cardiology. Published online May 2021:3098. doi:10.1016/s0735-1097(21)04453-3 6.Angeli F, Reboldi G, Spanevello A, et al. Electrocardiographic features of patients with COVID-19: One year of unexpected manifestations. European Journal of Internal Medicine. Published online January 2022:7-12. doi:10.1016/j.ejim.2021.10.006

Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve Hiperglisemik Hiperosmolar durum (HHS) başlangıçta aynı sürecin birleşenleri sayılan ancak zamanla patofizyolojik mekanizmaların anlaşılması ile farklı iki durum olduğu anlaşılan hiperglisemik acil durumlardır. Zamanla tedavi başarısındaki artış ile ölüm oranları azalmış olsa da halen yüksek riskli durumlar olarak klinik önemleri devam etmektedir. Bu tabloların yönetiminde çok yol katedilmiştir ancak halen “Ne kadar hızlı?, Ne kadar sürede?” gibi soruların yanıtları değişkenlik gösterir. Bu yazıda farklı iki ekolün bu hastalık süreçlerinin tanı ve yönetiminde ayrı düştüğü noktalara değinilecektir​1,2​. Biraz Tarihçe Diyabetik komanın ilk detaylı tanımı 1828’de August W. von Stosch tarafından ciddi polidipsi, poliüri ve idrarda çok yüksek miktarda glukoz bulunması olarak tanımlanmıştır​1​. 1874’te Alman hekim Adolf Kussmaul diyabetik komada olan hastaların çoğunda ciddi dispne ve derin ve sık solunum gözlemlediğini bildirmiştir. İlerleyen yıllarda bu hastaların idrarında asetoasetik asit ve betahidtoksibutrik asit bulunduğu gösterilmiştir. 1922’de Banting ve Best tarafından insülinin icadına kadar bu hastalarda mortalite %90’lara dayanmaktaydı. Günümüzde ise uygun tedavi ile mortalite DKA’da %2, HHS’de %5-16 arasında değişmektedir. DKA / HHS Epidemiyoloji Her ne kadar DKA daha çok Tip 1 diyabette , HHS daha çok Tip 2 diyabet hastalarında beklense de, her iki hasta grubunda her iki durum da görülebilir.  Hiperglisemik krizler için önemli risk faktörleri: DKA için; Yüksek HbA1C (≥7.5%)Kız cinsiyetAdolesanlarUzun hastalık (Diyabet) süresiSon 3 ay içerisinde ≥1 hiperglisemik kriz geçirme HHS için; Eş zamanlı infeksiyonİskemik olaylarCerrahi Hiperglisemik krizlerde patofizyoloji Her iki durumda da temel mekenizma insülin eksikliği (Tip1 DM’de mutlak, Tip2 DM’de rölatif) ve karşı-düzenleyici hormanların (glukagon, katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu) artmasıdır. Böylece glikojenoliz ve glukoneogenez artarken, periferik dokularda glukoz geçişi de azalmış olacağından hiperglisemi beklenir. Ayrıca insülin eksikliği hormona duyarlı lipazı aktive ederek trigleseritlerin serbest yağ asitlerine yıkılmasına ve bu süreçte keton cisim oluşmasına neden olur. Tüm bu metabolik süreçler pro-enflamatuar sitokinlerde artışa neden olarak insülin direncini daha da tetikler. HHS de görece yüksek insülin seviyeleri ketogenezi engelleyerek metabolik asidozu sınırlandırır. Hiperglisemik acillerin patogenezi Diyabetik Ketoasidoz Tanı Her iki ekolde de DKA tanısı “D”, “K” VE “A” bileşenlerinin üçünün de varlığı ile konur. UK ve ABD ekolü DKA tanı kriterleri İngiliz ekolünde hastanın önceden DM tanısının olması, anlık kan şekeri değerinden bağımsız olarak, tanıda yeterli kabul edilir. Ayrıca bu ekolde idrar ketonu yerine serum keton seviyesinin >3 mmol/L olması tanı için yeterlidir. Yine asidozun değerlendirilmesinde UK ekolünde arter kan gazı şart değildir, venöz kanda pH’ın <7.3 olması tanı için kafidir. Bu durumun bazı avantajları vardır. Öncelikle tanı için gerekli kan şekeri değerleri Amerikan ekolünden daha aşağıda olduğundan öglisemik DKA tanısını atlama riski daha düşüktür (bknz: https://acilci.net/oglisemik-dka/). Serum keton seviyesini ölçüyor olması, hastaların dehidrate olduklarını ve idrar çıkışlarının az olacağını öngördüğümüzde, tanının erken konması ve dolayısıyla tedavi sürecinin erken başlatılabilmesi için fayda sağlayacaktır. UK ekolünde klinik anlamlılık açısından fark olmadığı için venöz kanda pH kullanılabilir. UK ekolü anyon açıklığını tanıda kullanmaz. Bunun sebebi, Cl seviyesinin onlarda tetkiklerde rutin olarak raporlanmıyor olmasıdır. Amerikan ekolünde ise kan şekeri >250 mg/ dl, serum veya idrarda keton cismi olması ve arteryel pH’ın <7.3 olması tanı için gerekli kriterlerdir. Bu ekolün en önemli avantajı klinik tabloyu ciddiyetine göre sınıflıyor olmasıdır. Bu sınıflama ABD sağlık sistemi göz önüne alındığında, sigorta ödemeleri ve malpraktis gibi konularda sorun yaşanmasını engellemek için bir gerekliliktir. Tedavi Her iki ekolde sıvı replasmanı ile ilgili benzer şekilde öneride bulunur. ABD ekolü ciddiyetten bağımsız olarak 15-20 ml/kg/sa %0,9 serum fizyolojiğin (SF) ilk 1 saatte verilmesini önerirken, İngiliz ekolü ilk 2 saatte her saat 1’er L %0,9 SF verilmesini önerir. Yine her iki kaynakda insülin infüzyon hızı aynı olup 0,1 Ü/kg/sa’dir. Ancak ekoller arasında insülin titresi, miktarı ve bikarbonat infüzyonu açısından farklılıklar vardır. İngiliz ekolünde insülin infüzyonunda hedef, kan şekerinde saatte 54 mg/dl düşme, serum ketonunda saatte 0,5 mmol düşme ve bikarbonat seviyesinde saatlik 3 mmol/L artış sağlamaktır. Ayrıca İngiliz kılavuzları uzun etkili bazal insülinlere devam etmenin, IV insülin kesildiğinde görülebilen rebound hiperglisemiyi önlediğini savunur. Amerikan ekolü ise DKA ciddiyetine göre tedaviyi şekillendirir ve hafif-orta DKA tablosunda sık subkutan insülin verilmesinin, IV infüzyon kadar başarılı olduğunu savunmuştur. Bu ekolde kan şekeri ilk saatin sonunda %10 azalmaz ise insülin dozu arttırılır. Diğer farklılar ise şunlardır: ABD ekolü sodyum seviyelerine göre hipotonik sıvılar verilebilir der (%0,45). Yine İngiliz ekolünde bikarbonatın yeri yokken, Amerikan ekolünde pH7  olana kadar bikarbonat verilmesi önerilir. Hiperglisemik Hiperosmolar Durum Tanı HHS için tanı kriterleri hiperglisemi, hiperosmalarite, asidoz yokluğu ve bilinç durum değişikliğidir. UK ve AND ekolü HHS tanı kriterleri İki ekol arasındaki temel farklılık osmalaritenin hesaplanması ile ilgilidir. İngiliz ekolünde kan üre nitrojen (BUN) seviyesi hesaplamada kullanılmaz çünkü membranlar arası osmotik etki oluşturmadan geçiş yapabilir. Tedavi Her iki ekolde dehidratasyonun düzeltilmesi ve glukozü düşürürken osmolalite takibi yapılarak, aşırı tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonlardan kaçınmayı önerir. Her iki ekolde de normal salin ile hidrasyona başlanır. Hedef kan şekeri ABD ekolünde 250-300 mg-/dl, UK ekolünde 180-270 mg/dl’dir. HHS hastalarında potasyum (K) açığının daha fazla olacağı göz önüne alınmalı ve her iki ekole göre de K seviyesi 5.5 mmol/L ise K desteğine gerek yoktur. İngiliz ekolünde glukoz düşüşü durana kadar 0,05 U/kg/saatten insülin verilmesi önerilir. Ayrıca hipotonik mailerin rutin verilmesi önerilmez. Amerikan ekolünde ise sodyum seviyesi çok yüksek ise %0,45’lik mailer verilebilir. Önerilen insülin dozu 0,1 U/kg/sa’tir. Eğer glukoz seviyesinde saatte 50-70 mg/dl’lik bir düşüş sağlanamadıysa insülin dozunun iki katına çıkarılması önerilir. Kan şekeri 250-300 mg/dl seviyelerine geldiğinde insülin dozunun tekrar 0,2-0,5 Ü/kg/sa seviyelerine inmesi tavsiye edilir. Sonuç olarak DKA ve HHS tanı ve yönetimi ile ilgili İngiliz ve Amerikan ekolleri çoğu konuda benzer olmakla birlikte, farklılıklarda göstermektedirler. Hasta yararına en olumlu sonuçlanabilecek algoritmaların belirlenebilmesi için çalışmalara ihtiyaç devam etmektedir. Klişe bir son …. 😊 Kaynaklar 1.Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises. Medical Clinics of North America. Published online May 2017:587-606. doi:10.1016/j.mcna.2016.12.011 2.Dhatariya KK, Vellanki P. Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA). Curr Diab Rep. Published online March 31, 2017. doi:10.1007/s11892-017-0857-4

Alkol kullanımına bağlı bir çok problemle acil servislerde karşılaşmaya alışığız. Görece nadir karşılaştığımız alkol yoksunluğu alkol ilişkili acil durumlardan birisi olmakla birlikte yönetimi kimi zaman zorlayıcı olabilmektedir. Bu yazımda alkol yoksunluk sendromu yönetimini geçen ay acilimize gelen bir vaka üzerinden anlatmaya çalışacağım. İyi okumalar dilerim. Vaka 34 yaşında erkek hasta ellerde titreme, konuşma güçlüğü ve istemsiz ekstremite hareketleri şikayeti ile getirildi. Vitallerde hipertansif, taşikardik, takipneik, oksijen saturasyonu normal ve ateşi yoktu. Hasta resüsitasyon alanına alındı ve monitorize edildi. Anamnezde 10 yılı aşkın süredir progresif artan miktarda ve son yıllarda günde 1 litre civarında viski içtiği fakat son 5 gündür yakınlarının teşviği ile alkol almadığı öğrenildi. 2 gün önce psikiyatra başvurmuş fakat yazılan ilaçları henüz kullanmamış. 1 gün önce sabah başlayan bulantı, kendini kötü hissetme hali akşam artmış. Sabah uyandığında konuşamama, kusma, ellerde titreme, baş dönmesi şikayetleri olması üzerine acil servise getirilmiş. Ek hastalığı veya kullandığı ilaç yokmuş. Muayenede GKS:14, motor komutlara uymaya çalışıyor, sözel oryantasyon bozuk. Kooperasyon kısıtlı ve ajite (RAS skoru 3). Pupiller izokorik, ışık refleksi doğal. Tüm ekstremitelerde belirgin tremor mevcut. Lateralize nörolojik bulgu yok. Solunum doğal, batın rahat. Periferik nabızlar açık. Hastada ön planda alkol yoksunluk sendromu ve buna bağlı deliryum tremens düşünüldü. Santral patolojilerin ekarte edilmesi ve hastanın metanol intoksikasyonu açısından değerlendirilmesi gerekmekteydi. Çekilen tomografide haliyle hareket artefaktı vardı. Suboptimal değerlendirmede patoloji saptanmadı. Hematolojik tetkiklerde 14.000 lökositoz ve AST 5 kat, ALT 2 kat, Kreatin Kinazın 6 kat artmış olduğu görüldü. Elektrolikter ve BFT normal bulundu. Kan gazında pH:7.10, pCO2:26, CHCO3:8 olacak şekilde anyon açığı artmış (+19) derin metabolik asidozu vardı. Etanol değeri sıfır ölçüldü. Hastanın oral alımı kapatıldı. Dekstroz ve SF ile hidrate edildi, tiamin verildi. Ajitasyonların tedavisi için diazem ile tedaviye başlanıldı. Asidozu devam eden hasta hemodiyalize alındı. Acil serviste geçen 10 saatlik süre boyunca toplamda 80 mg diazepam ve 20 mg midazolam verildi fakat hastanın ajitasyonu devam etti. Hasta üçüncü basamak yoğun bakıma devredildi. Hastanın tedavisine diazemle devam edildiğini, yatışın 24. saatlerinde ajitasyonun azaldığını ve 6. gün psikiyatri poliklinik önerisiyle taburcu edildiğini öğrendik. Tartışma Alkol kullanan kişiler tüketimi aniden bıraktıklarında yoksunluk sendromu yaşayabiliriler. Yoksunluk durumuna düşmek için ne kadar süre ve ne kadar miktarda alkol alınması gerektiği net değildir. Bunun yanı sıra yoksunluk yaşayanlar arasında da semptomların çeşitliliği ve ağırlığı kişiden kişiye göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda daha uzun süre ve sürekli alkol verilen gönüllülerin daha kısa süre alkol alanlara göre daha şiddetli yoksunluk yaşadıklarını göstermiştir.​1​ Minor yoksunluk belirtileri genellikle 6-24 saat içinde başlar ve kendiliğinden sonlanır. Bu semptomlar uykusuzluk, titreme, hafif kaygı, gastrointestinal rahatsızlık, baş ağrısı, terleme ve çarpıntı olarak sayılabilir. Fakat orta ve ileri yoksunluk durumlarında jeneralize tonik klonik nöbetler, alkolik halüsinoz, deliryum tremens, rabdomiyoliz ve mortalite görülebilmektedir.​2​ Yoksunluğun şiddetini belirleyebileceğimiz CIWA-Ar ölçeği 2014 yılında yayınlanmıştır. Hastanın semptomlarının şiddetine göre verilen puanlar toplanır. Bu ölçeğe göre 15 puan üzeri alan hastalara orta yoksunluk, 20 puan üzeri alanlar ise şiddetli yoksunluk olarak değerlendirilmektedir. Tablonun ayrıntılı versiyonu için bu linke tıklayabilirsiniz. CIWA-Ar Ölçeği Minor yoksunluk semptomları için ayaktan tedavi önerilmektedir. Genellikle psikiyatri polikliniklerinde hastalara oral benzodiazepinler başlanılmaktadır. Minor semptomlarla gelen hastalarda daha önceden geçirilen yoksunluk nöbeti, deliryum hikayesi veya ilerlemiş komorbidite durumları varsa ayaktan tedaviden kaçınılması önerilmektedir. Bunu yanında yoğun bakım yatış endikasyonları şöyle sıralanabilir: ​2,3​ 40 yaş üzeri olmakKalp hastalığı (kalp yetmezliği, aritmi, myokard iskemisi)Hemodinamik instabiliteAsid-baz bozukluğuElektrolit imbalansı (hipokalemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi, hipokalsemi)Respiratuar yetmezlikPotansiyel ciddi enfeksiyonGastrointestinal hastalık bulguları (pankreatit, GİS kanama, hepatik yetmezlik, şüpheli peritonit)Persistan hipertermiRabdomiyoliz bulgularıRenal yetmezlikAlkol yoksunluk sendromu geçirme öyküsü (deliryum tremens, alkol yoksunluk nöbeti)Yüksek doz sedatif infüzyonu ihtiyacı Major Komplikasyonlar Yoksunluk nöbetleri genellikle 1 defa jeneralize tonik klonik nöbet olarak görülür. Nöbet uzamadan kendiliğinden sonlanır. Tekrarlayan nöbetler, uzamnış nöbetler ve status epileptikus yoksunluk nöbetlerinde beklenmez. Alkolik halusinozlar yoksunluğun 12-24 saati içinde oluşur ve 48 saate kadar kendiliğinden düzelir. Genellikle görsel olsa da dokunsal ve işitsel halusinasyonlar da gözlenebilmektedir. Deliryum tremens tipik olarak son içkiden 48-96 saat sonrasında başlar. Halusinasyonlar, oryantasyon bozukluğu, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi, ajitasyon ve terleme ile tanımlanır. Deliryum tremens gelişen hastaların hemen hepsi geçen 24-48 saat içinde bazı minor yoksunluk semptomları yaşamışlardır. Hastaların çoğu kusma, hipertermi, takipne ve terlemeye bağlı hipovolemiktir. Yirminci yüzyıl başlarında %37 oranında mortal seyreden deliryum tremens olguları günümüzde erken tanı ve uygun yönetim ile %5’in altında mortal seyretmektedir.​4​ Tanı Alkol yoksunluğunun tanısı klinik bulgularla ve anamnezle konulmaktadır. Travmatik/spontan intrakranial patolojiler menenjit, metabolik düzensizlikler ve ilaç/madde kullanımları alkol yoksunluğu kliniğini taklit edebilir. Bunun yanı sıra bu durmlar yoksunluğun yanında eşlik edebilir. Çünkü hastalar travmaya düşmeye açıktır, pankreatit, karaciğer yetmezliği siroz gibi komplike durumlar daha olasıdır, metabolik durumları frajildir ve sedatif ilaçların uygunsuz kullanımına yatkındırlar. Bu komplike durumlarda alkol yoksunluğu tanısı konulması gecikebilir. Hastanın Yönetimi Tedavide hastanın ajitasyonunun düzeltilmesi, sıvı açığının ve metabolik problemlerin düzeltilmesi ön planda yer alır. Mümkünse hasta sakin ve loş bir ortamda izlenmeli, ajitasyonu ve hareketliliği fazla olan hastalar fiziksel tespit ile yatağa sabitlenebilir. Aspirasyon riski olduğu için oral alımları kapatılmalıdır. Hastalar genellikle dehidrate olduklarından izotonik sıvı infüzyonları hızla başlamalı ve hasta övolemik olana kadar infüzyona devam edilmelidir. Wernicke ensefalopatisini önlemek için tiamin ve glikoz verilmelidir. Psikomotor ajitasyonun tedavisinde ilk tercih benzodiazepinler olmalıdır. İleri evre sirozu olan veya alkolik hepatiti olan hastalarda lorazepam, diğer hastalarda diazepam uygun tercih olacaktır. Sedasyon sağlarken ilaç dozunun hastanın güvenlik ve rahatlığını sağlayacak fakat nörolojik muayeneyi engellemeyecek düzeyde titre edilmesi önerilmektedir. Diazepam için örnek verecek olursak; uygun sedasyon düzeyine ulaşılana kadar her 5-10 dakikada 5-10 mg iv puşe verilmelidir. Bununla birlikte şiddetli yoksunluk durumlarında bazı hastaların kontrolünü sağlamak için çok yüksek dozlar gerekebilmektedir. Örneğin bu miktar ilk ajitasyonun gerilemesi için toplamda 500 mg’a, ilk 48 saat içinde toplam 2000 mg’a kadar çıkabilmektedir. Diazepama erişimin olmadığı durumlarda orta ve şiddetli yoksunluk yaşayan hastalara midazolam ile yaklaşılması önerilmektedir. Başlangıçta 2-5 mg midazolam her 5 dakikada 1 verilmesi, 15 dakikada yanıt alınamazsa 4-10 mg ile devam edilmesi uygundur. 50 mg toplam dozda hastanın ajitasyonu hala düzelmemişse entübe edilerek 25 mcg/kg/dk propofol infüzyonu ile takip edilmesi önerilmektedir. Entübe izlenen hastalarda RASS skorunun (0) - (-2) arasında olması hedeflenmelidir. Bu hastaların hemen hepsi yoğun bakımda yakından izlenmelidir. Özellikle yaşlı hastalar yoksunluğun akut tedavisini tolere edemeyebilirler. Hastaların volüm durumları, sıvı-elektrolit durumları ve vital bulguları sık aralıklarla takip edilmelidir. Refrakter Deliryum Tremens Bazı hastalar muhtemelen azalmış GABA konsantrasyonları ve reseptör dirençlerine bağlı olarak akut tedaviden fayda görmeyebilirler. Bu duruma dirençli alkol yoksunluğu veya refrakter deliryum tremens olarak adlandırılır. Net bir tanımı olmasa da örneğin, ilk 1 saat içinde 50 mg diazeme rağmen ajitasyonu gerilemeyen hastada bu durumdan bahsedilebilir. Barbitüratların deliryum tremens hastalarında tek başına kullanılması önerilmez fakat, refrakter deliryum tremens hastalarında benzodiazepinlerin yanında kullanımı sinerjistik etki yaratacaktır. Semptomlar kontrol altına alınıncaya kadar her 15 veya 20 dakikada bir 130 mg fenobarbital tedaviye eklenebilir. Bu hastalarda diğer bir alternatif GABA yokluğunda klorür kanallarının açılmasına yardım eden propofol uygulanmasıdır. Şunu söyleyebiliriz ki, bir hastada propofol ve fenobarbital kullanma ihtiyacı hissediyorsak o hasta entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı sıklıkla vardır demektir. Alkol yoksunluk sendromunda kontrendike ajanlar Hafif yoksunluk durumlarında ve yoksunluğun ayaktan tedavisinde işe yarayan bazı ajanların orta ve şiddetli yoksunluk durumlarında rutin kullanılması uygun bulunmamıştır. Yapılan çalışmalarda bu ilaçların tek başına veya benzodiazepinlerle birlikte kullanılmalarının tedaviye katkı sağlamadığı, bazen de yoksunluğun hemodinamik bulgularını maskeledikleri ve nöbet eşiğinin azalttıkları gösterilmiştir. Bu ilaçlar etanol, antipsikotikler (örn. Haloperidol), antikonvülsanlar (örn. Karbamazepin), beta blokerler, santral etkili alfa-2 agonistleri (klonidin, deksmedetomidin) ve baklofen olarak sayılabilir. ...

