Akute Lungenarterienembolie (LAE)

🚨 Ersteinschätzung: Was ist „instabil“?Instabil bei:- Kreislaufstillstand- Schock- Persistierende Hypotonie mit Endorgan-MinderdurchblutungHinweise auf Minderperfusion: kalte Extremitäten, Vigilanzminderung, Oligurie, Laktaterhöhung.Merke: Nicht nur „Blutdruckzahl“ – Gesamtbild zählt.🔎 Klinische WahrscheinlichkeitTypische Konstellation:- Akute Dyspnoe, pleuritischer Thoraxschmerz- Tachykardie, Hypoxämie- Hämoptysen, Synkope- Zeichen TVTD-Dimere: Ausschlusstest bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit, kein Bestätigungstest.Katecholamine:- Noradrenalin bei Hypotonie (z.B. 0,05–0,1 µg/kg/min i.v., titrieren)- Dobutamin bei niedriger Auswurfleistung/RV-Dysfunktion (z.B. 2,5–5 µg/kg/min i.v.; nur bei ausreichendem RR bzw. NA-Stützung)Extremfall:- VA-ECMO als Bridging bei therapierefraktärem Schock/Reanimation (Zentrumsentscheidung)Symptomkontrolle:- Analgesie/Anxiolyse vorsichtig (Atemdepression, Hypotonie beachten)- Morphin fraktioniert (z.B. 2–3 mg i.v. langsam), Diazepam niedrig dosiert (z.B. 2–5 mg i.v. langsam)🧪 AkutdiagnostikInstabil:- Wenn möglich: Angio-CT (CTPA)- Wenn Transport nicht möglich: Echokardiografie (Rechtsherzbelastung als stützender Befund)- Bei Reanimation + sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit: Lyse ggf. ohne weitere DiagnostikStabil:- Hohe Wahrscheinlichkeit: Angio-CT- Niedrige Wahrscheinlichkeit: D-Dimere → bei negativ LAE ausgeschlossen, bei positiv → Bildgebung💉 Therapie: Antikoagulation (Standard bei stabilen Patienten)Früh beginnen bei mittlerer/hoher Wahrscheinlichkeit (keine Kontraindikationen).Optionen initial:- NMH: Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 h (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz)- Fondaparinux s.c. 1×/Tag: <50 kg 5 mg; 50–100 kg 7,5 mg; >100 kg 10 mg (problematisch/kontraindiziert bei Niereninsuffizienz)- UFH (v.a. instabil, geplante Lyse/Intervention, hohe Steuerbarkeit): Bolus ca. 80 IE/kg i.v., dann 18 IE/kg/h i.v., aPTT-gesteuert- DOAK bei stabilen Patienten:- Rivaroxaban 15 mg 2×/Tag für 21 Tage, dann 20 mg 1×/Tag- Apixaban 10 mg 2×/Tag für 7 Tage, dann 5 mg 2×/TagWichtig: Initiale Hochdosis-Phase nicht vergessen.📉 Risikostratifizierung & MonitoringIntermediär-hohes Risiko: sPESI erhöht + Rechtsherzbelastung + positive kardiale Biomarker.Therapie: Antikoagulation + engmaschige Überwachung (kann dekompensieren).⚡ Rekanalisierende Therapie (massive LAE/Instabilität)Systemische Thrombolyse (z.B. Alteplase/rt-PA):- Standard: 100 mg i.v. über 2 hIndikation:- Reanimationspflichtigkeit, Schock/persistierende Hypotonie- Intermediär-hohes Risiko mit hämodynamischer Dekompensation im VerlaufHeparin: meist UFH begleitend (Timing lokal standardisieren; häufig während Lyse pausiert/angepasst, danach aPTT-gesteuert).Kontraindikationen (Auswahl)Absolut: hämorrhagischer Insult/unklare Genese, ischämischer Insult <6 Monate, Hirntumor, große OP/Trauma <3 Monate, hämorrhagische Diathese, akute innere/intrakranielle Blutung.Relativ: TIA <6 Monate, bestehende OAK, Schwangerschaft/1. Woche post partum, refraktäre Hypertonie, Ulkuskrankheit, Endokarditis, schwere Lebererkrankung.Merke: Bei Kreislaufstillstand praktisch keine KontraindikationenAlternativen bei Kontraindikation/Versagen:- Katheterlyse oder kathetergestützte Embolektomie- Operative Embolektomie (v.a. bei Kontraindikation/Versagen, ggf. unter ECMO)- Entscheidung idealerweise interdisziplinär (PERT, falls vorhanden)🩸 Blutung unter Lyse: Sofort-Management- Lyse sofort stoppen- Tranexamsäure z.B. 1 g i.v. langsam (weitere Gabe nach lokalem Schema)- Heparin berücksichtigen, ggf. Protamin (ca. 1 mg pro 100 IE UFH; aPTT kontrollieren, Überdosierung vermeiden)- Ggf. FFP, Fibrinogen, Blutprodukte + Gerinnungsteam einbinden🧠 Merksatz (Ablauflogik)Stabil/instabil → wahrscheinlich/unwahrscheinlich → oxygenieren & Kreislauf sichern → früh antikoagulieren → Diagnostik passend wählen → bei Dekompensation rekanalisieren (Lyse/Intervention/OP/ECMO).