Geçtiğimiz günlerde Güney Kore’nin Seoul Şehrinin Itewona bölgesinde Cadılar Bayramı kutlamalarında akıllara durgunluk veren bir felaket yaşandı. Pandemi sonrası bir etkinliğe katılmanın coşkusuyla 100.000 kişi, Güney Kore’nin Itewona adlı turistik bölgesindeki kutlamalara akın etti. Kalabalığın akışının kontrolden çıkmasıyla bir anda insanlar bir sokakta sıkışmış vaziyette mahsur kaldı. İnsanlar dev bir insan kitlesi halini aldı ve o kitleden çıkmak mümkün olmadı. Bu olay, 153 kişinin hayatını kaybetmesiyle, ve 133 kişinin yaralanmasıyla sonuçlandı. Peki Güney Kore'yi yasa boğan bu felaketin sebebi neydi? Bu durum izdihamdan farklı olarak “kalabalık ezilmesi” ve “kalabalık çökmesi” olarak adlandırılıyor ve tarihte de örnekleri mevcut. Kalabalık çökmesi nedir? Kalabalık çökmesi, bir bölgede çok yoğun bir kalabalık olduğunda ( > 5 kişi/m2), insanların vücudu birbirine temas halinde olup, birbirine itiş kuvveti uyguladığında ortaya çıkabiliyor. Bu kişilerden birinin düşmesi sonucunda, kişinin etrafındakilere uyguladığı itiş kuvveti kayboluyor ve çevresindekiler de adeta bir girdabın içine çekmesi misali düşen kişinin üzerine düşmeye başlıyor. Ve bu durum kitlede domino taşı benzeri etkiye yol açarak daha büyük bir girdapla sonuçlanıyor. Bu süreç, kalabalıktaki insanların birbirine temasıyla oluşan basınç rahatlayana kadar devam ediyor. Tabi bu girdapta altta kalanlar eziliyor, yaralanmalar ve asfiksi meydana geliyor. 2015’te Mekke’de Hac faaliyetinde 2000’den fazla kişinin ölümüyle sonuçlanan Mina İzdihamı buna örnek verilebilir.  Kalabalık ezilmesi nedir? Daha yoğun insan kalabalığında (>9 kişi/m2), insanlar o kadar sıkışıyor ki, adeta insan yığını, bireylerin kendi iradesiyle hareket edemediği dev bir insan kütlesine dönüşüyor ve bu kütlenin içerisindeki insanlar nefes alamıyor ve asfiksi meydana geliyor. Bu tür kalabalık ezilmeleri, hareket halindeki bir kalabalık gitgide daha küçük bir alana yönlendirildiğinde veya bir engelle karşılaştığında (çıkmaz sokak veya kilitli bir kapı gibi) veya benzer yoğunlukta bir kalabalıkla birleştiğinde, kalabalığın önündekilere doğru ilettiği bir basınç dalgası ile meydana gelebiliyor. Bu tip ezilmelere örnek olarak Sheffield, Güney Yorkshire, İngiltere'deki Hillsborough faciası ve 2010'da Almanya, Duisburg, Kuzey Ren-Vestfalya'daki Love Parade faciası verilebilir.  Bakınız, Evrim Ağacı kurucusu ve baş editörü Çağrı Mert Bakırcı, bu durumu akışkanlar mekaniği ile nasıl açıklamış : Öncelikle, moleküllerin Brown hareketine kadar mikro düzeye inmek gerekiyor. Bakırcı, bunu bir bardak su örneği ile vermiş. Herhangi bir bardak içindeki oda sıcaklığındaki su molekülleri her bir saniye, birbirlerine 100 milyon kere çarpışmaktadırlar. Yeterli kinetik enerjiye sahip olan moleküller ise bardaktan dışarı çıkarak havaya karışır - buharlaşma gerçekleşmiş olur. Kinetik enerjileri dolayısıyla sürekli hareket halinde olan ve bu sırada birbirine çarpan moleküllerin bu rastgele ve kontrolsüz hareketine Brown Hareketi denmektedir. Bu örneğe göre, herkesin kendine ait alanının olduğu imkanlarda, on binlerce kişi müzik dinlerken bir sorun yoktur. Tıpkı Brown hareketi yapan moleküller gibi, oldukları yerde rastgele salınırlar veya birbirlerine hafifçe çarpıp bir o yana bir bu yana dönerler. Ancak kalabalık artıp insanlar sıkışmaya başladığında işler değişiyor. Burada da durum, suyun laminer akımdan türbülans akımına dönerek yarattığı basınç ile örneklendirilmiş. Laminer akım, su moleküllerinin aynı yöne doğru akmaya başlaması gibi düşünülebilir. Mesela, birbirleriyle etkileşime geçmeyecek şekilde kişisel alanı olan binlerce kişi, ileri doğru aynı hızda yürürse, bu laminer akıma benzetilebilir. Ama eğer akış düzeni bozulursa, yani moleküllerin birbirlerine göre hızı ve yönü kaotikleşirse, işler birden değişecektir. Buna, türbülans veya düzensiz akış denir. İşte bu kaotik hareket, ilerlemek için gereken basıncı artırdığı için, yıkıcı etkilere neden olabilir. Çünkü düz bir boruda akan suyun basıncı sabit ve düzenlidir. Ama suda türbülans oluşursa veya bir köşeyi dönmeyi çalışacak olursa, o köşede basınç artacaktır. Arkadan gelen moleküller öndekilerin üzerlerine biner ve bu moleküller birbirine daha yakın hale gelir. Bir toplulukta, insanlar panik davranışı sergilediğinde, örneğin, hepsi tek bir noktaya ulaşmaya çalıştığında, veya bir noktadan kaçmaya başladığında bunda bir problem yok. Herkesin benzer noktalara ilerlediği bir hareketle tek yönlü akış. Ancak ne zaman ki bu tek yöne doğru akan insan paketi dar bir koridor veya sağa dönen yol gibi bir dirençle karşılaşır, işte o zaman türbülans başlar. Farklı taraflara hareket etmeye çalışan insan topluluğunda her yöne doğru birçok vektör olduğundan, oluşan toplam kuvvet daha düşük olabiliyor. Ancak eğer bu vektörlerin tamamı aynı yöne doğru itiş yapıyorsa, izdihamlar sırasında yaşanan ölümlerin büyük bir çoğunluğunda olduğu gibi ölüm sebebi ezilme travması ya da asfiksi olmaktadır. "İşte bunların hepsi, bir izdihamda yıkımı getiren faktörlerdir. Bir alandaki kalabalık arttıkça, paketlenme sıklığı da artar. Ayrıca moleküllerden farklı olarak insanlar adım atarak hareket ettikleri için, sıkı sıkıya paketlendiklerinde hareket etmeleri de zorlaşır, çünkü adım atamazlar. Bu sırada paniğe kapılmak, kalabalığın düzensiz bir şekilde farklı yönlerde hareketine neden olur. Bu durum, kalabalığın Brown hareketi veya düzgün akış rejiminden çıkarak, belli bölgelerde sıkışmasıyla ve yığılmasıyla sonuçlanır. Bu sırada insanlar birbirine çarparak yaralanabilirler."Çağrı Mert Bakırcı, Evrim Ağacı Kalabalığın çökmesi ve ezilme olaylarında en yaygın ölüm nedeni, insanlar üst üste düşerken dikey yığılmadan veya insanların birlikte ezildiği veya sabit bir bariyere karşı yatay yığılmadan kaynaklanan boğulmadır. Ayağa kalkmaya çalışırken kollar ve bacaklar birbirine dolanmakta, beyine giden kan akımı bozulmaktadır. Bilinç kapanmasını takiben, insanların akciğerlerinin ekspanse olacak boşluk bulamaması sebebiyle asfiksi ve ölüm gerçekleşmektedir. İzdiham Öte yandan, izdiham, insanların koşacak alanı olduğu anlamına gelir. Korkmuş veya heyecanlı olabilen daha büyük bir grup insan, bir şeyden kaçmak için kontrolsüz bir şekilde birlikte koştuğunda ortaya çıkar. Korunma Organizasyonların alacağı kalabalık yönetimi stratejileri ile bunun önüne geçmek mümkün olabildiği gibi, kişilerin de tehlikeyi algılaması önemli. Kalabalık içerisinde dört bir yandan başka insanlarla temas halinde olan bir kişi risk altındadır. Evrim Ağacı bunu, “Bir kol uzunluğunuz yarıçapındaki alanda 5-6 kişiden fazla kişiye dokunabiliyorsanız, risk bölgesindesiniz demektir.” olarak tanımlamış. Böyle bir durumda, kişinin mümkünse o kalabalıktan çıkması öneriliyor.  Daha ileri düzey bir uyaran ise, arkadaki insanların öndeki insanları ileri doğru itmesi nedeniyle kalabalığın içinde dolaşan dalgalarının hissedilmesidir. Bu durumda ise öneri, bu dalga geldiğinde onunla birlikte ilerlenmesi, ve sonra yana doğru hareket edilmesi. Tehlikeli bölgeden ayrılana kadar bunun bu şekilde devam ettirilmesi.   Tarihte kalabalık sebebiyle yaşanmış facialar için bu linki ziyaret edebilirsiniz.  Kaynaklar Evrim Ağacı - https://evrimagaci.org/izdiham-ve-kalabalik-cokmesi-hac-konser-ve-kutlama-gibi-olaylarda-yuzlerce-kisi-nasil-olebiliyor-3895 Wikipedia - https://en.wikipedia.org/wiki/Crowd_collapses_and_crushes The Guardian - https://www.theguardian.com/world/2022/oct/31/how-did-the-seoul-itaewon-halloween-crowd-crush-happen-unfolded-a-visual-guide

Yeni bir spor travması yazısıyla hepinizi selamlıyorum. Bugünkü yazımızda acil serviste çok fazla karşılaşmadığımız ancak sporcularda daha sık görülebilen bir spor travmasından bahsedeceğim. Çim parmak olarak ta isimlendirilen bu travmaya neden bu ismin verildiğini, risk faktörlerini, mekanizmasını, tanı koyma aşamasını ve tedavi yaklaşımlarını hep beraber inceleyeceğiz. Şimdiden hepinize keyifli okumalar dilerim.

“İnsanlı uzay uçuşlarında yaşanabilecek tıbbi problemlerin araştırılma zamanının geldiğine inanıyorum. Çünkü, insanlı uzay uçuşunun, sonunda bir gerçeklik haline gelip gelemeyeceğinin nihai ölçütü, mühendislik problemleri değil, insan bünyesinin sınırları olacaktır.”Wernher von Braun, Uzay Tıbbı, 1951 Yuri Gagarin, 12 Nisan 1961’de ilk insanlı uzay uçuşunu gerçekleştirdiğinde; uzayın insan sağlığı üzerine ne gibi etkileri olacağı konusunda kimse pek bir şey bilmiyordu. 25 Mayıs 1961’de Kennedy, on yılın sonuna kadar aya yolculuk yapılması ve sağ salim yeryüzüne geri dönülmesi emrini verdi. ABD ile Sovyetler arasında kızışan “Uzay Yarışı”, “teorik olarak” doğru olan bir çok adımın, deneysel çalışmalar yapılamadan körlemesine uygulanmasına yol açtı. İnsan sağlığını düşünecek fazla vakit yoktu. Fiziksel olarak dayanıklı ve beden sağlığı mükemmel (görünen) insanların astronot seçilmesiyle, uzayda ortaya çıkabilecek tıbbi bakım ihtiyacı minimalize edildi (Berry et al. 2009). Ancak 60 yıl içinde elbette çok şey değişti. Uzay yolculuğu artık “genç, sağlıklı, iyi eğitimli asker”lerin tekelinde değil. Katastrofik sonuçlara rağmen; Everest’in zirvesine, genci yaşlısı, hastası sağlıklısı “herkesin” ulaşabilmesinin önünün açıldığı günümüzde henüz böyle olmasa da, uzaya çıkmak isteyen herkese “Buyur buyur, para konuşur” denildiği bir yakın geleceği hayal etmek çok zor değil. Bugüne kadar uzay görevlerinde uzay aracı arızaları riskinin, insan sağlık sistemi “arızalarından” çok daha muhtemel olduğu düşünülerek hareket ediliyordu. Astronot seçim kriterlerinin “esnemesi” ve giderek daha uzun uzay uçuşlarının mümkün hale gelmesiyle, öngörülebilir sağlık sorunlarına karşı planlama yapmak artık yeterli gelmiyor. İhtiyacımız, bitkilerin uzay araçlarında yetiştirileceği ve ilaçların yerinde üretileceği bir gelecek (McNulty et al. 2021; Seoane-Viaño et al. 2022).  Boca Chica, Texas. Starship'in 20. prototipi sevenlerine burada merhaba diyor. 2009 yılına kadar sadece 7 “uzay turisti” uzay yolculuğu yapabilmiş ve Uluslararası Uzay İstasyonu’na (ISS) ulaşmıştı. Sonrasında durulan bu iştah, 2021’de yeniden alevlendi; sadece 2 yıl içinde, aralarında ünlü simaların da olduğu 40’dan fazla sivil kişi, “uzayın sınırı” olarak kabul edilen Kármán Çizgisi’ni geçmeyi başardı. Bugün olur da yolunuz Boca Chica, Texas’a düşerse, SpaceX’in 122 metre uzunluğundaki Starship roketi prototipiyle tanışabilirsiniz. Elon Musk’ın uzun uzay yolculukları hayalinin beşiği olan bu merkezin lokasyonu, “yörüngeye engelsiz açık bir yol” sağlayabilmesi nedeniyle seçilmişti. Önümüzdeki yıllarda, sivil Mars yolculukları mümkün hale gelecekse, bunda Starship roketinden ve bugünlerin sivil uzay yolculuklarından edinilen bilgiler önemli bir yer tutacak. Risk Değerlendirmesi Bugüne kadar yapılan uzay yolculuklarının büyük çoğunluğu alçak dünya yörüngesine (LEO) yapıldı. Bu yolculuklarda, uzaya çıkış ve iniş sırasında girilen risk, uzayda geçirilen sürede yaşanabilecek sağlık sorunları riskinden açık ara daha fazlaydı. Dünyadan uzaklaşıldıkça; 3 alanda ek sorunlar yaşanıyor: Gerçek zamanlı iletişim, tedarik zinciri ve hasta ve yaralıların tahliyesi. Bugüne kadar yaklaşık olarak 600 insan uzaya çıktı. Bu uçuşlarda 31 ölüm görüldü. Ancak tıbbi acilleri anlatırken, mortaliteyi baz almak elbette yeterli değil. Birçok olayda, uçuş ekibi felaketten kılpayı kurtuldu. Yaralanmalı kazaların çoğu, havalanma veya atmosfere yeniden giriş sırasında meydana geldi ve boğulma, kabin dekompresyonu ve künt travma gözlendi. Hatta bir olayda, hedefin 1.200 mil uzağına, 1,5 metre kar olan bir noktaya inen Rus Voskhod 2'nin bir kozmonotu, uzay aracından çıkmaya çalışırken kurtlar tarafından saldırıya uğradı. Bu acil durumların çoğu, temelde yeryüzünde gerçekleştiği için, standart Acil Tıp yaklaşımlarını uygulamak yeterliydi. Ancak uçuş sırasında, düşük yerçekimli ortamda yangınlar ve araç çarpışmaları gibi durumlara bağlı aciller de yaşandı.  Denizaltılar, Antarktika seferleri, askeri havacılık ve ABD ve Rusya uzay uçuşu deneyimlerinden elde edilen verilerin meta-analizine dayanan hesaplamalar, önemli hastalık veya yaralanma oranının yaklaşık 0,06 olay/kişi-yıl olduğunu gösteriyor. Bu verileri altı mürettebat üyesini içeren 2,5 yıllık bir Mars görevine yansıttığımızda, önemli bir tıbbi olay ihtimali 0.9 kişi/görev gibi görünüyor. Başka bir deyişle, her Mars görevinde, bir önemli tıbbi olay beklenebilir (Summers et al. 2005). Uzay yolculuğu yapan kişilerden elde edilen veriler hem standardize değil, hem de genellenebilirliği daha önce saydığımız sebeplerle oldukça düşük. NASA tarafından tıbbi risk değerlendirmesi için geliştirilen Entegre Tıbbi Model (IMM) bu eksiği çözmeye çalışsa da, hesaplar açık: Uzayda geçirilen süre arttıkça, riskler de katlanarak artıyor (Antonsen et al. 2022).  1961-1999 yılları arasında; uzayda toplam 17 tıbbi acil durum rapor edilmiş. Bunlardan sadece 2'sinin travma olması, kayıt eksikliğini düşündürüyor. 2 Aritmi (2), pnömoni (4), selülit (1), ürosepsis (2) dikkat çeken tanılar...  Patofizyoloji Mikrogravitede, sıvıların baş yönünde yer değiştirmesi ile, diürez ve sistemik plazma hacminde %10 ila %20'lik bir azalma görülür ve pulmoner ve kardiyak hacimlerde geçici bir artış yaşanır. Tersine, santral venöz basınçta hafif bir düşüş ve hafif bir anemi ortaya çıkar. Başlangıçta görülen artmış atım hacmi sistolik basıncı yükseltir ve refleks kompansatuar vazodilatasyon sistemik vasküler direnci azaltır ve nabız basıncını genişletir. Arteriyel barorefleksler etkili olmaz ve nabız hızı ve kan basıncında düşüş gözlenir. Uzun uçuşlarda, düşük ardyük direnci ve azalmış sempatik outflow nedeniyle kardiyak atrofi ve fonksiyon kaybı yaşandığı varsayılsa da, henüz netlik kazanmamıştır. Tidal hacim %15 azalır, fizyolojik ölü boşlukta %18'lik bir azalma görülür ve solunum hızı biraz artar. Total vücut kalsiyumu ve kemik dansitesi biraz azalır, idrarda kalsiyum artar. Kas atrofisi gözlenir ve güçte %20 civarında düşüş görülür. Lenfositler sayıca azalırken, lökositler artar, ancak fagositoz yeteneği azalır. Sirkadiyen ritim ve uyku düzeni bozulur. Özellikle ilk 72 saatte barsak fonksiyonları yavaşlar. Astronotların %75’i uçuş sırasında basit ilaçlar alırlar. Bazı sık kullanılan ilaçların, mikrogravite altında yan etki sıklığında artış olduğunu gösteren bulgular vardır (Summers et al. 2005).  Aciller... Ama Hangi Aciller? Uzayın kendine has koşulları ve tıbbi açıdan barındırdığı olağanüstü kısıtlılıklar, yeryüzündeki “acil” kavramı ile gökyüzündeki “acil” kavramının farklı olmasına yol açıyor olabilir mi? Genel bir kural olarak, yeryüzünde gördüğümüz her acil hastalığı, uzayda da görebileceğimizi düşünüyoruz. Kısıtlıklıklar açısından benzer oldukları için, ekstrem doğa şartlarında görev yapan personelin yaşadıkları acil durumlar, uzayda yaşanabilecekler konusunda da yol gösterici olabilir diye düşünülüyor. Yapılan teorik çalışmalarda; ani kadiyak arrest, duman inhalasyonu, toksik maruziyeti, nöbet ve penetran göz yaralanmasının en yüksek potansiyel görev iptali ihtiyacına ve yüksek hayatta kalma potansiyeline sahip olaylar olarak öne çıkıyor (Robertson et al. 2020).  Diş Ekstrem koşullarda en sık görülen acil durumlar, diş ile alakalı olanlar. Örneğin, 100 İngiliz Polaris denizaltı devriyesinde, mürettebat üyelerine dayanılmaz diş ağrıları nedeniyle 30 dolgu ve yedi diş çekimi uygulanmış. ABD Polaris denizaltı programında, dişle ilgili acil nedeniyle hasta sevki ihtiyacı olmuş. Antarktika'da görev yapan ekiplerde de, diş çekimi ve dolgu ihtiyacı olmuş. Uzay yolculuklarında da benzer bir durum bekleniyor. Skylab 2 Komutanı Charles Conrad, Skylab Tıbbi Tesisinde Tıbbi Görevli Joseph Kerwin tarafından diş muayenesinden geçerken görülüyor. Çevresel Özellikle alçak yörüngede yüksek radyasyon maruziyeti mevcut. Ancak uzun uzay uçuşlarında daha düşük radyasyon maruziyetinin bekleneceği ifade ediliyor. Bugüne kadar akut radyasyon maruziyetine bağlı acil durum gözlenmese de, astronotların ilerleyen yaşamları için dikkat edilmesi gerektiği açık. Uzay araçlarında, çeşitli toksik kimyasallara ve gazlara maruz kalma potansiyeli var. 1975 yılında,  Apollo-Soyuz görevindeki 3 Amerikalı mürettebat, yanlışlıkla nitrojen tetroksit gazına maruz kaldı ve kimyasal pnömoni nedeniyle %100 oksijen almaları ve ardından hastaneye yatırılmaları gerekti. Geçmişte yaşanan birkaç küçük yangında da hafif duman solunması olaylarıyla sonuçlandı. Risklerden biri de Disbarizm. Araç dışı aktivite için kullanılan giysilerdeki nispeten daha düşük basınç, dekompresyon hastalığını presipite edebiliyor.  Ortopedi Uzayda şu ana kadar fraktür görülmemiş. Fraktür, kas ve tendon yaralanmalarının tanısında ultrason büyük yarar sağlayabilir (Yeryüzündeki bir hekimin yönetiminde herkes tarafından uygulanabilir) (Foale et al. 2005). Çıkık ve kırık redüksiyonlarının gerektirdiği manevraların yerçekimsiz ortamda uygulanması zordur. Günümüzde bunun için çeşitli cihazlar geliştirilmeye çalışılıyor.  Kardiyoloji Zorlu yaşam şartlarında kardiyovasküler olayların insidansı artış gösteriyor. Uçuşlar sırasında potansiyel ciddiyette aritmiler (SVT ve VT) görülmüş. Mesela Apollo 15 uçuşunda, bir astronot ventriküler bigemine atım yaşamış. Skylab’da ventriküler ektopik atım rapor edilmiş. Sovyetlerin Mir uzay üssünde ise bir kozmonot 14 atımlık bir ventriküler taşikardi yaşamış.  Amerika Birleşik Devletleri Hava Kuvvetleri (USAF) havacıları arasında yaş grubuna göre bildirilen yıllık kardiyak olay oranı 30-34 yaş için %0,0054 iken, bu oran 50-54 yaş arasında %0,13’e yükseliyor. Tüm bu kardiyak olayların %21'ini ani ölüm vakaları oluşturuyor ve %61'i miyokard enfarktüsü olarak tanı alıyor. Yani yapılan titiz taramalar ve düzenli sağlık kontrollerine rağmen, bu popülasyonda bile koroner arter hastalığının ilk belirtisi çok sık olarak önemli bir kardiyak olay oluyor. Merkür uzay uçuşunun henüz 30. saatinde bir astronotun ortostatik hipotansiyona bağlı pres

Havaalanına yakın bir hastanede ya da şehrin tek Acil'inde mi çalışıyorsunuz? Ya da güvenlik güçlerinin adli vakaları sıklıkla getirdiği acil sizin hastanenizin acili mi? Bunlara cevabınız hayır bile olsa, karşınıza hasta olarak gelebilecek bir konuyu anlatmak istedim. Hekimlikte bir seneyi doldurmama rağmen toplamda 4 vaka ile karşılaştım bile... Bu yazımda; Türkçe karşılıkları tam olarak kendi anlamını karşılamasa da, “Body Packing", "Body Stuffing, "Body Pushing” kavramlarından ve bu hastaları nasıl yönetilmesi gerektiğinden bahsettim.  Body Packing (Vücudu paketle doldurmak), gönüllü olarak veya zorla, genellikle kullanıcı olmayan kişi tarafından, planlı bir şekilde birçok uyuşturucu paketinin çoğunlukla ağız boşluğundan olmak üzere, vücut boşlukları yoluyla vücutta taşınması işlemine verilen isimdir. Uyuşturucunun, ülke sınırları dışında veya içinde taşınması amacıyla yapılır. Bu narkotik paketler genellikle 50-100 adet arasında olup, boyutları genellikle 1,5x 5cm’dir. Toplamda ağırlıkları ise 1 kiloya kadar ulaşabilir. Latex, alüminyum folyo, kondom gibi malzemeler ile paketlenmiş haldedir. Kokain ve eroin sıklıkla kullanılan maddeler olsa da metamfetamin, ektazi, oksikodon, esrar, sentetik kannobinoid reseptör antagonisti de kullanılabilmektedir. Kuryenin yutma işlemi bittikten sonra varış yerine kadar bulantısı olmaması için antiemetik ve bağırsak hareketliliğini de azaltmak için antimolite ajanları ise sıklıkla kullanır. Body Packing terimi tıbbi literatüre 1973 yılında girmiştir. Body Stuffing (Vücuda paket almak, tıkmak) ise genellikle uyuşturucuyu önceden de kullanan kişi tarafından bir tutuklanma veya baskın durumundan hemen önce daha küçük boyutlarda ve daha az miktarda hızlıca uyuşturucunun yutulmasıdır. Çoğunlukla plansız bir şekilde yapılır, bu yüzden uyuşturucunun etrafındaki koruyucu ambalajı incedir. Hatta bazen koruyucu paketsiz bile yutabilmektedirler. Genellikle sayısı 15 adete varabilen 0.5x2-cm boyutundaki paketleri yutarlar. Yine en sık kokain ve eroin kullanılır. Body Packing’e kelime anlamı olarak da benzer olsa da paket sayısı, paket boyutu ve yapılış amaçları açısından ayrılmaktadır. Body Pushing (Vücut boşluklarından paketi ittirme), uyuşturucu içeren küçük paketlerin vücut boşluklarından itilerek stok yapılması, daha sonra tekrar kullanılması veya tekrar satma amacıyla genellikle uyuştucu kullanan kişiler tarafından yapılmaktadır. Vajina, Rektum hatta dış kulak yoluna bile koyulabilmektedir. Diğer durumlara göre çok daha az rastlarız çünkü bunu yapan kişiler genellikle tecrübelilerdir ve paketleri vücut boşluğunda fazla kalmadan çıkarırlar. Bu üç durumda da risk ve komplikasyonlar farklı olmaktadır. Türkçe çevirileri tam karşılığını vermediği için izninizle yazımda bundan sonra İngilizce terim olarak bahsedeceğim. HASTANEYE BAŞVURU Başvuruların çoğunluğunu asemptomatik hastalar oluşturmaktadır. Havalanında verilen bir ihbar veya kuryenin itirafı üzerine polis memuru tarafından gözlem için getirilmektedir. Çalıştığınız yer havaalanına yakın veya polislerin adli vakalar için getirdiği hastanelerden birisiyle bu vakalarla karşılaşma olasılığınız bu yüzden artmaktadır.  Başvuru anında semptomatik hastalar çok daha az görülmektedir.Genelde takiplerinde semptom gösterme olasılıkları daha çoktur. Paketin vücut içinde yırtılması sonucu ilaç toksisitesi gösteren hastalar, gastrointestinal obstrüksiyon veya perforasyonu ile gelen başvurular olabilmektedir. Anamnezi detaylı almak çok önemlidir. Ama çoğu zaman, karşımızdaki kişi hikaye vermek, hikayeyi detaylandırmak konusunda zorluk çıkarabilir ve dil bariyeri, sorunu daha da artırabilir. Anamnezi alırken özellikle sormamız gereken önemli sorular: Hangi narkotikten kaç paket aldığı (Bu sorunun cevabını genelde taşıyıcı biliyordur çünkü paketleri teslim ederken doğru sayıdaki uyuşturucuyu teslim etmesi gerekmektedir.)Paketi sarmak için kullanılan ürün ve kaç katmanlı olduğu ( tek katlı olanlarda rüptür riski fazla iken çok katlı olanlarda ise obstrüksiyon riski fazladır)Paketleri aldıktan sonra geçen süre (Genellikle ilaç alımıyla birlikte 6 saat içinde semptomlar başlamaktadır)Kişisel kullandığı narkotik ajan var mı (toksikoloji testleri alınacaksa yorumlanmasında ayrım için)Antimotilite veya antiemetik ilaçlarının kullanımıEn son gaz, gaita çıkışı ( GİS obstrüksiyonu veya perforasyonu için) FİZİK MUAYENE İlaç toksisite bulgusu veya semptomu olup olmadığı önemlidir. Vitallerinde bradikardi veya taşikardi, hipo/hipertansiyon mevcudiyeti, hastanın sürekli terlemesi bize toksisiteye yaklaştırır. Hastanın pupillerine de bakmak önemlidir. Midriatik veya miyotik olup olmadığı not edilmelidir. Bu tarz hastalar bir anda solunumunu koruyamayabilirler. Bu yüzden monitörize bir şekilde kalmalıdır. Başvuru oksijen satürasyonu ve solunum sayısı önemlidir. Batın muayenesinde hassasiyet olabilir. Palpasyonla abdominal bölgede veya tuşeyle rektal/vajinal muayene ile tespit edilebilir. Vajinal muayene savcılıktan üstyazı gelmedikçe yapılmamalıdır. EKG: Özellikle aritmisi olup olmadığına bakmak için önem taşımaktadır. TETKİK Hastada Kan gazı, hemogram, biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri , böbrek fonksiyon testleri ve kadınsa özellikle B-HCG gönderilmelidir. Muayenede hasta takipneikse veya oksijen satürasyonu düşükse arter kangazı görmekte fayda var. Kan tetkiklerinin çoğunluğu başta normal gelse de olası bir toksisite gelişmesi durumunda hastanın bazal değerlerini bilmek için gereklidir. İLAÇ TOKSİSİTESİ (TOKSİK SENDROM) Bu konu başlı başına bir yandal. Kısaca karşımızdaki hastanın geliştirebileceği semptomlarından bahsedeceğim. Belirli bir ilacın toksisitesini gösteren fiziksel bulguların varlığı, paketten sızıntının olduğu veya rüptür olduğunu gösterir. Opioid toksik sendromu (eroinde olduğu gibi); mental durumun gerilemesi, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu, miyotik pupiller ve azalmış bağırsak seslerinden oluşur. Sempatomimetik toksik sendrom (özellikle kokain veya amfetamin / amfetamin analoglarından kaynaklanan) ; ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, midriatik pupiller ve diyaforezden oluşur.  Kokain veya amfetamin paketinin yırtılması sonucu; nöbet, hipertermi, miyokard iskemisi, kalp yetmezliği, ventriküler disritmi veya koma gibi ciddi toksisite bulguları görülür. OBSTRÜKSİYON, PERFORASYON Bağırsak tıkanıklığı ve perforasyonu, mide veya özofagus tıkanıklığı,perforasyonundan daha sık görülmekle birlikte hepsi de görülebilmektedir. Abdominal distansiyon, hassasiyet ve anormal bağırsak sesleri (artmış tiz bağırsak sesleri veya bağırsak seslerinin olmayışı) bağırsak tıkanıklığını gösterirken tahta karın, şiddetli karın ağrısı, defans gibi peritoneal bulgular bağırsak perforasyonunu gösterir.  Burada önemli bir nokta opioid zehirlenmesinde de başlangıçta bağırsak hareketlerinin yavaşlaması ve gaz gaita çıkışının azalması görülebileceği için obstrüksiyon ile ayrımı yapabilmek gerekir. DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEMELER  X-RAY En sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Şüphelenilen hastada radyolojik görüntülemede ilk olarak PAAG ve ADBG planlanmalıdır. Özellikle ADBG’de tekrarlayan benzer geometrik (oval,yuvarlak gibi) desenler, iki paket arasında kalmış hava imajları veya paket içinde sıkışmış gaz gibi görüntüler izlenebilir. Body packing’de yutulan paket miktarı fazla olduğundan dolayı radyografi sensitif olsa da Body stuffing’de yutulan paketin az ve boyutunun da  az olmasından dolayı x-ray sensivitesi body stuffing de düşmektedir. RESİM 1-2 . Body Packing x-ray görüntüsü. (Kaynak: Uptodate https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F59243) USG X-Ray kadar ilk kullanımda sık tercih edilmese de şüphe varlığında kullanılabilir. Portatif olması avantajken yapan kişinin tecrübesine bağlı olması dezavantaj olabilir. USG bulgusunda, ovoid, immobil ve GİS lümeninde posterior gölgelenme ile görülebilir.Pozitif USG varlığında tanı koydursa da negatif olması tanıyı dışlamak için yeterli değildir.  BT Genellikle radyografinin negatif olduğu ama yüksek şüphe olunan durumlarda kullanılır. X-Ray’e göre paketlerin sayısını ve lokalizasyonunu, boyutunu göstermek konusunda daha sensitiftir. Olası bir komplikasyon gelişmesi durumunda obstrüksiyon, perforasyon durumunda veya hasta taburculuk planlandığında GİS’in tamamen temizlendiğini kanıtlamak için de kullanılır.   RESİM 3-4. Marmara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Kütüphanesi MRG Özellikle hamile kişilerde karın için kullanılsa da BT kadar sensitif değildir ve çok sık kullanılmamaktadır. İdrar Toksikoloji Testi Tanıda rolü tartışmalıdır. Her hastanede uygulanabilirliği zor olmasıyla birlikte, kuryelerde genellikle negatif çıktığı için (false negatiflik yüksek) taramada kullanılmaması gerektiği gösterilmiştir. TEDAVİ Tedavi gözlem ile başlar. Spesifik tedavi ise ortaya çıkan semptom ve bulgulara yöneliktir. Asemptomatik olan hastalar, tüm paketlerin geçişi tamamlanana kadar yakın gözlem altında olmalıdır. Bu hastaların takibinde osmotik laksatifler verilebilir. Bu hastalara tüm bağırsak irrigasyonu uygulanabilir (Grade 2C). Mevcut ise saatte 2 Litre alacak şekilde polietilen glikol/elektrolit lavaj solüsyonu (PEG-ELS) 2 l/h olacak şekilde tüketilmesi önerilen araştırmalar mevcuttur. Hastanın saatte 2 litre sıvı alımı zor olabileceğinden bu işlem nazogastrik takılarak uygulanabilir. Bu solüsyon paketlerin geçişini hızlandırmak için yardımcıdır. Bunun dışında promotilite ajanlarından metoklopramid  10 mg IV olarak ve/veya eritromisin 500 mg IV kullanılabilir.  Body packing’de aktif kömürün yeri olmamakla birlikte rüptür şüphesi varsa veya Body stuffing’de ise rüptüre olma riski daha yüksek olduğundan dolayı aktif kömür kullanılması önerilmektedir. Opioid toksitesi durumunda naloksan verilir. Tek bir pakette bile çok miktarda eroin açığa çıktığı için tedavide agresif davranılması gerekir bu yüzden çok yüksek dozlarda nalokson gerekebilir....

Klasik Kardiyopulmoner Resüsitasyon (C-CPR), kardiyak arrest hastalarında uzun yıllardır kullanılıyor. Ancak özellikle Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) hastalarında sonuçlar hala yeterince yüz güldürmüyor: Bu hastaların %10'dan azı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalıyor ve daha azında nörolojik iyileşme görülüyor.1 Bu yazımızda, yeni bir makale üzerinden, OHCA vakaları için umut vaadeden yeni bir yöntemi ele alacağız. Teknik, özetle; baş ve toraksın otomatik kontrollü elevasyonundan oluşan fizyolojik olarak farklı bir CPR (ACE-CPR) tekniği. Teknik Aktif kompresyon dekompresyon (ACD) CPR ve bir empedans eşiği cihazı (ITD) ile başın ve toraksın kontrollü yükseltilmesini bir araya getiren bu yeni resüsitasyon yaklaşımının, hayvan modellerinde kafa içi basıncını düşürdüğü ve serebral perfüzyon basıncını, serebral kan akışını ve nörolojik açıdan olumlu sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. 2-7 ACD + ITD CPR ile, başın ve toraksın kademeli olarak yükseltilmesi sırasında ortalama arter basıncını korunurken, yerçekimi baş ve boyundan toraksa venöz dönüşü arttırır ve kafa içi basıncını daha da düşürür. 2,4,5 ACE-CPR stratejisi şunlardan oluşur: (1) manuel ACD-CPR ve/veya vakum tabanlı otomatik CPR; (2) ITD; ve (3) otomatik kontrollü baş ve göğüs hasta konumlandırma cihazı (APPD). Klinik öncesi çalışmalara dayanarak2-11 geliştirilen APDD ile başlatılan çalışmanın ilk analizi, ACE-CPR'nin hızlı başlatılmasının daha yüksek bir spontan dolaşımın geri dönüş (ROSC) olasılığı ile ilişkili olduğunu gösterdi.12 Metod Bu prospektif çalışma, 04/2019-07/2020 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletleri'ndeki altı hastane öncesi sistemden elde edilen 227 ACE-CPR OHCA hastasını içeriyordu. C-CPR hasta verileri ise, yüksek performanslı hastane öncesi sistemlerin verilerini içeren üç büyük OHCA randomize kontrollü çalışmadan13-16 elde edildi (n = 5196). Çalışmaya katılan, hastane öncesinde hastaya ilk müdahalede bulunan kişiler, standart prosedürleri haline gelen ACE-CPR konusunda eğitimliydi. Tüm ACE-CPR protokolleri, manuel CPR'nin hızlı bir şekilde başlatılmasını ve ardından mevcut olduğunda manuel bir ACD-CPR cihazının (ResQPumpTM, ZOLL Medical) kullanılmasını, otomatik eksternal defibrilatörün (AED) yerleştirilmesini, bir yüz maskesine veya hava yolu yardımcısına bir ITD (ResQPOD-16TM, ZOLL Medical) yerleştirilmesiyle ventilasyonun başlatılmasını ve minimum CPR kesintisi için 6 saniyeden daha kısa sürede APPD'nin (EleGARD CPRTM Patient Positioning System, AdvancedCPR Solutions) yerleştirilmesini içeriyordu. Yerel protokollere göre otomatik bir CPR cihazı (LUCASTM 2.0 veya 3.0/3.1, Stryker Medical) yerleştirildi. Şekil 1, ACE-CPR'nin içeriğini göstermektedir. Bu cihazların tümü, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kardiyak arrestte kullanım için onaylı cihazlardı. Şekil 1. ACE-CPR sağlamak için kullanılan cihazlar: (1) baş ve toraksı yükseltmek için otomatik bir APPD, (2) bir manuel aktif kompresyon-dekompresyon CPR cihazı ve/veya PPD'ye bağlı otomatik CPR cihazı ve (3) hava yoluna bağlanan bir empedans eşik cihazı. Kısaltmalar: CPR = kardiyopulmoner resüsitasyon, APPD = otomatik hasta konumlandırma cihazı, ACE-CPR = otomatik kontrollü elevasyon CPR. ACE-CPR kurtarıcıları, APPD en alt seviyedeyken hastayı yerleştirdi. Bu seviyede hastanın başı ve göğüs kafesi yataya göre sırasıyla 12 cm ve 8 cm yükseklikteydi. Kurtarma ekipleri, dolaşım sistemini hazırlamak için APPD bu konumdayken 2 dakika boyunca CPR uyguladı. Daha sonra, CPR sırasında ilave 2 dakikalık süre boyunca, APPD üzerindeki bir düğmeye basarak, hastanın başı ve gövdesi sırasıyla 22 cm ve 9 cm'lik nihai baş ve toraks elevasyonuna getirildi. Çalışmada birincil sonuç, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaktı. İkincil sonuçlar ise herhangi bir zamanda ROSC ve uygun nörolojik fonksiyonla hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalmayı içeriyordu. Olumlu nörolojik işlev, Serebral Performans Kategorisi (CPC) skoru veya modifiye Rankin Skoru (mRS) kullanılarak değerlendirildi.17 mRS skorunun ≤3 olması ve CPC skorunun 1 veya 2 olması, nörolojik olarak uygun fonksiyona sahip sağkalım olarak kabul edildi. Tartışma Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar; C-CPR hastalarına kıyasla, ACE-CPR'nin hızlı uygulanmasının; daha yüksek bir ROSC olasılığı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma ve OHCA'yı takiben uygun nörolojik fonksiyonla hayatta kalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir. ACE-CPR kullanımı; 9–1–1 çağrısının alınmasından <10 dakika içinde başlatıldığında, hastaneden taburculuğa kadar yaklaşık 4 kat daha yüksek hayatta kalma oranı ile ilişkili bulundu. ACE-CPR kulanımı, 60 yılı aşkın bir süre boyunca standart olarak uygulanan C-CPR'ye kıyasla hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmada artış olduğuna dair ilk klinik kanıttır. Bu bulgular, ACE-CPR'nin hızla uygulanmasının önemini pekiştirmektedir. Zamana bağlı bulgular, OHCA'dan CPR22,23'nin başlamasına kadar geçen süre, defibrilasyon24 veya miyokard enfarktüsünden25,26 sonra kardiyak kateterizasyona kadar geçen süre gibi tıpta bilinen diğer zamana duyarlı kardiyovasküler acil durumlarla tutarlıydı. "Süre olarak uygulanabilir mi?" sorusu akla geliyor: ABD genelindeki birçok acil durum yanıt sisteminde ilk 9–1–1 çağrısından hastaya varışa kadar geçen medyan süre <7 dakika27 olduğundan, ACE-CPR'nin hızlı başlatılması çoğu acil yanıt sisteminde mümkündür. ACE-CPR cihazları, herhangi bir eğitimli ilk yardım görevlisi tarafından taşınabilir ve uygulanabilir. Uygulamada en başarılı olan yerlerin, ekipmanları olay yerine kolay taşınacak şekilde planlayan kurumlar olduğu görülmüş. ACE-CPR, cihaz kullanımını engelleyebilecek bir vücut şekli hariç, yaş veya komorbiditeler konusunda bilinen bir üst sınır olmaksızın, yetişkin kardiyak arrest hastalarının çoğunluğu için kullanılabilir. Genel olarak 35 kg ile 175 kg arasındaki hastalar için ACE-CPR cihazları kullanılabilir. Bilindiği kadarıyla, ACE-CPR'ye özgü hiçbir önemli advers olay bildirilmemiştir. Çalışmalarda, “resüsitasyon süresi yanlılığı” kavramı dikkate alınmalıdır. Kardiyak arrest süresi ne kadar uzun olursa, hastanın ACE-CPR alması o kadar olasıdır ve daha uzun kardiyak arrest süreleri daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.21 Bu çalışmanın sonuçları, CPR fizyolojisinin anlaşılmasındaki atılımları ve kardiyak arrest sonrası kardiyo-serebral kan akışının nasıl optimize edileceğini yansıtmaktadır. ACE-CPR, ön yükü iyileştirmek, koroner perfüzyon basıncını korumak, kafa içi basıncını azaltmak, baş ve boyundan venöz drenajı artırmak ve beyin kan akışını iyileştirmek için tamamlayıcı etki mekanizmalarını kullanır. Bu ilgili mekanizmaların, uygun sıralama ile birleştirildiğinde birbirine bağımlı, zamana bağlı ve sinerjik olduğu belgelenmiştir. 2–4,6–8 ACE-CPR sonuçlarının iyileştirilmesi ve geliştirilmesi, sağkalım zincirinin diğer unsurlarının etkili bir şekilde uygulanmasıyla da ilişkilidir. 12,28,29 Sonuç Sonuç olarak; ACE-CPR'nin hızlı uygulanması ile OHCA'nın hayatta kalma oranı artıyor görünüyor. Herhangi bir ilk yardım personelinin de kullanabileceği teknolojiyle daha fazla hayat kurtarma potansiyeli var. Bu bulguların doğrulanması için çalışmalar devam ediyor. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Referanslar 1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American heart association. Circulation 2020;141:e139–596. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000757. 2. Moore JC, Segal N, Lick MC, et al. Head and thorax elevation during active compression decompression cardiopulmonary resuscitation with an impedance threshold device improves cerebral perfusion in a swine model of prolonged cardiac arrest. Resuscitation 2017. https:// doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.07.033. 3. Moore JC, Salverda B, Rojas-Salvador C, Lick M, Debaty G, Lurie KG. Controlled sequential elevation of the head and thorax combined with active compression decompression cardiopulmonary resuscitation and an impedance threshold device improves neurological survival in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2021;158:220–7. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2020.09.030. 4. Debaty G, Shin SD, Metzger A, et al. Tilting for perfusion: head-up position during cardiopulmonary resuscitation improves brain flow in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2015;87:38–43. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.11.019. 5. Ryu HH, Moore JC, Yannopoulos D, et al. The effect of head up cardiopulmonary resuscitation on cerebral and systemic hemodynamics. Resuscitation 2016;102:29–34. https://doi.org/ 10.1016/j.resuscitation.2016.01.033. 6. Moore JC, Salverda B, Lick M, et al. Controlled progressive elevation rather than an optimal angle maximizes cerebral perfusion pressure during head up CPR in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020;05:23–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.02.023. 7. Rojas-Salvador C, Moore JC, Salverda B, Lick M, Debaty G, Lurie KG. Effect of controlled sequential elevation timing of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation on cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020;04:162–9. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.12.011.  8. Moore JC, Holley J, Segal N, et al. Consistent head up cardiopulmonary resuscitation haemodynamics are observed across porcine and human cadaver translational models. Resuscitation 2018;132:133–9. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2018.04.009. 9. Putzer G, Braun P, Martini J, et al. Effects of head-up vs. supine CPR on cerebral oxygenation and cerebral metabolism – a prospective, randomized porcine study. Resuscitation 2018;128:51–5. https://doi. org/10.1016/j.resuscitation.2018.04.038. 10. Kim T, Shin SD, Song KJ, et al. The effect of resuscitation position on cerebral and coronary perfusion pressure during mechanical cardiopulmonary resuscitation in porcin

Tidal volüm testi, düşük tidal volümle ventile edilen hastalarda, yatak başında uygulanan, PPV ve SVV'nin sıvı yanıtlılığı öngerme gücünü artıran, basit ve güvenilir bir sıvı yanıtlılığı testidir. Kardiyak output monitörü olmayan kısıtlı şartlarda, tidal volüm testi PPV ile birlikte kullanılabilir ve güvenli sonuçlar verebilir.

Rahmetle anıyorum Giriş Neredeyse tüm kurgusal tıbbi televizyon programlarında ya da ülkemiz Yeşilçam filmlerinde bir hastanın aniden kalp krizi geçirdiği ve kahraman bir doktorun göğsüne vurduğu ve görünüşte mucizevi bir şekilde hastayı kurtardığı bir sahne yer alır. Prekordiyal yumruk, gösteri işinde sıklıkla başarılı olarak gösterilse de etkinliği az ve gerçek hayatta kullanımı sınırlıdır. Literatürlerde bir defibrilatörün mevcut olmadığı durumlarda yalnızca tanıklı, izlenen, stabil olmayan ventriküler taşikardi için kullanılması önerilmekteydi.​1​ Tekniğin hızlı olması ve uygulama kolaylığı, bilinirliğini arttırmıştır. Prosedürün ilk açıklamaları 1920'lere kadar uzanır.​2​ Prekordiyal yumruğun amacı, elektriksel kardiyak aktiviteyi yeniden sağlamak ve hastayı ventriküler taşikardiden daha kararlı ve organize bir ritme dönüştürmekti. Anatomi Bir prekordiyal yumruğun etkili olması için, sağlık uzmanı, yumruğun nereye vurulacağını ve yumruğunun hangi kısmının hastayla temas etmesi gerektiğini bilmek için uygun anatomik işaretleri belirlemelidir. Sağlayıcı kapalı bir yumruk yapmalı ve hastaya yumruğunun ulnar tarafıyla vurmalıdır.​3​ Elin ulnar tarafı, beşinci veya küçük parmağın yanıdır. Yumruk hastanın göğüs kemiğinin alt üçte birlik kısmıyla temas etmelidir. ​4​ Endikasyon Prekordiyal yumruk endikasyonu, monitörde stabil olmayan bir ventriküler taşikardi gözlemlendiğinde defibrilatörün hemen mevcut olmadığı tanıklı kalp durması olan bir hastanın varlığı idi. ​1​ Ventriküler taşikardi nabızlı veya nabızsız olabilir. Prekordiyal bir darbenin, kardiyak-pulmoner resüsitasyon veya varsa defibrilasyonu geciktirmemesi önerilmiştir.​1​  Kontrendikasyonlar Önceleri defibrilatör imkanı mevcutsa, prekordiyal yumruk yerine kullanılması önerilmekteydi. Asistol veya tanıksız kardiyak arrestte prekordiyal yumruk kullanımını destekleyecek yeterli kanıt zaten yoktu. ​1​ Günümüzde prekordiyal yumruk kullanımı önerilmemektedir. Komplikasyonlar Prekordiyal yumruk, ölümcül aritmileri sonlandırmayı amaçlar. Bununla birlikte, yumruk ters etki yapabilir ve hastayı daha kararsız bir ritme veya asistoliye yönlendirebilir.​5​Vuruş doğru yere değilse, künt travma nedeniyle yaralanma meydana gelebilir. Prekordiyal darbelerden sonra sternal kırıklar, osteomiyelit ve tromboembolik inme raporları mevcuttur.​6,7​ Ksifoid'e yanlış yerleştirilmiş, agresif bir darbe, ksifoidin yerinden çıkmasına neden olarak iç organlarda (örn; karaciğer) kanamaya neden olabilir. Darbeyi yapan tıp uzmanının kas-iskelet sistemi yaralanması potansiyeli de vardır. Klinik Önem Araştırmacılar, birden fazla klinik ortamda prekordiyal yumruğu incelemişler. Hastane dışı kardiyak arrestleri inceleyen çalışmaların sonuçları net olmamakla birlikte​8​ Pellis ve ark. tarafından yapılan kapsamlı bir çalışma ve birkaç vaka raporu, prekordiyal yumruğun başarısını göstermiştir. Pellis ve ark. 2009'dan itibaren, prekordiyal yumruğun hastaların %25'inde kalp durmasına tanık olduktan sonra dolaşımı geri kazandığı ve prekordiyal yumruk atmanın herhangi bir olumsuz etkisine rastlamadıklarını bulmuşlar.​2​ Bununla birlikte, 2013'ten itibaren Nheme ve diğerleri, prekordiyal yumruğun nadiren spontan dolaşımın geri dönüşü ile ilişkili olduğu ve daha sık olarak ritmin bozulması ile sonuçlandığı sonucuna varmıştır.​5​ Bu çalışmada, 434 kardiyak arrestten 103'ü prekordiyal yumruk kullanımı ve 325'i defibrilasyon vakası ele alınmış. Prekordiyal yumruk alan 103 hastanın beşinde spontan dolaşımın geri dönüşü yaşandığı ,10'unda ritim bozukluğu yaşandığı not edilmiş.  Defibrilasyon, prekordiyal yumruk grubunda %4,9'a karşılık, belirgin ritim bozulması olmaksızın spontan dolaşımın geri dönüşünün %57,8'i ile ilişkilendirilmiştir. ​5​  Elektrofizyoloji testi sırasında prekordiyal yumruğun etkinliğini inceleyen hastane bazlı vaka serisi çalışmaları olumlu sonuç vermediği görülmüş. Amir ve  ark. test sırasında ventriküler taşikardi gelişen hastalara prekordiyal yumrular uygulamış ve 80 hastadan sadece bir hastanın prekordiyal yumruğa yanıt verdiğini tespit etmiştir. ​9​ Bu  çalışma, prekordiyal yumruğun yalnızca hiçbir defibrilatörün bulunmadığında potansiyel olarak yararlı olduğu sonucuna varmıştır.​9​ Haman ve ark. ventriküler taşikardisi olan 155 hastadan sadece ikisinin prekordiyal yumruk ile döndüğünü bulmuş  ve bu çalışma, prekordiyal yumruğun yetersiz başarı oranlarına sahip olduğu sonucuna varmıştır. ​10​ Son söz Artık Yeşilçam dizilerinde görebileceğimiz bu temel yaşam desteği yazımıza 2020 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Tedavi Önerileri Kılavuzu eşliğinde şu son notlarımızı düşelim: Prekordiyal yumruk (precordial thumb) kardiyak arrest rutin yönetiminde önerilmez (3: faydası yoktur)Ancak kurtarıcı tanıklı, hastanın monitorize olduğu ve unstabil ventriküler taşiaritmi gözlenen durumlarda defibrilatör hazır olana kadar, KPR ve şok vermeyi geciktirmemek şartıyla uygulanabilir (2b).Fist (yumruk) / perküsyon pacing ve öksürtme gibi uyarılar tanıklı arrest durumlarında hasta bilincini kaybetmeden önce ve asıl tedaviyi aksatmamak şartıyla denenebilir deniyor (2b) ancak işe yaradıklarını gösteren kesin kanıtlar yoktur. Kaynaklar 1. Cave D, Gazmuri R, Otto C, et al. Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S720-8. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970970 2. Pellis T, Kette F, Lovisa D, et al. Utility of pre-cordial thump for treatment of out of hospital cardiac arrest: a prospective study. Resuscitation. 2009;80(1):17-23. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.10.018 3. Miller J, Tresch D, Horwitz L, Thompson B, Aprahamian C, Darin J. The precordial thump. Ann Emerg Med. 1984;13(9 Pt 2):791-794. doi:10.1016/s0196-0644(84)80439-4 4. Zeh E, Rahner E. [The manual extrathoracal stimulation of the heart. Technique and effect of the precordial thump (author’s transl)]. Z Kardiol. 1978;67(4):299-304. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/77593 5. Nehme Z, Andrew E, Bernard S, Smith K. Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump. Resuscitation. 2013;84(12):1691-1696. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.08.011 6. Müller G, Ulmer H, Bauer J. Complications of chest thump for termination of supraventricular tachycardia in children. Eur J Pediatr. 1992;151(1):12-14. doi:10.1007/BF02073881 7. Ahmar W, Morley P, Marasco S, Chan W, Aggarwal A. Sternal fracture and osteomyelitis: an unusual complication of a precordial thump. Resuscitation. 2007;75(3):540-542. doi:10.1016/j.resuscitation.2007.05.017 8. Koster R. Precordial thump: friend or enemy? Resuscitation. 2009;80(1):2-3. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.11.016 9. Amir O, Schliamser J, Nemer S, Arie M. Ineffectiveness of precordial thump for cardioversion of malignant ventricular tachyarrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30(2):153-156. doi:10.1111/j.1540-8159.2007.00643.x 10. Haman L, Parizek P, Vojacek J. Precordial thump efficacy in termination of induced ventricular arrhythmias. Resuscitation. 2009;80(1):14-16. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.07.022

Her ne kadar radyasyon kazası deyince akla gelen senaryolar ancak Amerikan filmlerinde olurmuş gibi düşünsek de, 2. Dünya Savaşı sırasında Japonya özelinde tüm dünyanın tanık olduğu dramatik sonuçlar bu kazalarının önemini anlamada yeterli olacaktır. Ayrıca gerek terör saldırısı amaçlı kullanımları, gerekse global enerji sorunun bir çözümü olarak görülen nükleer enerji santrallerinin daha yaygın kullanıma girmeleri, bizim coğrafyamız için de konu hakkında bir farkındalığı zaruri kılmaktadır. Bu bağlamda bu yazı Oak Rıdge Bilim ve Eğitim Enstitüsü REAC/TS (Radiation Emergency Assitance Center/Training Site) merkezinin bu konuda yapılandırılmış eğitim programının Türkçe bir özetini sunmaktadır. (Ana kaynak için lütfen bakınız www.orise.orau.gov/reacts) Radyasyon nedir? Atom çekirdeğindeki nötron ve proton sayısı eşit olmadığında, atom radyoaktif bozulma (radioactive decay) ile bazı subatomatik partikülleri yapısından uzaklaştırarak karalı hale gelmeye çalışır. Bazen atom kararlı hale gelmek için birden çok kez ışıma yapabilir. Normal şartlarda bulunduğumuz her ortamda arka plan radyasyonu (background radiation) denen minimal bir radyasyon mevcuttur. İnsan için tehlikeli olan iyonize radyasyondur. İridasyon / Kontaminasyon farkı İridasyon, radyasyona maruz kalmış kişiyi anlatan bir terimdir. Bu durumda kişi üzerinde radyoaktif madde taşımaz ve tedavi edecek kişiler için bir tehlike oluşturmaz. (Tomografi çekilmiş hasta gibi diyebiliriz, zararı kendisine çevreye değil)Kontaminasyonda ise kişi üzerinde veya içinde radyoaktik kaynak bulundurur ve bu kaynak ışıma yaptıkça etrafındakilere de radyasyon saçar. Bu durumda kişinin uygun şekilde dekontamine edilmesi ve kurtarıcı ekibin gerekli koruyucu ekipmanları kullanmaları gereklidir. Radyasyon maruziyetini etkileyen faktörler Bir radyasyon kazası olduğunda, yönetim planını belirleyebilmede en önemli basamaklarda biri maruz kalınan kaynağın ne olduğunu anlayabilmektir. Burada ilgili kurumlardan yardım istemek gereklidir. Diğer önemli değişkenler kazazedenin kaynağa ne kadar yakın bulunduğu ve orada ne kadar süre geçirdiğidir. Mesafe ile maruziyet ilişkisinde ters kare kuralı (inverse square law) geçerlidir. Yani maruz kalınan doz, kaynak ile kişi arasındaki mesafenin karesi ile ters orantılıdır. Radyasyon Biyolojisi Radyasyonun hücresel düzeyde etkilerini kabaca özetlersek, direkt ya da oluşturdukları oksijen radikalleri sayesinde dolaylı olarak DNA üzerindeki glikofosfat bağlarının kırılmasına neden olurlar. Dolayısıyla DNA içeriklerinden dolayı hücre çekirdeği ve mitokondri radyasyona en hassas yapılardır. Dokunun rejenerasyon hızı ne kadar fazla ise bu dokularda hücre bölünmesi daha fazla olacağından etkilenim de daha fazla olacaktır. Bu sebeple radyasyondan en çok hemetopoetik sistem, sonrasında meme doku ve gastrointestinal sistem etkilenirken, bunları sırasıyla üreme sistemi, epidermis, akciğer, karaciğer, böbrekler ve en az etkilenenler olarak da kas, kemik ve sinir dokusu izler. Kırılan DNA sarmalları tamir sürecinde yanlış birleşmeler ile disentrik kromozomların oluşmasına neden olur. Aşağıdaki görselle oluşum mekanizması daha net anlaşılır olan disentrik kromozomlar hücresel düzeyde radyasyon maruziyetini anlamada altın standart tanı yöntemidir. Ancak oluşumları zaman alacağından radyasyon kazalarında acil yönetimde kullanıma uygun bir yöntem değildir. Radyasyona bağlı gelişen DNA hasarı Disentrik kromozom oluşum illüstrasyonu Akut Radyasyon Sendromu Akut radyasyon sendromu (ARS) tüm vücudun 1 Gy’den yüksek miktarda radyasyona kısa süre içerisinde maruz kalması durumudur. Daha öncede belirttildiği gibi radyasyondan en çok kemik iliği kök hücreleri, barsak kriptaları ve derinin bazal tabakası gibi sık rejenere olan hücreler etkilenir. Hastalık genellikle prodromal dönem, latent dönem, belirgin hastalık dönemi şeklinde seyreder ve sonunda iyileşme ya da ölümle sonuçlanır. Prodromal dönemde anoreksi, bulantı, kusma, ishal, hafif ateş, ciltte eritem ve gözler iride olmuşsa konjuktivit beklenir. NOT: Radyasyona maruziyet sonrası kusma ne kadar erken ortaya çıkarsa, maruz kalınan doz o kadar yüksek demektir. İlk bir saatte kusma olduğunda tahmini maruziyet dozu 6-8 Gy iken, dördüncü saatte kusma başladıysa tahmini doz 2 Gy’dir. Hematopoetik sistem en sık etkilenen sistemlerdendir. Matür lenfositler insan vücudunda radyasyona karşı en hassas olan hücrelerdir. Dolayısıyla lenfopeni başta olmak üzere diğer kan elemanlarında meydana gelen düşme beraberinde kanamaları ve infeksiyon hastalıklarını getirerek morbidite ve mortaliteyi arttırır. LD50/60 (yani nüfusun yarısının 60 gün yaşaması için gerekli doz) dozu  medikal tedavi almayanlarda 3.5-4 Gy iken uygun destek tedavi ile 5-6 Gye kadar çıkarılabilir. Bu hastaların yönetimi aşağıda anlatılacaktır. NOT: ARS de maruz kalınan radyasyon dozunun tahmininde kullanılabilecek bir diğer ölçek, sistemik inflamasyonunda bir göstergesi olan nötrolfil/lenfosit oranıdır. Bu oran ilk gün bozulmaya başlar ve acil servis izleminde mutlak beyaz küre sayılarıyla birlikte takibi doz tahmininde değerlidir. N/L oranı ne kadar yüksek ise maruz kalınan radyasyon miktarı o kadar fazladır. Gastrointestinal etkiler 6 Gyde görülmeye başlar ve doz arttıkça bulgular daha erken ortaya çıkar. Başlıca bulantı, kusma ve ishal görülür. Buna bağlı elektrolit bozuklukları, malnütrisyon, GIS kanama ve sepsis gelişebilir. Nörovasküler etkiler ise 8 Gy ve üzerinde görülür. Bu durumda bulantı ve kusma dakikalar içerisinde başlar. Bazen saatler ya da günler sürebilen geçici bir iyilik hali sonrası hastanın genel durumu tekrar bozulur ve konfüzyon, yüksek ateş ve hipotansiyon görülmeye başlar. Konvülsiyonlar, serebral ödem ve multi organ hasarı gelişebilir. ARS’nin tıbbi yönetimi ARS düşünülen hastalarda maruz kalınan dozun belirlenebilmesinde en önemli gösterge hematolojik sistemdir. Bu amaçla hastalardan 6-12 saatte bir hemogram alarak mutlak nötrofil ve mutlak lenfosit sayıları takip edilmelidir. Bu hastalarda nötrofil sayısı 500/mm3’ün altına indiğinde infeksiyon riski artar; radyasyon maruziyetinde hastalarda sepsisin tipik bulgularının da ortaya çıkmadığı akılda tutulmalıdır. Hafif bir boğaz, perine, diş vs. ağrısı sepsisin tek işareti olabilir. Fırsatçı mikroorganizmalarda bu hastalarda sık görülebilir. Sepsis riski için hastalar gruplandırıldığında: Düşük risk grubu: Mutlak nötrofil sayısının ≤7 gün boyunca ≤500/mm3’ün altında kalacağı düşünülen ve ateşi ≥38.30C  olan, hemodinamik açıdan stabil ve komorbid hastalığı olmayan hastalar bu gruptadır. Bu gruba profilaktik olarak oral antibiyotik (florokinolon veya amaksisilin/klavulonat) verilmelidir. Hasta orali tolere edemiyorsa, kusma veya dokümante bir infeksiyon kaynağı var ise parenteral antibiyotik (monoterapi) başlanmalıdır. Yüksek risk grubu: Mutlak nötrofil sayısı ≤100/mm3, hemodinamik açıdan unstabil olan ve ciddi mukosit, IV katater infeksiyonu, pulmonerr infiltrasyon, kronik akciğer hastalığı ya da bilinç değişikliğinden bir veya daha fazlasının eşlik ettiği hastalar bu gruptadır. Bu hastalara infeksiyon hastalıklarına da danışarak uygun IV antibiyoterabi ve beraberinde fırsatçı organizmalar açısından antiviral ve antifungal başlanmalıdır. Tedavinin bir diğer önemli basamağını sitokinler oluşturur. DSÖ sitokinlerin mutlak nötrofil sayısı <500/mm3 olduğunda başlanmasını ve 1000/mm3 olana kadar devam edilmesini önerir. Başlıca kullanılan sitokinler Filgastrim (Granulosit koloni stimulan faktör (G-CSF) (Neupogen®) ), Pegfilgastrim (Neulasta®) ve Sargramostim (granülosit makrofaj koloni stimulan faktör (GM-CSF) (Leukine®)) dir. Önerilen kullanım şekli: 24 – 72 saat içerisinde başlanarak Filgrastim için 10 µg/kg subkutan günde tek doz Pegfilgastrim her biri 6 mg olmak üzere subkutan haftada 2 kez Sargramostim 5-10 µg/kg/gün günlük subkutan uygulanabilir. Kemik iliği nakli de bir seçenek olabilir. GIS yan etkilerinin yönetiminde maruziyet sonrası 2-4 gün içerisinde antibiyotik başlanmalıdır. IV antibiyotik almayan hastalarda barsak dekontaminasyonu önerilmez. Israrlı kusmalar için antiemetikler, seratonin reseptör antogonistleri verilebilir. Ciddi vakalarda enteral beslenmeye geçilebilir. İshal için loperamid kullanılabilir. Sıvı ve elektrolit kayıplarının karşılanması gereklidir. Mortal dozda radyasyon maruziyetinde ise (>10 Gy) palyatif bir yol izlenmeli, gerekirse yüksek doz opioid ile hastanın ağrı ve anksiyetesinin azaltılması hedeflenmelidir. Bu hastalara yaklaşımda nötropeni önlemlerine dikkat edilmeli, açık yaralar uygun şekilde kapatılmalı, invazif girişimler en aza indirilmelidir. Stres ülserlerinden korumada proton pompa inhibitörleri ve H2 blokörler kullanılır. Oral beslenme mümkünse tercih edilmelidir. Ağız içi ve tırnak hijyenine dikkat edilmelidir. Sonuç olarak bu tip hastaların bakımı multidisipliner bir yaklaşım gerektiren oldukça komplike bir süreçtir. Uygun destek tedavi ile yaşam şansı arttırılabilir. Kütenöz radyasyon sendromu Kütenöz radyasyon maruziyetinde 0-48 saat prodromal dönemdir. Bu dönemde eritem, parastezi, konjuktivit, yanma, kıllarda dökülme ve kaşıntı gibi şikayetler görülür. Saatler – 21 gün latent dönemdir. Bu evrede prodromal dönemdeki şikayetler hafifler. Belirgin hastalık dönemi latent dönemden sonra ortaya çıkar ve eritem, citte koyulaşma, desquamasyon, ciltte ağrı ve nekroz görülür. Oluşan hasar radyasyon dozuna bağlıdır. Tedavide önemli bileşenler infeksiyonların engellenmesi, uygun yara bakımı ve ağrı kontrolünün sağlanmasıdır. İnflamasyonu baskılamada lokal veya sistemik etkili steroidler kullanılabilir. Steroidlere ek olarak topikal antibiyotikler ve topikal antihistaminikler kullanılır. Yine yanıklardan aşina olduğumuz gümüş içeren ürünler (sulfadiazin (silverdin®) gibi) radyasyona bağlı deri lezyonlarında da kullanılabilir. Daha ciddi lezyonlarda, nekroz gibi, cerrahi debridman ve greft kapama gerekebilir. ...

Sol dal bloğu neden elevasyon yaratır? Bu sorunun cevabı için  dal bloğu patofizyolojisini bilmek gerekir.

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki büyük makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. 'Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?' sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar.  Vaka: 34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG'de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor. Resim 1-https://support.apple.com/tr-tr/guide/watch/apda88aefe4c/watchos Resim 2- Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir? Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada 'Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?' diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir. Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83'ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.​3​ Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz? Bu noktada iki büyük soru var. 1. Bir şey kaçırıyor muyum? 2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir? Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden ve tedavi ettiğimizden sistematik olarak emin olmak için bir algoritma kullanmalıyız. İkinci bölümde açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastanın yönetimine rehberlik etmeyi ve olası çözümler vermeyi umuyorum. Yetişkinlerde sinüs taşikardisi, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan dakikada 100 atımdan daha yüksek olan kalp hızı olarak tanımlanır. Taşikardi için belirlenen pediatrik hız yaşa göre değişir, ancak yine SA düğümünden kaynaklanan, belirli bir yaş aralığı için normal uygun dinlenme kalp hızından daha yüksek bir kalp hızı olarak tanımlanır. Bu yazıda normal sinüs taşikardisinden bahsedeceğiz. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı uzundur. Kalp atış hızındaki yükselme, stres altında veya egzersiz sırasında normal olabilir. Altta yatan acil nedenlerle ilgili olarak, taşikardi etiyolojilerini artmış kalp debisi ihtiyacına neden olabilecek herhangi bir şey olarak düşünmek yardımcı olabilir. Bu kardiyak debi artışı genellikle artan oksijen ihtiyacından kaynaklanır. Hipoksi, kanama ve ateş gibi faktörler dokuların oksijen ihtiyacını artırır ve böylece kalp hızında artışa neden olabilir. Taşikardi hem birçok ilaçtan hem de uyuşturucu maddelerden kaynaklanmış olabilir. Yoksunluk sendromu da taşikardiye neden olan başka bir etiyolojidir. Altta yatan nedenlerin çoğu başlangıçta belirgindir. Hastanın özgeçmişi ve fizik muayenesi, tanısal tetkikler ve ek kanıtlarla birlikte bize güçlü ipuçları verecektir. Resim 3- Sinüs Taşikardisi Nedenleri http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/ Resim 4- Sinüs Taşikardisi Etiyolojisinde Algoritma http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/ Resim 4- Sinüs Taşikardisi Etiyolojisinde Algoritma http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/ Vital Bulgular Vital bulguları iki kez kontrol ederek başlayın. Bu bizi yeniden değerlendirme yapmaya ve nerede olduğumuzu değerlendirmeye sevk eder. Vital bulgular hakkında kalp atış hızında artışa neden olabilecek başka bir neden var mı? NabızHastanın hala taşikardisi var mı?Müdahale sonrası herhangi bir değişiklik (artış veya azalma) oldu mu?TansiyonHastanın bazal kan basıncı değeri nedir?Hipotansiyon yaşadı mı?Genişlemiş veya daralmış bir nabız basıncına sahip mi?SPO2Hipoksi var mı?SPO2'de iyi bir dalga formu alıyor muyuz?Zayıf dalga formları, azalmış perfüzyonu gösterir.Solunum hızıAteşYakın tarihli ve doğru ölçülmüş bir ateş öyküsü var mı?Kan şekeri EKG O zaman sıradaki soru şudur: Bu EKG gerçekten sinüs taşikardisi mi? Başlangıca bakmak veya hatta EKG'yi tekrarlamak burada yardımcı olacaktır. QRS (geniş/dar)Düzenli/düzensiz Genel olarak sinüs taşikardisi düzenli ve dar kompleks olmalıdır (dal bloğu olması dışında). Geniş kompleks taşikardi, aksi kanıtlanana kadar size Ventriküler Taşikardi düşündürmelidir. P dalgaları?P dalgaları var mı yoksa bu muhtemelen bir SVT mi?SA düğümünden mi geliyor?I, II, aVL'de pozitif p dalgalarıaVR'de negatif p dalgaları Flutter?Atriyal Flutter gibi altta yatan başka bir aritmiyi kaçırıp kaçırmadığınızı sorun. Bunu özellikle hız sürekli olarak 150/dk (+/-20 atım) civarındayken düşünün. Resim:5-Sinüs taşikardisinde saklanmış P dalgaları (“deve horgücü” görünümü)Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library Hikaye Sistemik sorgulamayı tekrarlaEnfeksiyonlarKardiyopulmoner patolojilerİntoksikasyonAlım veya yoksunluk sendromu Semptomların kapsamlı bir incelemesini yaptık mı? Hastanın semptomları için olası enfeksiyöz etiyolojileri sorduk mu? Akut alım veya bırakma nedeniyle taşikardiye neden olabilecek herhangi bir ilaç veya madde kullanım öyküsü var mı? Hastanın istirahatte veya eforla nefes darlığı var mı? Fizik Muayene Fizik muayenede gözden kaçırdığımız bir şey var mı? Daha ayrıntılı bir inceleme, altta yatan etiyolojiye dair bir ipucu sağlayabilir. GenelTekrar değerlendirmede hasta genel olarak nasıl görünüyor?KardiyopulmonerOskültasyonda tanıya işaret edebilecek anormal sesler var mı?Abdominal hassasiyetNörolojik/Toksikolojik bulgularPupillerKlonus/RijitideReflekslerDeriTerli/Kuru?Toksik veya enfektif etiyolojiye işaret edebilirEnfeksiyonlar/Yaralar/DöküntülerBulaşıcı bir kaynağı gözden kaçırdık mı?Aksilla, Sakral, Genitoüriner bakıGenel Volüm Durumu?Ödemi var mı?Juguler venöz dolgunlukMüköz membranlar nasıl? POCUS RUSH Protokolü https://acilci.net/karbek-akarca-rush-protokolu-dersi-videolari/ Hacim durumunu değerlendirmenin bir yolu, algoritmanın bir sonraki parçası olan hedefe yönelik ultrasonografi (POCUS) kullanmaktır. Bunun için RUSH protokolü (Şok ve Hipotansiyon için Hızlı Ultrason) önemli bir yöntemdir. Açıklanamayan hipotansiyonu belirlemeye yardımcı olmak için türetilmiş olsa da, sinüs taşikardisinin şokun erken bir göstergesi olabileceğini kabul edersek, yeniden değerlendirmeye yardımcı olmak için bu genel yaklaşımı kullanabiliriz. Perikardiyal efüzyon veya tamponad belirtileri var mı? Ventriküller normal büyüklükte mi? Akciğerlerde herhangi bir sıvı veya pnömotoraks belirtisi var mı? IVC size hastanın volümünün ciddi şekilde arttığını veya azaldığını gösteriyor mu? Abdominal Aortik Anevrizma (AAA) belirtisi var mı? Batında serbest sıvı belirtisi var mı? Teşhis Gözden kaçırdığımız veya eklemeyi düşünmemiz gereken herhangi bir laboratuvar anormalliği var mı? Tam kan sayımıBiyokimyaAnemi ve elektrolit bozuklukları için ayrıntılı inceledik mi?TSHD-DimerBu hasta pulmoner emboli açısından düşük riskli mi?İntoksikasyonEtanolAsetilsalisilik asit/AsetaminofenSerum osmolaritesiToksik alkol kullanımından şüphelenmeyi gerektiren bir durum var mı?LaktatTroponinBu hasta akut koroner sendrom veya miyokardit olabilir mi?Ek görüntüleme istenmeli mi? Bu liste tüm bu tetkikleri körü körüne istememiz gerektiği anlamına gelmiyor; onları yalnızca klinik olarak endike olduğunda istiyoruz. Bu tetkikler biz beyin fırtınası yaparken bir durak noktası olarak listelenmiştir: 'En azından bu olası yaşam tehditlerini düşündük mü?' şeklinde bir checklist olarak kullanabiliriz. Tedaviler Son olarak, altta yatan olası nedenleri yeterince tedavi ettik mi? HidrasyonHastayı yeterli ölçüde rehidrate ettik mi?AnaljeziYeterli analjezi sağladık mı?BenzodiazepinlerYoksunluk için benzodiazepin ihtiyacı var mı?Ek ResüsitasyonHasta için tüm olası şok nedenlerini ele aldık mı? Hastanın kana, obstrüktif şoka yönelik bir prosedüre veya başka bir kaynak kontrolüne ihtiyacı var mı?İyatrojenikBaşlangıçta taşikardi değildi ama biz ona ka

Miyozitis ossifikans kendini sınırlayabilen bir yumuşak doku patolojisidir. Genellikle tümöral lezyonlarla çok karışmaktadır. Ayrıca literatürde heterotopik ossifikasyon olarak da isimlendirilebilmektedir

Derler ki Herediter Anjiyoödem son derece nadirdir ve birçok hekim tek bir hasta göremeden meslek hayatını tamamlar. Ancak ülkemizde Herediter Anjiyoödem’in tanı alma süresinin 20 yıldan fazla olduğunu düşündüğümüzde yıllarca alerji, Ailesel Akdeniz Ateşi, akut batın, dış gebelik, damar tıkanıklığı gibi yanlış tanılarla izlenen hastalarımızın var olduğu gerçeğini öngörmek zor değildir.

Afet bir olayın kendisi değil, doğurduğu sonuçtur. Uygun ve doğru planlama, arama kurtarma görevinin başarısı için kritik öneme sahiptir. Eğer yanlış alan aranırsa, arama tekniklerinin kalitesi veya arama çabalarının miktarı ne olursa olsun; arama personelinin hayatta kalanları bulması konusunda hiçbir umut yoktur.

Bilgi o kadar çabuk güncelleniyor ki bazen yetişmekte, kendimizi güncel tutmakta zorlanıyoruz. 125 yılı aşkındır kullanılan aspirin ile ilgili bilgilerde bile halen yeni sonuçlar elde edilebilmekte, yüksek kaliteli veriler sonucu bilgilerimiz değişebilmektedir. Geçtiğimiz aylarda US Preventive Services Task Force (USPSTF) tarafından aspirinin kardiyovasküler hastalıklarda rutin kullanımıyla ilgili bilgiler güncellenmişti. Bu önerilere göre düşük doz aspirin 40-59 yaş aralığındaki ve kardiyovasküler hastalık riski 10 yıl içerisinde %10’dan yüksek olan kişilerde Grade C (hasta bazında selektif olarak düşünülerek profesyonel hüküm verilmeli) olarak önerilirken, 60 yaş üzerindeki hastalarda düşük doz aspirinin kardiyovasküler hastalıkların korunmasında birincil koruma olmaması gerektiği Grade D (hastaya faydası olmayacağı ya da oluşacak zararların faydadan fazla olacağı) seviyesindeki bir öneri ile vurgulanmıştı.1 Bu kısa ama önemli bilgiye değindikten sonra ise esas olarak özellikle son zamanlarda kullanımı artan vitaminlere değinmek istiyorum. 2021 CDC verilerine göre ABD’de 20 yaşın üzerindeki bireylerde son 30 gün içerisinde vitamin kullanımı %57.6’ya ulaşmıştır. Bu kadınlarda daha da yüksektir (%63.8). Yaşla birlikte bu oran hem kadın hem erkekler için daha da artmaktadır. 60 yaş üzerindeki kadınlarda ise %80.2’ye ulaşmaktadır. En çok kullanılan diyet takviyeleri multivitamin-mineral preparatlarıdır, bunu D vitamini preparatları ve omega 3 yağ asitleri takip etmektedir.2  Bu işin mali boyutuna bakıldığında ise ABD’de yıllık 30 milyar dolarlık bir market ağına sahip olduğu görülmektedir. Bütün bunlar konunun ne kadar önemli ve büyük olduğunu ortaya koymaktadır. Yine USPSTF tarafından vitamin, mineral ve multivitamin destekleriyle ilgi öneriler geçtiğimiz günlerde yenilendi. Konuyla ilgili kapsamlı yazı JAMA’da 21 Haziran 2022 tarihinde yayınlandı, yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.3 Bu yazı içeriğimizde esas olarak bu makaleden esinlenerek vitamin, mineral desteklerinden bahsedeceğiz. İyi okumalar. Bu konu ele alınırken esas çıkış noktaları şunlardı; ABD’deki ölümlerin yarısından çoğu kanser ve kardiyovasküler hastalıklar nedenli olmakta,Vitamin seviyeleri düşük olan kişiler kanser ve kardiyovasküler hastalık açısından yüksek riskli. Dolayısıyla vitamin düşüklüğü; kardiyovasküler ve kanser gibi en önemli ölüm sebeplerinin etiyolojisinde var ise, vitamin destekleriyle (özellikle anti inflamatuar ve antioksidan efektleri ile) bu eksiklikler yerine konularak sonlanımlar iyileştirebilir mi sorusu ortaya çıktı. Tek tek vitaminlerin ve mineraller konusunda yapılan önerileri inceleyecek olursak; Beta Karoten ± Vitamin A Beta karoten preparatları sıklıkla A vitamini ile birlikte sunulmaktadır. Bu yüzden çalışmaların bazıları A vitaminiyle kombine formlarını incelemiştir. Bütün çalışmalar sonuçları (n=112.820 kişi) sentezlenerek incelendiğinde beta karoten kullanımının 4-12 yıl içerisinde bütün sebeplere bağlı mortalitede belirgin artışa sebep olmadığı (odds ratio [OR], 1,06 [%95 GA, 1,00-1,12] gözlenmiş. 4-12 yıllık takibi içeren 5 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) sonuçları sentezlenerek incelendiğinde ise kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümlerde artmış risk (OR, 1,10 [%95 GA 1,02-1,19]; 5 RKÇ, n=94.506) gözlenmiş. 2 adet RKÇ’de sigara kullanan ve asbest maruziyeti olan kişiler akciğer kanseri riski açısından incelemiş. Bu çalışmalara göre beta karoten kullanımı (risk ratio [RR], 1,18 [%95 GA, 1,03-1,36]) ve beta karoten ile A vitamini kombinasyon desteği kullanımının (RR, 1,28 [%95 GA, 1,04-1,57] akciğer kanseri riski açısından belirgin artışa neden olduğu görülmüş. Vitamin A Vitamin A’yı inceleyen bir adet RKÇ’de bütün sebeplere bağlı mortalide değişiklik olmadığı (OR, 1,16 [%95 GA, 0,80-1,69]) gözlenmiş. Vitamin E Vitamin E ile ilgili 9 adet RKÇ incelenmiş. Bu RKÇ’lerin sentezlenmiş analizleri vitamin E kullanımının bütün sebeplere bağlı mortalide değişikliğe sebep olmadığını (OR, 1,02 [%95 GA, 0,97-1,07], 9 RKÇ, n=107.772) göstermiş. Benzer şekilde kardiyovasküler hastalık ve kansere bağlı mortalitede değişiklik olmadığı görülmüş. Multivitaminler Multivitamin kullanımıyla ilgili 9 adet RKÇ incelendiğinde, sentezlenmiş analizler bütün sebeplere bağlı mortalitede belirgin değişiklik olmadığını (OR 0,94 [%95 GA, 0,87-1,01]; 9 RKÇ; n=51.550) göstermiş. Benzer şekilde kanser ve kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümlerde de değişiklik gözlemlenmemiş. Bu çalışmalar detaylı olarak incelendiğinde ise çeşitli limitasyonlarla karşılaşılmış. Multivitamin preparatları çoğu çalışmada farklı olarak tanımlanması, takip edilen grupların farklılıkları (bir çalışmada sadece erkek hekimler incelenmiş) gibi çeşitli limitasyonlar görülmüş. Çalışmalardan en kapsamlı olanı 21.442 hasta içeren COSMOS çalışmasıdır; bu çalışmada kardiyovasküler risk ve kanser açısından hastalar ortalama 3,6 yıl takip edilmiştir. Kanser ve kardiyovasküler hastalık gelişimi açısından bu sürenin kısa olması en büyük kısıtlılık olarak gösterilmiştir. Bu kısıtlılıkların vitamin preparatlarının faydasını göstermeye engel olmuş olabileceği düşünülmüştür. Vitamin D ± Kalsiyum Vitamin D preparatları ile ilgili 32 RKÇ incelenmiş. Vitamin D kullanımı, bütün sebeplere bağlı mortalite açısından incelendiğinde belirgin farklılık olmadığı (OR, 0,96 [%95 GA, 0,91-1,02]; 27 RKÇ; n=117.082) gözlenmiş. Sentezlenmiş analizler kanser ve kardiyovasküler hastalık açısından farklılık olmadığı gözlenmiş. Fakat iki büyük çalışma (VITAL, n=25.871 ve D-Health, n=23.310) incelendiğinde ise birbirine zıt olmakla birlikte iki farklı sonuç (OR; 0,82 ve 1,15) çıkmıştır. Dolayısıyla vitamin D etkileri hakkında net yorumlar yapılamamıştır, bu farklılığın popülasyon karakteristikleri gibi durumlardan etkilenebileceği öne sürülmüştür. Kalsiyum Kalsiyum kullanımını inceleyen 7 adet RKÇ incelenmiş ve bu çalışmaların sentezlenmiş analizlere göre bütün sebeplere bağlı mortalite, kardiyovasküler hastalık mortalitesi veya kanser insidansında değişiklik gözlemlenmemiş. Folik asit ± Vitamin B12 Gebe olmayan kadınlarda folik asit kullanımını inceleyen 5 adet RKÇ incelenmiş ve bir adet çalışma da B12 ile kombinasyon formunu incelemekteymiş. Sentezlenmiş analizler 2-6,5 yıllık takiplerde bütün sebeplere bağlı ölümlerde değişiklik olmadığını göstermiş. Sentezlenmiş analizlerde folik asit kullanımının 2-6 yıllık takipte herhangi bir kanser insidansında daha yüksek oranlarla ilişkilendirilmiş. Fakat bu çalışmalarda birisi yüksek homosistein seviyesi olan popülasyonu değerlendirirken bir diğeri ise kolorektal adenom öyküsü olan bireyleri incelemekteymiş; bu sonucun bütün popülasyonlarla genellenmesinin mümkün olmadığı vurgulanmıştır. Folik asitten bahsederken gebelik planlayan kişilerden bahsetmezsek olmaz. Gebelik planlayan herkes için günlük 0,4-0,8 mg folik asit takviyesi önerilmeye devam edilmekte. Vitamin C Vitamin C ile ilgili 2 adet RKÇ incelenmiş ve bütün sebeplere bağlı mortalite, kardiyovasküler mortalitede değişikliğe sebep olmadığı gösterilmiş. Vitamin B3 ve B6 Bu vitaminlerle ilgili olarak mortalite sonlanımı açısından yeterli veri bulunamamış. Selenyum Bazı bireysel çalışmalar çelişkili sonuçlar gösterse de sınırlı genel kanıt, selenyum takviyesinin tüm nedenlere bağlı ölümler, kardiyovasküler hastalık mortalitesi, kardiyovasküler hastalık olayları veya kanser mortalitesi üzerinde hiçbir etkisi olmadığını göstermektedir. Ayrıca bu çalışma vitamin desteklerinin yan etkilerini de incelemiştir; Beta karoten kullanımı ciltte turuncu renge dönüşüme sebep olabilmektedir. 4Orta dozlardaki A vitamini destekleri kemik mineral dansitesini düşürebilmektedir. Kadınlarda yapılan iki kohort çalışması, A vitamini takviyesi ile ilişkili istatistiksel olarak anlamlı olmayan kalça kırığı riskinde artış olduğunu göstermiştir. 5,6Yüksek dozdaki A vitamini ise hepatotoksik ve teratojenik olabilmektedir.Günlük vitamin E takviyesi alan kişileri inceleyen iki çalışma (111 ve 200 IU/gün) artmış hemorajik inme riski gözlemlemiştir.7,8Yüksek doz vitamin B6 (>35 mg/dl) ile düşük doz vitamin B6 (<2 mg/d) alımını karşılaştıran bir çalışma yüksek doz alan kişilerde artmış kalça fraktürü riski saptamıştır.9Yüksek dozlardaki vitamin D de hiperkalsemi yaparak böbrek taşlarına sebep olabilmektedir. 4Erkeklerde vitamin C kullanımını inceleyen iki kohort çalışma böbrek taşı açısından ilişki gözlemlemiştir. 4 Bu yüzden vitaminlerin sadece fayda sağlamadığını özellikle yüksek dozda destek tedavisi alınırken bu yan etkilerin mutlaka göz önüne alınması gerektiği unutulmamalıdır. Vitamin ve Mineral Olası Zararlı Etkileri 10 Amerika Zehir Kontrol Merkez’ine göre yıllık 50.000 civarında vitamin toksisitesi rapor edilmektedir. Vücutta daha çok depolandığı için yağda eriyen vitaminler suda eriyenlere göre daha yüksek toksisite potansiyeline sahiptir. Demir içeren vitaminler, özellikle pediatrik akut alımlarında en toksik olanlarıdır. 11 Uzun lafın kısası çalışmaların bazı kısıtlılıkları ve çelişkileri olmakla beraber rutin olarak mineral ve vitamin desteklerinin kullanımının fayda sağlamadığı gözlenmiştir. Vitamin eksikliği kanser ve kardiyovasküler hastalık dışında pek çok duruma sebep olmaktadır, bunların da tedavi edilmesi elzemdir.  Dolayısı ile vitamin veya mineral takviyesi alırken bu işin uzmanına danışmak, alınacak dozu ve hangi tür preparatın ne süre ile alınacağına karar vermek önemlidir. Zira bu ayar iyi yapılamadığında yan etki veya olası zararlar ile karşılaşmak mümkündür. Ayrıca Amerikan Kalp Derneği, vitamin ihtiyaçlarının bu tür takviyelerden değil mümkünse uygun gıdalar tüketilerek alınması gerektiğini, diyet ve egzersiz programlarının düzenlenmesi gerektiğini önemle vurgulamaktadır. KAYNAKLAR 1. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: Preventive Medication. Erişim Adresi: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medicati

Yorucu geçen bir nöbetin 14. saatinde kırmızı alandasınız ve beş dakika olsun oturabilmiş değilsiniz. En son ne zaman su içtiniz veya yemek yediniz? Nöbete gelmeden önce mi, nöbetten önceki akşam mı? Artık bu tarz soruların aklınıza bile gelmediği o yorgunluk noktasındasınız ve aynı anda birçok işte (multi-tasking) hünerlerinizi göstermeye devam etmektesiniz. Bir hastanın tedavisini düzenlerken diğer hastanın görüntülemelerini planlıyor; bunlarla da kalmayıp bir diğer hasta hakkında konsültana bilgi vermekteyken, o sırada sevgili intörnlerimizin gelip "Abla/abi ben sondayı takamadım, kan gazı alamadım" dediği zaman dilimini yaşıyorsunuz. İşte tam o anda karşımızdaki kişiye; bu kişi çömeziniz, intörnünüz, alandaki konsültanlar, hemşire, personel veya hasta yakını da olabilir, agresif davrandığımızı düşünelim. Bu kırılma noktasından sonra nöbetin geri kalanını da agresif şekilde geçirmemiz çok olası. Bu gerginliği fark eden ve gerginlikle aldığınız kararların eksik ya da gecikmeli olduğunu gören kıdemliniz sizi uyardı. Uyarıdan memnun olur muyduk? Ne şekilde geri bildirim (Feedback) almak isterdik? Kıdemli olarak geri bildirim veren kişi biz isek, bunu nasıl yapmalıydık? Geçtiğimiz günlerde, "Geri bildirim nasıl olmalı?" konusunda Tessa Davis’in “Giving Feedback” adlı makalesini okudum. Bunun üzerine derlediğim bilgileri, sizlerle de paylaşmak istedim. Asistan olarak hep üst kıdemlerimizden ya da hocalarımızdan geri bildirimler almaktayız. Burada geri bildirimin amacı; özgüvenimizin kırılması veya daha üzgün hissetmemiz değil (veya olmamalı) elbette. Nasıl daha iyi bir performans sergileyebiliriz, öğrendiğimiz bilgileri nasıl daha etkili kullanabiliriz, kritik durumlarda nasıl sağlıklı karar verebiliriz? Geri bildirimin amacı temelde bunlardır. Resüsitasyon odasında etkili müdahaleler yapabilmek, iyi bir doktor olmanın parçası olduğu gibi; yapıcı ve duyarlı geribildirimlerde bulunabilmek ve verilen “feedbacklerin” hayata nasıl geçirilebileceğini anlayabilmek de işimizin sarsılmaz bir parçasıdır. Öyle bir iletişim kurulabilmeli ki, konuşmanın sonucunda o ortamdan motive olmuş durumda ve eksiklerin farkına vararak uzaklaşılmalıdır. Peki etkili geri bildirim nasıl olur? Bunu Tessa Davis 10 adımda kısaca şöyle özetlemiş: 1. Öncelikle bir konuşma başlatılmalı. Diğer adımlara göre en kolay kısım bu kısım. “Sena, birkaç dakikan var mı? Seninle biraz konuşmak isterim.” gibi cümleler ile konuşma başlatılır. 2. Zamanlama güzel olmalı. Konuşacağımız zamanı; yaşanan gergin bir olaydan veya eksik yapılan bir tetkikten hemen sonra, hem geç sayılmayacak, hem de karşımızdakinin yoğun duygular içinde olmadığı bir an olmasına da dikkat ederek seçmek doğru olacaktır. Yorucu geçen o nöbetin 24. saatine gelinmiştir ve yeni ekibe nöbet devredilmiştir. Artık siniriniz geçmiş sakinleşmişsinizdir. Artık kıdemlinizi dinlemek için uygun zamandasınızdır. 3. Konuşma özel olmalı. Konuşmanın sakin ve kesintiye uğranmayan bir yerde yapılması önemli. Sürekli birilerinin girip çıktığı ortamda ne kadar etkili konuşulabilir veya etkin bir dinleme sağlanabilir? Geri bildirim sırasında diğer iş arkadaşlarınıza mahcup olabileceğinizi de düşünerek, genelde birebir konuşmalar tercih edilir. 4. Pozitif geri bildirimler herkes içinde yapılabilir. Geribildirim denince akla hemen olumsuz dönüşler gelmemeli. Her geri bildirimin negatif olması gerekmez. Pozitif geri bildirimleri/övgüleri diğer iş arkadaşlarının yanında yapmak, dinleyen herkesi ve takdir edilen kişiyi daha da motive eder. 5. Açık ve spesifik olun. Yaşananların gerçekliğine bağlı kalarak örnekler verilmeli ve “her zaman” ya da “hiçbir zaman” gibi kesin ifadeleri kullanmamaya dikkat edilmeli. "Sena iş arkadaşlarına kaba davranma eğilimindesin" yerine, “Bugün acil servis diğer günlerde de olduğu gibi ne kadar yoğun geçtiğinin farkındayım ama iş arkadaşlarından etrafındakilere kırıcı davrandığına dair duyumlar aldım ” diyebilirsiniz. Devamı olarak ise  “Senin ne kadar ilgili ve yetkin bir doktor olduğunu biliyorum ve  agresif davranarak dikkatinin dağılmamasını istiyorum”. Yapılan davranışın bu şekilde etkisi belirtilebilir. 6. Duygu ve Düşüncelerini sorun. Karşınızdakine kendini açıklaması için cevap hakkı vermelisiniz. “Sena bu konu hakkında ne düşünüyorsun?”. Genellikle bu soru karşısında kişi savunmaya geçer. Çoğu zaman kıdemlinizden geri bildirim aldığınızda, kendinizi aşağılanmış veya mahcup hissedebilirsiniz. İnkar edebilirsiniz, daha da öfkelenebilirsiniz veya gözleriniz dolabilir. Bu tepkilerin hepsi normal tepkilerdir. Olumsuz geri bildirimler vermek için, tamamen doğru bir zaman yoktur. Karşınızdakinin "o an için" mutsuz olması, yanlış zaman seçtiğinizi göstermez, eleştirilmiş olmasının doğal bir sonucudur. 7. Önerilerde bulunun. Kişilik özellerinden ziyade, değiştirilebilir davranışlarıyla ilgili önerilerde bulunmak daha doğru olur. “Sena bir öneride bulunabilir miyim? Bir dahaki sefere yoğun stres altındaysan ve kontrolü kaybedeceğini düşünüyorsan SAKİNLE hatırlatıcısını uygulayabilirsin” Nedir bu SAKİNLE? Acil Tıp Uzmanı Dr. Stephen Hearns tarafından hazırlanan ve SAKİNLE şeklinde Türkçeye çevirilen CALMDOON hatırlatıcısı acilde kontrolü kaybetme riskiyle karşı karşıya kaldığınızda hızlıca uygulamaya koyabileceğiniz adımları içeriyor. Kısaca SAKİNLE’yi tekrar etmek gerekirse;  Soluk al. Dakikada 8 soluk ya da 1 soluk 8 saniyede olacak şekilde nefesini ayarla. Çünkü kontrollü ve az soluk almak stresi azalttığı, uyanıklığı arttırdığı ve kişide sakinleştirici etkiye sahip tespit edilmiştir.Ayrıl. Bazen ortamda olumsuz etkileneceğimiz o kadar çok şey olur ki, kısa bir süreliğine o ortamdan ayrılmak ve bir boşluk açmak iyi gelir.Konuş. Kısa bir süreliğine ortamdan ayrıldığınız sırada, etrafta olan başka meslektaşlarınız varsa, onlarla da konuşarak gerginliğinizi azaltabilirsiniz.İste. Ortama geri dönmeden önce veya döndüğünüzde ne yapacağınıza dair fikir için meslektaşlarınızdan öneri isteyebilirsiniz.Nutrisyon. Özellikle nöbet günleri beslenme ve su tüketiminin azalması doktorların çok sık yaptığı bir hatadır. Aslında bedenin yemeğe ve suya en çok ihtiyacı olduğu zamanlar nöbet zamanları. Beynin suya ve glukoza ihtiyacı var! Ayrıca dengeli ve düzenli beslenmek stres yönetimi konusunda avantaj sağlamaktadır.Listele/önceliklendir: Acilde yapmamız gereken çoğu iş acil ve evet artık multitasking konusunda ustayız ama bazı işler diğerlerine göre “çok daha acil” ‘dir. Kafamızda yapılacak işleri triyajlandırıp notlar almalıyız. Böylelikle yapılacak işleri paylaştırabilir, gruplandırabilir ve hızla işleri bitirebiliriz.Ekiple paylaş : Acilin ekip işi olduğunu ve bir grupla çalıştığımızı unutmamamız gerekir. Gruplandırdığımız işleri doğru yetkinlikteki kişilere mümkün olduğunca eşit şekilde paylaştırmaya da dikkat etmeliyiz. 8. Hassas olun. Kaba ve sadece eleştirmek için eleştirmek, karşımızdaki kişi için yardımcı olmadığı gibi, daha da kötü hissetmelerine sebep olur. Geri bildirim karşınızdaki kişinin faydası içindir, bu nedenle anlattıklarınız konusunda hassas olun. "Benimle bu konuşmayı yaptığın için teşekkürler, ikimiz için de değişik olduğunun farkındayım.” 9. Kısa tutun. Tüm konuşma 4-5 dakika içinde bitmeli. Karşınızdaki kişi o sırada konuşmayı terk etmek ve yaptığı davranışları düşünmek isterken, süre gittikçe uzadıkça konuşmanın içine hapsolduğunu düşünür. 10. Konuşmanızı değerlendirin ve daha sonraki konuşmalarınız için dersler çıkarın. Bu konuşma daha çok karşınızdaki kişi için olsa da, geri bildirim performansınız üzerinde düşünmek ve daha da iyiye taşımak gereklidir. Konuşma planladığı gibi gitti mi, gitmediyse neyi farklı yapmalıydınız; bunları düşünün. Belli bir zaman geçtikten sonra, o kişiyle tekrar konuşun. Geri bildirimin onu nasıl etkilediğini, neleri değiştirdiğini sorun. Bu 10 kısa ama etkili adım, daha çok sergilenen davranışlar üzerine geri bildirim verme üzerine odaklanıyor. Aynı zamanda biliyoruz ki kıdemlilerimizden veya hocalarımızdan alanda yaptığımız tedavi, tetkik ve işlemlere karşı da geri bildirim almaktayız. Geri bildirimler esnasında da ne öğrensek avantajdır diye düşünmeliyiz. Biliyoruz ki yoğun klinik ortamlarında öğretmek ve öğrenmek için zaman bulmak zor olabilir. Bunun için One-Minute Preceptor yöntemi hem kısa hem de öğretici olduğu için, acil servislerde veya yoğun ortamlarda kullanmak işe yarayabilir. One-Minute Perceptor One-Minute Preceptor, ilk olarak 1992 yılında Washington Üniversitesi'nde bir grup aile hekimi tarafından uygulanan bir öğretim yöntemidir. Amacı ise klinik eğitmenlere genel bir öğretiyi beş dakika veya daha kısa sürede öğretmek için gerekli adımları sağlamaktadır. Yöntemi kısaca açıklamak gerekirse, öğreticinin bir öğrencinin bilgi tabanını ve düşünce sürecini değerlendirmesine, belirli bir ilkeyi öğretmesine ve zamanında geri bildirim sağlamasına olanak tanıyan beş "mikro beceriye" sahiptir. 1- Bir Taahhüt Alın (Get a Commitment) İlk adım, öğrenciden bir karar vermesini istemeyi içerir. Örneğin, bu bir teşhis, tetkik. veya tedavi seçeneği ile ilgili olabilir. Bu hastada ön tanıda ne düşünürsün?Hastanın tedavisiyle ilgili ne başlamak istersin?Bu hastada hangi lab değerinde dikkatli olmamız gerekir? 2- Destekleyen Kanıtları Araştırın (Probe for Supporting Evidence) İkinci adım, öğrenciye ilk adımda vardıkları sonuca nasıl ulaştıklarını sormayı içerir. Burada, öğrencinin verdiği tıbbi kararın çeşitli yönlerinin arkasında yatan bilgiyi ve gerekçesini değerlendirmek amaçlanır. Hastada sana pnömoniyi düşündüren şey neydi?NAC infüzyonu önerirken hastanın öyküsünün ve muayenesinin hangi yönlerini göz önünde bulundurdun?Potasyum konusunda dikkatli olmamız gerektiğinden bahsettin, olası bir hiperkalemi durumunda ne önerirdin? 3- İyi Yapılmış Şeyleri Güçlendirin (Reinforce What Was Done Well) Öğrenci konuşma sırasında genellikle doğru bir şey yaptığını fark etmeyebilir. Olumlu geri bildirim,...

Şok, yetersiz hücresel oksijen kullanımı ile sonuçlanan dolaşım yetmezliğinin klinik ifadesidir ve yoğun bakım ünitesindeki hastaların yaklaşık üçte birini etkiler​1​ Vazodilatör şok, karşılaşılan en yaygın sirkulatuar şok tipidir . En sık nedeni sepsis olmakla birlikte postoperatif vazopleji, anafilaksi ve nörojenik şok diğer nedenleri arasındadır.​2​ Etyolojiden bağımsız olarak, azalmış sistemik vasküler direnç, arteriyel hipotansiyon ve (vasküler tonusu eski haline getirmek için) vazopressör ihtiyacı ile karakterizedir. Tedavi edilmediği takdirde sistemik perfüzyon basıncı düşer sonuç olarak yetersiz hücresel oksijen sunumu nedenli anaerobik metabolizmada artış, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açar .​3,4​ Norepinefrin; vazodilatör-septik şokta on yıldan uzun süredir birinci basamak tedavidir. İkincil ajan seçimi ve zamanlaması hakkında çokça literatür olmasına rağmen kesin bir konsensus sağlanamamıştır.​5,6​ Sıvıya dirençli vazodilatör şok tedavisine klasik yaklaşım, vazopressörleri belirli bir ortalama arter basıncına (MAP) ulaşmak için titre ederek uygulamaktır. Surviving Sepsis Campaign’da da geçen bu aşamalı yaklaşımda geleneksel olarak tedaviye norepinefrin ile başlanır; ardından istenilen ortalama arter basıncı (MAP) düzeyine ulaşılana kadar, gerekirse toksik seviyelere kadar ilaç dozu yükseltilir. İstenilen MAP düzeyi elde edilemezse katekolamin refrakter durum olduğu düşünülür ve ek vazopressöre geçilir.​7​ Bu stratejinin, yeterli perfüzyon basınçlarının elde edilmesini geciktirdiğini ve sonuç olarak ilerleyici çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığını savunan çalışmalar mevcuttur ​5​. Dirençli vazodilatör şok, tedavi başarısızlığının son noktasıdır ve klinik olarak, artan dozlarda tek veya çoklu vazopressörlere rağmen sürdürülebilir MAP yetersizliği ile karakterizedir. Patofizyolojide, mikrodolaşımda bozulma, membran hiperpolarizasyonu ve vasküler reaktivite suçlanmaktadır.​8​ Bu KLASİK yaklaşımın kafamızda bıraktığı önemli sorular şunlardır: 1-Norepinefrin tedavisinin başarısızlığını hangi noktada düşünürsünüz? 2-Ne zaman ikincil bir vazopresör uygularsınız? 3- Hangi ikincil vazopresörü seçersiniz? Normal fizyolojik koşullar altında kan basıncı ve dolaşım; sempatik sinir sistemi, vazopressinerjik sistem ve renin-anjiyotensin sisteminin etkileşimi ile homeostaz içinde korunur. Hemostazı bozan sepsis gibi bir kaynak olduğunda önce mikrovasküler dolaşım bozulmasına rağmen en belirgin klinik bulgu, doğrudan sistemik kan basıncında düşme, yani makrodolaşım disfonksiyonudur. Strese bağlı hiperdinamik durum sıklıkla septik şoka eşlik etse de, sempatik sistemdeki bozulma taşikardi yanıtının ortaya çıkmasını engelleyebilir. Normalde hipotansiyonda arka hipofizden vazopressin salgılanması beklenir, ancak vazodilatör septik hipotansiyonda plazma vazopressin konsantrasyonlarının uygun olmayan şekilde düşük olduğu (3.1 pg/ml) gösterilmiştir .​9​ Son olarak, şokta renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonuna rağmen, çeşitli anjiyotensin reseptörleri downregüle edilir, bu durum vasküler hiporeaktiviteye katkıda bulunur ve ayrıca endojen katekolamin sekresyonunu bozar. Dolayısıyla vazodilatör-septik şokun patofizyolojisi multihormonal eksiklikler gibi çok faktörlü olmasına rağmen; klasik tedavi yaklaşımı basamak basamak ilerlemeyi önermektedir. ( katekolaminerjik vazopressorlerin tek basına başlanıp dozunun titre edilerek arttırılması ve maximum dozlarda ikinci ajanın eklenmesi gibi) Vazodilatör şokta uygun perfüzyon basıncının sağlanmasındaki gecikme; artmış ölüm oranları ile ilişkilidir​10​. Çok merkezli yapılan bir kohort çalışmasında 6.514 septik şok hastasının mortalite oranı %53 bulunmuştur. Mortaliteyi etkileyen faktörler incelendiğinde önceden tahmin edilebilen malignensiler, yaş, APACHE 2 skoru gibi nedenlerin yanı sıra ; vazopressör tedavinin başlangıcındaki gecikme süresinin de mortalite artışına anlamlı katkısı gösterilmiştir.​5​ X.Bai ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada ise vazopressör başlangıcının geciktiği her saat için mortalitenin %5,3 arttığı gösterilmiştir.​11​ Başka bir kohort çalışmasında ilk 6 saat içinde ve sonrasında vazopressör başlanan iki grup hasta karşılaştırıldığında; erken vazopressör başlananların 30 günlük mortalitelerinin 3 kat daha az olduğu gösterilmiş.​12​ Gerçekten de, Surviving Sepsis Campaign'in 2018 güncellemesinde, sıvıya dirençli hipotansiyon için kritik ilk 1 saatlik dönemde vazopressör başlanmasını önermektedir; ​13​ancak en son 2021'deki güncellemede vazopresör başlatma zamanlaması ile ilgili rehberlik belirsizdir.​7​ Erken vazopressör başlangıcının geç başlamasından daha iyi olduğu genel olarak kabul görmüşken, ikincil bir ajanın zamanlaması hakkında net bir görüş yoktur.Bununla birlikte, yakın zamanda, yapılan retrospektif bir kohort çalışmasında, septik şokta norepinefrine ikinci basamak ajan olarak vazopressin eklenen 1610 hasta incelenmiş, vazopressin başlangıç saatleri ve eş zamanlı aldıkları norepinefrin infüzyon dozları kaydedilmiş, sonuç olarak Norepinefrin ihtiyacındaki her 10µg/dk artış ile hastane içi mortalitenin %20.7 arttırdığı görülmüştür. Ayrıca şok başlangıcından tedaviye vazopressinin eklenmesine kadar geçen sürenin uzaması laktat ve mortalite artışı ile korele bulunmuşlar. Vazopressin başlamak için daha yüksek norepinefrin ihtiyacı olmasını beklemenin mortaliteyi arttırdığı görüşü savunulmuştur.​14​Tedaviye Non-katekolamin vazopresörleri daha hızlı ve erken bir dönemde; fizyolojik ortam hala uygunken ve şok geri döndürülemez bir noktaya ilerlememişken eklemek; mortaliteyi azaltmada anahtar olabilir. Hiperlaktatemi Şokta arteriyel hipotansiyon oksijen dağılımını azaltarak bölgesel ve global doku hipoksisine yol açar. Sonuç olarak, hücresel düzeyde yetersiz oksijen kullanımı, yetersiz mitokondriyal oksidasyon ile anaerobik aktivitede artışa neden olur, laktat üretiminde artış asidoz ve laktat klirensinde bozulma ile hiperlaktatemiye yol açar. Hiperlaktatemi, vazodilatör şokta kötü prognozun bir göstergesidir. Şiddetli sepsis ve septik şok hastalarını içeren bir kohort çalışmasında , başvurudan sonraki 24 saat içinde ölenlerdeki ilk laktat düzeyleri (7.3 mmol/l). yaşayanlara göre (3,3 mmol/l) anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur.​15​ Peki iyi bir prognostik gösterge olan laktat takibi, ikinci vazopressörü ekleme kararı ile ilgili sorularımıza cevap olabilir mi? Yakın zamanda septik şoklu hastalarda yapılan retrospektif bir kohort çalışmasında, birinci basamak norepinefrine vazopressinin daha geç eklendiği hastalarda, ortalama laktat düzeylerinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir.​14​ Sentetik olarak üretilmiş anjiyotensin II analoğunun etkinliğini araştıran çok merkezli retrospektif bir çalışmada 270 hasta dahil edilmiş ve ‘’3 saat boyunca stabil veya azalan dozlarda vazopressör ile ortalama arter basıncı >65 mmHg’nın üzerinde tutulması'' uygun hemodinamik yanıt olarak kabul edilmiştir. Çalışma sonucunda vazopressöre hemodinamik yanıt verenlerde, yanıt vermeyenlere kıyasla daha düşük bir laktat konsantrasyonu saptanmıştır. Bu çalışmadan vazopressörlere makrovasküler yanıtı ortalama arter basıncı, mikrovasküler yanıtı ise laktat ile takip edilebileceğimiz görüşü çıkmaktadır.​16​ Vazopressör tedavisinde katekolaminerjik yükün etkisi?Klasik kademeli vazopressör yaklaşımının en belirgin sonucu, artmış genel katekolamin yüküdür. Periferik vasküler yapılarda alfa-adrenerjik etkiyle güçlü vazokonstrüksiyon ve buna bağlı end organ hasarı gelişebilir, iskemik parmaklara ve splanknik hipoksiye yol açabilir ve bu durum splanknik yatakta nekroz ve ciddi morbidite ile sonuçlanabilir. ​17,18​ Miyokardta ise beta adrenerjik reseptör stimülasyonu ile aritmiler gelişebilir. Norepinefrin tedavisi alan hastalarda disritmi riskinin süre ve doz bağımlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır .​19​ Norepinefrin maruziyetinin kümülatif dozu, septik şokta prognozu tahmin etmek için kolayca tanımlanabilir objektif bir ölçü olmuştur.​20​ Çift kör ve randomize yapılan VASST çalışmasında minimum 5µg/dk norepinefrin alan septik şoklu hastalar dahil edilmiş ve çift kör olması için ek vazopressör ihtiyacı olan hastalara önceden belirlenen uygulayıcının bilmediği norepinefrin veya düşük doz vazopressin tedavi paketleri uygulanmış ve çalışma sonucu olarak bu iki grubun 28 ve 90 günlük mortaliteleri kıyaslanmıştır. 15µg/dl altında vazopressin başlanan hastaların mortalitesi diğerlerine göre daha düşük saptanmış.​21​ Vazopresör tedavisine yanıt hasta bazında değişmektedir ve bunun genetik varyasyonlardan da kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Literatürde birkaç aday biyobelirteç hakkındaki mevcut çalışmalara göre β2-adrenerjik reseptörü kodlayan ARDβ2'deki genetik varyasyonlar norepinefrine direnç ve yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. ​22​Benzer şekilde, anjiyotensin II reseptörü tip 1 ile ilişkili protein olan AGTRAP'taki varyantlar da dirençli hipotansiyon ve yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir.​23​ Sepsiste ciddiyet belirlenmesinde ve kritik hastalık takibinde laktat uzun süredir kullanılmasına rağmen, daha üstün belirteçleri arayan çalışmalar mevcuttur. Serum renin düzeyi, yoğun bakım ünitesindeki şok hastalarında yapılan iki çalışmada mortalite belirleyicisi olarak karşımıza çıkmıştır. İki ayrı çalışmada da, mutlak renin düzeyi ve artış hızı, laktattan daha üstün bir mortalite prediktörü olarak bulunmuştur. Ancak renin laktat gibi kolay ulaşılabilir bir tetkik değildir ve daha ileri çalışmalara da ihtiyaç vardır.​24,25​ SONUÇ OLARAK; Vazodilatör şok tedavisine klasik yaklaşımda, uzun süreli hipoperfüzyon, hiperlaktatemi, aşırı katekolamin maruziyeti riski vardır. Her ne kadar genetik modaliteler ve renin düzeyi ile tedavi başlangıcında vazopressin ihtiyacını saptayabilecek çalışmalar mevcut olsa da bu belirteçler yoğun bakım üniteleri ve acil servislerde çalışalamamaktadır. Vazopressör tedavisine bireyselleştirilmiş yaklaşımda yeni biyobelirteçlere

“Gökyüzünden gelen bu kurtarma, Jeannette kazazedeleri için tam zamanındaydı. (…) Kesinlikle bu uçan makine, denizde kaybolanlara yardım edebilirdi! Hangi balon, ne kadar mükemmel olursa olsun, böyle bir hizmeti yerine getirebilir? Ve kendi aralarında, duyularının kanıtlarını inkar etme eğiliminde olsalar da, buna hayran kalmamaları ellerinde değildi.”Robur-le-Conquérant, Jules Verne, 1886 Jules Verne’in çok sayıda fütüristik hikayesinden biri olan Robur-le-Conquérant, sıkıştırılmış kağıttan imal edilen Albatross isimli bir hava taşıtının hikayesini anlatırken; yukarıdaki cümlelerle, bir hava taşıtının kazazedeleri kurtarışından da bahseder. Havacılığın geleceğini balonların değil, havadan ağır uçan makinelerin şekillendireceğine yönelik fikirleri gibi, “uçak”ların medikal kurtarma görevlerinde paha biçilmez yararlar sağlayacağı fikri de isabetlidir. Elbette bu fikir öylece Jules Verne’in “içine doğmaz”. İngiliz mühendis George Cayley, 1799’dan itibaren modern uçaklara benzer tasarımlar üzerine fazlasıyla kafa yormuştur. Hatta başarıyla planörler yapar ve uçurur. Onu birçok bilim insanı izler. “Uçan Adam” lakaplı Otto Lilienthal; 1867’den başlayarak, havadan ağır cisimlerle uçma üzerine ciddi kafa yorar. 1891’de yaptığı uçuş denemeleri ile yeni bir çağın kapısını aralar. Hasılı 1903’te Wright kardeşler ilk uçağı uçurmayı başarana kadar, adım adım ilerleyen bir süreç vardır. Elbette Jules Verne gibi bilimle çok haşır neşir olan bir yazar, bu projeksiyona da kuş uçuşu bakar. İngilizce’de buna “Educated Guess” (bilgiye dayalı tahmin) diyorlar. Hava Tıbbi Hizmetleri Yaralı veya hastalara tıbbi bakımın hızla ulaştırılabilmesi, uygun şekilde ve hızlıca hasta naklinin gerçekleştirilebilmesi için uçak veya helikopterlerden yararlanan sisteme; Hava Tıbbi Hizmetleri deniliyor. İlk olarak Birinci Dünya Savaşı’nda, savaş alanından yaralıların taşınması için uçaklardan yararlanılarak, bir anlamda Hava Tıbbi Hizmetleri de kullanıma alınmış olur. Kore Savaşı ve Vietnam Savaşı’nda ise “hava ambulanslarının” etkinliği genel kabul görür. Bu yazımızda, Doktor Besim Ömer’in 1925 yılında kaleme aldığı “Sıhhiye-i Askeriye ve Umûmiyede Tayyârelerden Edilecek İstifade” kitabını kaynak alarak, ülkemizde bu konuda yapılmış ilk çalışmadan biraz bahsetmek istiyoruz. Besim Ömer Besim Ömer "Titanik'ten kurtulan Türk" diye bir yerlerde mutlaka kulağınıza çalınmıştır. İşte o kişi Dr. Besim Ömer'dir. Titanik hikayesi bile başlı başına enteresan olsa da, Besim Ömer'in bütün hayat hikayesine bakıldığında bunun çok küçük bir yer tutabileceğini söyleyebiliriz. 1 Temmuz 1862’de Narda’da dünyaya gelen Besim Ömer, yüksek öğrenimini Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane'de 1885'te birincilikle bitirir. Kadın Doğum alanındaki uzmanlık eğitimini Paris’te tamamlar. Dönüşünden sonra yaptığı çalışmalarla; çok sayıda hekim, hemşire, ebe, hasta bakıcı yetiştirir ve çeşitli mesleki kitaplar yazar. Bir yandan eğiticilik görevini yürütürken; bir yandan da Kızılay, Verem Savaş Derneği gibi çok sayıda kuruluşta aktif görev alır. Görevi gereği çok defa yurt dışına çıkar ve mesleki deneyimleri yanında, bu tecrübelerini de ülkesine aktarmak için çabalar. Ufuk Açan Yolculuk Besim Ömer, kaplıca tedavisi için 1924’te tekrar Fransa’ya gitmeye karar verir. Yolu üzerindeki Cenevre’de bir hafta geçirir ve burada 1907’de delege olarak katıldığı konferanstan beri tanıştığı önemli isimleri görmek için Uluslararası Kızılhaç Komitesi’ne de uğrar. Hasta ve yaralı nakli o dönemde Kızılay ve Kızılhaç’ın temel görevlerinden biri olarak kabul edildiğinden, konu Birinci Dünya Savaşı sırasında hasta nakil hizmetlerinde yaşanan zorluklara gelir. Komitenin ileri gelenlerinden Raymond Schlemmer, “Biz Fransa’da uzun zamandan beri hasta nakli için uçaklardan yararlanıyoruz. İsterseniz tedavi dönüşü Paris’te görebilirsiniz” der. Burada bir parantez açmakta yarar var. Gerçekten de Fransızlar askeri tıbbi havacılık konusunda öncü ülke olmayı başarmışlardır. Fransız atlet, dağcı ve havacı Marie Marvingt; daha 1910'da sabit kanatlı hava ambulansları üretilmesi fikriyle Fransız hükümetinin kapısını çalar. Mühendis Louis Béchereau ile ilk uçak ambulans prototipini bile çizerler. Ancak proje engellerle karşılaşır, başarıya ulaşamaz. Yine de yılmaz, kullanımda olan askeri uçakları basit modifikasyonlarla hasta nakline uygun hale getirip kullanmaya başlarlar. Fransa ve İngiltere öncülüğünde 1920'lerde hava ambulanslarıyla nakledilen hasta sayısının 7.000'i geçtiği tahmin edilmektedir. Besim Ömer teklifi büyük memnuniyetle karşılar. Dönüşte Paris’te Askeri Sıhhiye alanındaki önemli isimlerden Dr. A. Vincent’ın kapısını çalar. Dr. Vincent kendisini çeşitli askeri yetkililerle tanıştırır. Bordeaux Tıp Fakültesi profesörü Dr. Piqué, 3-4 saat önce konferans verdiği Cenevre’den sıhhiyeye ait bir uçakla "mekana" havalı bir giriş yapar; onunla da tanışır, uçak istasyonuna gitmek için plan yaparlar. 1917 yılında ilk sıhhiye uçağı planı. Bu uçakla iki yaralı taşınmaktaydı. 27 Eylül 1924’te Dr. Piqué ile bir saatlik bir kara yolculuğu yaparak Bourget’deki uçak istasyonuna ulaşırlar. Besim Ömer burada gördükleri karşısındaki hayranlığını gizleyemez. Orada geçirdiği süre boyunca; Viyana’dan, Londra’dan, Berlin’den uçaklar vızır vızır inip inip kalkar. Besim Ömer, burada dinledikleri ve gördüklerini, ülkesine döndüğünde kaleme alarak yetkililerin dikkatine sunar. Türkiye Hilal-i Ahmer Mecmuası’nın 39. ve 40. sayılarında makale olarak yer verilen yazılar, sonrasında kitap haline getirilerek yayınlanır. Neden Tıbbi Havacılık? Birinci Dünya Savaşı geride kalmış, askeri havacılığın ve askeri tıpta uçaklardan yararlanmanın önemi görülmüştür. Ancak sulh zamanında da sağlık hizmetlerinde uçakların büyük yararlar sağlayacağını batı ülkeleri açık şekilde fark etmiştir. Böyle bir ortamda Fransız Sıhhiye Havacılığı’nı inceleyen Besim Ömer, eserinde şu fikirlere yer verir: ORTAYA ÇIKIŞ: Uçaklarla hasta-yaralı ve hatta nadiren hastane nakli, ihtiyaç üzerine ortaya çıktı. “Son savaşın bittiği sıralarda (Kasım 1915) Sırp ricatinde yaralı 12 asker Prizren’den İşkodra’ya uçaklarla nakledildi. Sağladığı yararlar görülünce bu alana ilgi arttı.“ASKERİ KULLANIM ÖRNEKLERİ: Fransa’da askeriye ile mülkiye arasında sıhhiye uçaklarının kullanımı konusunda tam bir iş birliği var. Fransızlar, Fas’ta sıhhiye uçaklarını kullanmaya 1918’de başlamışlar. 1920 yılında Suriye ve Adana vilayetlerini işgal ettiklerinde, ağır yaralı askerleri uçakla nakletmişler. Adi Bréguet uçağına iki sedye yerleştirilerek hasta nakline uygun hale getirilmiş. Halep, İskenderun, Adana ve Antep Hastanelerindeki yüzden fazla yaralı bu şekilde nakledilmiş. Fırat civarında bir savaşta 50’den fazla yaralı Halep üzerinden Deyrizor’a nakledilmiş. 10 sıhhiye uçağını emrinde bulunduran Dr. Liyejova, zor hava koşulları altında 80 yaralıyı 4 gün içinde Halep Hastanesi’ne nakletmiş. Uçakla 4 saatte alınan bu mesafa, katır üzerinde 15 gün, otomobil ile 5-6 gün sürer.NAKİL: Savaş sırasında askeri tıbbın ve onun yardımcısı olan Kızılay’ın birinci ve en önemli görevi yaralıların naklidir. Bu görevin seyyar hastanelerden yedek hastanelere nakil bölümü, tamamen Kızılay’ın ve diğer yardım kuruluşlarının görevidir.Nakilde önemli olan, sürat ve uygulamadır.Nakil, yara ve hastalıkların iyileşmesine engeldir. Sarsıntı, hareket ve ilgisiz davranışlar durumu ağırlaştırır.Nakil çabuk ve sarsıntısız olmalıdır. Karayolu ile bu şartlar sağlanamıyor.“Tıp ve cerrahi bilimleri asepsi, radyoloji gibi usul, metod, keşifler ve vasıtalarla tamamen olgunlaşmış olsa da; çok defa müdahale ve ameliyatta başarı, cerrahi-tıbbi ilk teşebbüs ve hareket olan nakle bağlıdır.”TRAVMADA ALTIN SAATLER: “Harp esnasında yarım saat içinde en kıymetli bir hayatın yok olmak ihtimali düşünülürse, böyle tehlikeli bir anda en etkili bir imdadın en acil bir şekilde tatbiki çarelerine başvurmak normaldir.” “Cerrahi bir müdahalede başarı, saat bazen de dakika meselesidir.”KRİTİK YARALANMALAR VE HASTALIKLAR: Yakın dönemli savaşlarda görüldüğü üzere; özellikle karın ve göğüs yaralanmaları, ciddi ekstremite kırıkları, ölümcül kanamalar ve gazlı gangren gibi hastalık ve salgınlar, nakil hızının önemini göstermektedir.DÜŞMANDAN ZARARLI: “Biz yaptığımız hatalarla kayıplarımızı kendimiz artırmazsak, savaşta düşmanın demiri veya ateşi bu kadar felakete sebep olamaz.”KAYIPLARIN ASIL NEDENİ: “Savaş sırasında kayıplar; öldürücü silahlardan çok, hastalıktan, bakımsızlıktan, ağır hareket, kötü ulaşım ve tedaviden ileri gelmektedir. Balkan Savaşlarındaki kayıplarımızın çoğu bu nedenle oldu.”ASKERİYE FARKI: Askeri birlikler ülke genelinde dağınık halde bulunur. Askeriye her yerde düzenli hastane kuramaz veya her alanda yetkin doktorlar bulunduramaz. İkinci derece garnizonlarda yetkin hekim ve operatör bulundurmak zordur. Tatbikatlar gibi belli zamanlarda, merkezlerden uzak yerlerde çok sayıda asker bulunur. Bu yüzden, Askeriyenin de ülke içinde “Sıhhiye Tayyare Teşkilatı”na ihtiyacı vardır.Önceleri seyyar hastaneler cepheye çok yakın yerleşimli olmak zorundaydı. Bu durum askeri teşkilatlar için zor olduğu kadar, yararlıların morali için de çok yıkıcıydı. Bugün ağır hasta ve yaralıların cepheden uzak yerlere hemen taşınabilmesi ve iyileşebilmesi, askerin moralini de yükseltiyor.GÜNCEL DURUM: Ülkemizde demiryolu ve karayolları ile ulaşım yetersiz düzeyde. Hasta ve yaralılarımızı hastanelere zamanında yetiştiremediğimiz için her yıl büyük kayıplar veriyoruz.  HİLAL-İ AHMER: Tıbbi uçaklar, Hilal-i Ahmer vapuruna benziyor. Silahlarından arındırılan bir savaş aracı, hasta ve tıbbi malzeme naklinde büyük yarar sağlar.GÜVENLİK: Uçaklar güvenli. Fransızlar Suriye ve Fas’ta son zamanlarda sıhhiye uçaklarıyla 2.000’den fazla uçuş yapmış ve kaza veya arıza yaşanmamış.RİSK: Uçakların riski olsa bile, kurtulan binlerce hayatın yanında önemi olmaz. %2-3 kayıp riskiyle ameliyatlar yapılması gerekiyor. Bütün tıbbi uygulamalar, kesinlikle gerektiği zaman “tehlikeli olduğu bilinmesine rağmen” kul

Sağlık hizmetlerinin verildiği alanlarda, sağlık çalışanlarına karşı şiddet olayları bugünlerde tüm sağlık çalışanlarının en önemli sorunu. Olayın içinde yaşayan kişiler olarak hepimizin konu hakkında çözüm önerileri mevcut. Çoğumuz cezalar artırılınca sorunların düzeleceğini düşünüyoruz. Ancak tek başına bu öneri sorunun esas nedenlerinin ve muhtemel çözümlerinin gözardı edilmesi anlamına gelir.  Hekimlere yönelik şiddet olaylarının artışı bireysel olaylar olarak düşünülmemelidir. Bu sorun ülkenin sağlık politikaları ve sonucu olarak hasta-hekim ilişkisinin evrimi ile doğrudan ilişkilidir. Bugün hekim-hasta ilişkisi medya, öğrenme kaynaklarının gelişimi ve sağlık politikaları ile yeni bir boyuta taşınmıştır ve doyumsuz, beklentisi yüksek bir hasta grubu (tüketici) ortaya çıkmıştır. Popülist politikalarla beklentisi yüksek tutulan bu kişiler hastanelere başvurduklarında kalabalık ve beklentisini karşılamayan bir ortamla karşılaşmaktadır. Buna medyanın etkisi de eklendiğinde hastalar hekime karşı güvensizdir. Diğer yandan yoğun iş yükü altında, saatler ve hatta günler boyunca hastanelerde çalışan genç hekimler şiddetin en sık mağdurudur ve çalışma koşulları hastaları ile iletişimi olumsuz etkilemektedir. Sonuçta hasta ve hekimi etkileyen çok sayıda neden karşılıklı güvensizliğin artmasına ve şiddet olaylarına neden olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında hasta/hasta yakınları, sağlık çalışanlarının koşulları, çalışma ortamı ve güncel ülke sağlık politikaları gibi çok sayıda faktör artan şiddet olaylarının nedeni olarak düşünülmelidir. Sağlık kurumlarının yöneticilerinin şiddet olaylarının engellenmesi konusunda herhangi bir sorumluluk hissetmemeleri ve gerekli lokal önlemleri almamaları önemli bir sorundur. Günümüzde olayların 'hekime şiddet' olarak tanımlanması olayların küçümsenmesi ve tek bir meslek grubunun sorunu gibi gösterilmesine neden olmaktadır. Tüm sağlık çalışanları şiddet mağduru olabilmektedir. Ülkemizde çalışma alanında şiddet olayları en fazla sağlık bakım alanlarında gerçekleşmektedir​1​. Ancak sağlık çalışanlarının çalışma alanında yaşadığı şiddet olayları bir polisin, öğretmenin ya da işçinin çalışma ortamında maruz kaldığı şiddet olayından farklı olarak değerlendirilmemelidir. Bu olaylar iş kazası niteliğindedir ve tüm işverenler gibi sağlık yöneticileri 6331 Sayılı Kanun’un 4. Maddesine göre bu olaylarda sorumludur ve “çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür”. Sonuçta bireysel bir sorun değil kurumsal bir sorun olarak değerlendirilmelidir ve tüm idareciler sorumluluklarını kabul etmelidir. Sorun ‘Sağlık çalışanlarına karşı şiddet’ ya da ‘sağlık bakım alanlarında şiddet’ olarak konuşulmalı, tartışılmalı ve hatta olaylar sonrasında bu sorunu engellemeyen sağlık idarecileri hesap vermelidir. Sonuç olarak sağlık bakım alanlarında şiddet olaylarının azaltılması için tüm paydaşların katılımı ile sistematik müdahaleler gerekmektedir. Sağlık yöneticileri şiddet olaylarına sıfır tolerans göstereceklerini duyurmalı ve olay durumunda cezalar yeterli ve bilinir olmalıdır. Sağlık kurumlarında şiddet olaylarına yönelik hazırlık yapılmış olmalı (çalışma ortamının güvenlik önlemleri ile donatılması dahil olarak), çalışanlar olay sırasında ve sonrasında neler yapacağını bilmelidir. Ülkemizde tüm bunların standartlarını belirleyen ve kontrolünü gerçekleştiren düzenlemelere ihtiyaç olduğu açıktır. Bu konuda ilk gelen Sağlıkta Kalite Yönetimi’nin konuya odaklanmasıdır. Şimdi kaliteden başlayarak ülkemizde yapabileceğimiz düzenlemeleri tartışalım. Kalite Yönetimi ve Şiddete Karşı Önlemler Sağlık hizmeti hastanın bakım kalitesi ve güvenliği üzerinde odaklanmıştır. Ancak sağlık çalışanlarının güvenliği ve sağlığı sağlıkta kalite için önemli bir parametredir ve tüm sağlık kurumlarınca yeterli düzeltmeler yapılmalıdır. Ülkemizde Sağlıkta Kalite Standartları (SKS; versiyon 6.1) şiddet riskini azaltmak için analiz yapılmasını ve bazı önlemlerin azaltılmasını önermiştir. ​1​ SKS son sürümünde kalite kriterlerinden biri ‘Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır’ olarak tanımlanmıştır. Bu doğrultuda hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği komitesinin görevlerinden biri şiddete maruziyetin azaltılmasıdır. Hastanelerde beyaz kod konusunda düzeltme yapılması yanında çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılması, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulması kalite kriteri olarak değerlendirilmektedir. Ancak SKS’de sadece analizden bahsedilip önlemler konusunda yeterli düzenleme bulunmamaktadır! Ülkemizde beyaz kodun tanımının ucunun açık olduğuna dikkati çekmek istiyorum. Hukuki yardım ve beyaz kod uygulamasına yönelik genelgede sağlık hizmeti sunumu sırasında 'personele karşı işlenen suçlar' olarak tanımlanmıştır. ​2​ ABD’de Joint Commission (TJC), 1 Ocak 2022'de hastanelere işyeri şiddeti önleme programları geliştirme konusunda rehberlik etmek için yeni gereklilikleri uygulamaya başladı.​3​ Bu güncelleme tanım ve standartları ile ülkemizde kalite yöntemi konusunda yapabileceğimiz düzeltmeleri anlamamız için oldukça kullanışlı. Joint Commission iş yerinde meydana gelen ve şunlardan herhangi birini içerebilen bir eylem veya tehdit işyerinde şiddet olarak tanımlamaktadır: ‘Sözlü, sözsüz, yazılı veya fiziksel saldırganlık; tehdit edici, göz korkutucu, taciz edici veya küçük düşürücü sözler veya eylemler; zorbalık, sabotaj; cinsel taciz, fiziksel saldırılar; personeli, hastaları veya ziyaretçileri içeren diğer endişe verici davranışlar’ (Tanıma göre görevi başında bir sağlık çalışanına dokunmanız dahi şiddet olayı olarak değerlendirilebilir!). Buna göre oluşan yeni standartlar: STANDART:Hastane güvenlik ve önlemlerine dair riskleri yönetir Bir işyeri analizinin yapılmasını gerekir, analizden elde edilen bulgulara göre çevresel düzenlemeler yapılır. Çalışma sahası analizi, çalışma sahasının proaktif analizini, meydana gelen şiddet olaylarının araştırılmasını ve programın politika ve prosedürlerinin, eğitimin, öğretimin ve çevre tasarımının en iyi uygulamaları nasıl yansıttığının ve geçerli yasa ve yönetmeliklere nasıl uyduğunun analizini içerir. STANDART:Hastane, ortamdaki koşulları izlemek için bilgi toplar. Bu standart, şiddet olayları da dahil olmak üzere tüm bildirimlerin toplanması ve analizi yanında, hastanelerin bildirim yapılmaması ile mücadele etmesini içeriyor. STANDART:Personel devam eden eğitim ve öğretime katılır Hastane işe alma sırasında, yıllık olarak ve işyerinde şiddet önleme programında herhangi bir değişiklik olduğunda, işyerinde şiddeti önleme programının bir parçası olarak, yöneticilere ve personele eğitim öneriliyor. Bu eğitimde şu başlıklar önerilmiş: İşyerinde şiddetin nedenleri Liderlik, klinik personel, güvenlik personeli ve harici kanun uygulayıcıların rolleri ve sorumlulukları hakkında eğitim Gerginliği azaltma, fiziksel olmayan müdahale becerileri, fiziksel müdahale teknikleri ve acil durumlara müdahale konularında eğitim verilmesi İşyerinde şiddet olaylarının raporlanması süreci STANDART: Liderler, hastane genelinde bir güvenlik ve kalite kültürü yaratır ve sürdürür Hastane, belirlenmiş bir kişi tarafından yönetilen ve çok disiplinli bir ekip tarafından geliştirilen ve aşağıdakileri içeren bir işyeri şiddeti önleme programına sahiptir İşyerinde şiddeti önlemeye ve bunlara müdahale etmeye yönelik politikalar ve prosedürler Olayları ve eğilimleri analiz etmek için olay raporlama süreci İşyerinde şiddetten etkilenen mağdurlara ve tanıklara, gerekirse psikolojik danışmanlık da dahil olmak üzere, takip ve destek süreci İşyerinde yaşanan şiddet olaylarının yönetim organına bildirilmesi Hastane içi organizasyon          Şiddetin önlenmesine yönelik çalışmaların ortak sonucu işyerinde şiddet oranlarını azaltmak için en etkili yaklaşımın çok bileşenli müdahaleler olduğunu göstermektedir. ​4​Bunun için idarenin personelle beraber çalışarak bir eylem planı oluşturması önemlidir. Bir çalışmada, hemşirelere yönelik işyerinde şiddet olaylarını azaltmak için değerlendirmeye personeli ve yönetimi dahil etmek amacıyla bir “iş yeri izleme stratejisi” kullanıldı. Bu paydaş katılımı, üç kategoride birden fazla stratejinin uygulandığı bir eylem planıyla sonuçlandı ve şiddet olaylarında azalma sağlandığı bildirildi. ​5​ Çevresel (panik butonları, güvenlik kilitleri) İdari (işyerinde şiddeti önleme politikaları, güvenlik prosedürleri) Davranışsal (işyerinde şiddet yönetimi için personel eğitimi)           Bazı çalışmalarda ise şiddet eğilimi olan kişilerin erken belirlenmesine odaklanılmıştır. Bir çalışmada daha önce şiddet olaylarına karışan kişilerin erken saptanması ile şiddet olaylarında %90 azalma sağlandı. ​6​ Bir başka çalışmada ise şiddet eğilimi olan kişiler olarak işaretlenen bireylerin (Hemşireler tarafından başvuru sırasında standart parametrelere göre belirlenmiş) 7,7 kat fazla yeni şiddet olayına neden oldukları ortaya kondu.​7​ Bu çalışmada olası saldırganın saptanması için aşağıdaki göstergelerden herhangi birinin varlığında bir uyarı başlatıldı; Şiddet veya fiziksel saldırganlık geçmişi Fiziksel olarak agresif veya tehditkâr davranış Sözlü olarak düşmanca veya tehditkâr davranış Aşağıdaki göstergelerden üç veya daha fazlasının varlığı ile bir uyarı başlatılır Bağırarak veya talep ederek konuşmak Uyuşturucu veya alkol zehirlenmesi belirtileri göstermesi (yoksunluk olasılığı) İşitsel veya görsel halüsinasyonlar yaşamak Ayrılmakla tehdit etmek Konfüzyon veya bilişsel olarak bozulmuş Şüphecilik İçine kapanık Tedirgin Sonuç olarak işyeri eylem planı yapılmış, yönetici ve çalışan katılımı sağlanmış olması yanında, şiddet eğilimli kişilerin erken saptanması şiddet olaylarının azaltılmasında önemli bir adımdır.  Bir çalışmada, hastanelerde yaşanan şiddet olaylarının kompleksliği nedeniyle, yaralanmaları engellemeye yönelik önlemleri anlamak ve belirleme

Tıp sanatı hastalarımıza tanı koymak için her türlü tetkik ve girişimi yapmak mıdır? Yoksa hastanın yaşam beklentisini de düşünerek optimal hasta konforunu sağlayacak seçenekleri kullanmak mıdır? Tıp, tam da bu sebeple bir "Sanat"...

Bu yazımızda sindirim sistemi fizyolojisine büyük katkıları olmuş Dr. William Beaumont ve araştırmalarında kendisine eşlik eden hastası Alexis St. Martin’in hikayesini anlatacağız. Dr. William Beaumont, çiftçi bir ailenin çocuğudur. 21’ine bastığında memleketi Connecticut’u terk eder ve New York’ta öğretmenlik işi bulur. 1810 yılında Vermont’a geçerek Dr. Truman Powell’dan “usta-çırak” ilişkisiyle hekimlik eğitimi almaya başlar. ABD’de o yıllarda hekim olmak için üniversite diplomasına filan gerek yoktur, “becerilerini” kanıtlayanlar ünvanı kaparlar. Beaumont da sadece 2 yıl sonra, Haziran 1812’de, Vermont Eyaleti Üçüncü Tıp Cemiyeti tarafından "tıp mesleğinin farklı uğraşlarında makul ve güvenli bir uygulayıcı" olarak kabul edilir. ABD ile İngilizler arasında geçen 1812 Savaşı’nda orduda cerrahi asistanı olarak görev yapar, savaş meydanlarının tozunu yutar. Savaş bitince New York’a yerleşir, muayenehanesinde hasta bakmaya başlar. Ama sakin hayat ona göre değildir. Kanı kaynar, 1820’de tekrar orduya katılır. Üstelik artık tecrübelidir, bu defa “cerrah” ünvanını kapar. Beaumont’un Hastası 1822 yazında Michigan bölgesine ait Mackinac Adası’ndaki bir askeri karakolda doktorluk yapmaktadır. Okuma yazma bilmeyen, Fransızca konuşan sözleşmeli bir Kanadalı kürk avcısı olan Alexis St. Martin, 6 Haziran’da bir kaza kurşunu ile yakın mesafeden vurulur, kaburgaları ve midesinden yaralanır. Savaş döneminden ateşli silah yaralanmaları üzerine tecrübeli olan Dr. Beaumont, yarayı tedavi eder. Ancak pek de ümidi yoktur, hastasının kısa sürede kaybedileceğini sanar. Görüntüleme tekniklerinin ve modern cerrahi imkanlarının olmadığı bir dönemde, batın üst kadrandan yaralanan bir hastanın sonu genelde pek de parlak değildir neticede… Sanılanın aksine, St. Martin kurtulur. Ancak karnındaki yara tam olarak iyileşmez ve midesinden dışarı uzanan bir fistülü kalır. Bu haliyle kürk avcılığına devam edemeyecektir, birden işsiz kalır. O dönemde Fransız kürk avcıları, Amerikalıların ve İngilizlerin gözünde ikinci sınıf vatandaştır, sosyal destek imkanı da elbette yoktur, orta yerde kalıverir. Tam bu esnada Dr. Beaumont el uzatır, “Gel yanımda çalış” der. St. Martin’in canına minnettir, onun yanında çalışmaya başlar. Dr. Beaumont bu işi temiz kalbi yüzünden mi teklif eder bilinmez ama, zamanla içindeki “deney yapma” dürtüsü fena halde kaşınır; Ağustos 1825’te New York’a taşındıktan sonra, eski hastası, yeni işçisi St. Martin üzerinde deneyler yapmaya başlar. St. Martin’in her gün her öğününü kayıt altına alır. İpin ucuna taktığı besinleri adamcağızın midesine sokar, birkaç saat sonra çıkarır, ne kadar sindirildiklerine bakar. Şişelere fistülden mide sıvısı toplar, içlerine çeşitli besinler atarak sindirimin ne kadar süreceğini değerlendirir. Kavanozdaki mide sıvısının vücut ısısından etkilenip etkilenmediğini görmek için, St. Martin’in kavanozları koltuk altlarında tutmasını ister. Dr. William Beaumont'un kitabından, fistüle ilişkin detayları gösteren bir imaj. St. Martin bakar olacak gibi değil, bir ay sonra “Güle güle” der, Kanada’nın yolunu tutar. Ancak Beaumont projesini sürdürmekte kararlıdır; St. Martin’i ailesini Kanada’da bırakıp bir kez daha araştırmalara dahil olması için ikna etmeyi başarır. St. Martin belli bir ücret karşılığında Beaumont’un teklifini kabul eder. Aralarında, Beaumont’un St. Martin’i incelemesine izin veren bir sözleşme imzalarlar. Alexis St. Martin’in her türlü deneye boyun eğeceği ve Beaumont’un ona ödeme yapacağı, destekleyeceği, ona yer ve pansiyon vereceği gibi maddeler içeren sözleşme, hukuk dilinde yazılmış büyüleyici bir belge olarak nitelendiriliyor. Ama Alexis aynı zamanda, Beaumont ile Mackinac Adası’nda geçen tutsak hayatının, tedavisi için mi yoksa yalnızca doktorun araştırmaları için mi olduğu sorusuyla yüzleşir. Birkaç yıl boyunca, sıcaklığın, egzersizin ve hatta duyguların sindirim süreci üzerindeki etkilerine kadar uzanan bir dizi deney daha yapılır. Dr. William Beaumont, 1838’de “Gastrik Salgı ve Sindirim Fizyolojisine İlişkin Deneyler ve Gözlemler” üzerine olan tezini yayınlar. Sonunda sözleşme süresi biter ve St. Martin, Kanada’ya ailesinin yanına döner. Yaralanmanın üzerinden 30 yıl geçmesine rağmen, 1850’lere kadar, Beaumont hastasına geri dönmesi için yalvaran mektuplar yollar, ancak bir daha başarılı olamaz. Günümüzde; Antartika’da bir tepeden, hastanelere ve okullara kadar, Beaumont’un adı verilen çok sayıda yer var. Bunlardan yalnızca birinde, William Beaumont Ordu Tıp Merkezi’nin yemekhanesinde Alexis St. Martin’in adı yazıyor. İki Tarafı Keskin Bıçak Dr. Beaumont deneyler yapmaya ilgili olsa da, işin “alaylı”sıdır, bilimsel çalışma şartlarının çoğunu sağlayamaz. Ama ağırlık ve ölçüler doğru alınamadığından sonuçlar bulanık olsa da, midenin sindirimdeki rolünü ana hatlarıyla tespit etmeyi başarır. O güne kadar midenin sindirimdeki ana görevinin mekanik bir  ”öğütücü” rolü oynamak olduğu düşünülürken, mide sıvısının kendi başına sindirime büyük etki sağladığını ispatlaması, kimyasal sürecin de anlaşılmasını sağlar. Bugün bile, insanlar Beaumont’un Alexis St. Martin’e nasıl davrandığını sorguluyorlar. Neden yanında tutmaya devam etti? Fistülü kapatabileceğini mi düşündü? Hastasının kendi yanında daha güvende olacağına mı inandı? Yoksa yalnızca kendi merak tutkusuna yenik düşmüş ve bu uğurda bir insanın hayatını mahvetmiş bir araştırmacı mıydı? Bu hikaye, doktorlar ve özelllikle de bilim insanları için; eski olduğu kadar önemli, uyarıcı bir hikaye. Çünkü Alexis’e hangi koşullarda ne yaptığı, nasıl tedavi ettiği, çalışmalarını nasıl yürüttüğü etik açıdan çok önemli. Bilim insanlarının “sürekli ama sürekli ileri gitmeliyim” düşüncesi, bir yaşam biçimi haline gelebilir. St. Martin’e fistül ağzını nasıl kapatıp açabileceğini öğrettiği gün, Beaumont’un bir hekim olarak işi bitmişti… Alexis St. Martin memleketine dönebilir ve normal hayatını sürdürebilirdi. Beaumont’un temelde bilime katkı sağlamak ve Alexis’e yardım etmek isteyen biri olduğu düşünülebilir. Diğer yandan ünlü olmak, zengin olmak için her şeyi yapmaya çalışan biri olduğu da anlaşılıyor. Birbiriyle çatışan bu tarafları mükemmel bir şekilde dengelemek zordur. Bilim adına yapıldığı savunulan işlerde; “karıştırıcı faktör” sayısı arttıkça, insanlığın yüksek yararına olacak katkı da azalır.   “Dosis sola facit venenum" “İlaçla zehiri ayıran tek fark dozdur.”Paracelsus Dünya Tabipler Birliği tarafından yayınlanan Tıp Etiği Elkitabı, Tıp Fakültesinde derslerin yoğunluğu nedeniyle üstüne düşmediğimiz Tıp Etiği kavramını; hastadan onam almanın, hastaya bilgi vermenin, hastayla olan iletişimin ve doktorların kendi içindeki iletişimin önemini, özet şekilde, basit bir anlatımla ele alıyor. Kaynak https://www.bbc.com/reel/video/p0c73j50/the-curious-case-of-the-man-with-a-hole-in-his-stomachhttps://en.wikipedia.org/wiki/William_Beaumont