Akute Pyelonephritits

🎧 ThemaAkute Pyelonephritis = infektiöse Entzündung von Nierenbecken + Nierenparenchym🦠 Erreger & Pathophysiologie- Meist aufsteigender bakterieller Infekt- Häufigste Erreger: E. coli (~70%), außerdem Proteus mirabilis, Klebsiellen (Enterobacterales, gramnegative Stäbchen)- Patho: destruktive interstitielle Nephritis (eitrig, Parenchym-/Tubulusschädigung)⚖️ Unkompliziert vs. kompliziertUnkompliziert, wenn: Flankenschmerz/Nierenlagerklopfschmerz und/oder Fieber >38°C ± Zystitiszeichen ohne Risikofaktoren.Kompliziert, wenn zB:- Anatomisch: Steine, Stenosen, Divertikel, postoperativ- Funktionell: Restharn/Blasenentleerungsstörung, BPH- Schwangerschaft, CKD, Immunsuppression, schlecht eingestellter Diabetes, HIV, Leberinsuffizienz- Fremdkörper (Katheter)🩺 Klinik (Red Flags)- Typisch: Fieber, Schüttelfrost, (meist einseitiger) Flankenschmerz, Nierenlagerklopfschmerz- Häufig vorher/parallel: Zystitiszeichen (Dysurie, Pollakisurie, suprapubischer Schmerz)- Diabetes: Symptome ggf. abgeschwächt (Polyneuropathie)- Männer: bei fieberhaftem HWI häufig Prostatabeteiligung (>90%) → beeinflusst v.a. Therapiedauer🔎 Diagnostik (Praxis)Pflicht: Urinkultur vor Antibiotika.- Urinstix: Leukozyturie, Mikrohämaturie- Sediment: Leukozytenzylinder (Hinweis obere Harnwege)- Blut: BB, CRP/Entzündungswerte, Kreatinin/Harnstoff- Blutkulturen bei schwerem Verlauf/Sepsisverdacht (wenn ohne relevante Verzögerung möglich)🖥️ Bildgebung & Fokuskontrolle- Sono Niere/Harnblase bei Verdacht auf komplizierende Faktoren/Obstruktion/unklarer Verlauf- Ziel im Alltag: Obstruktion ja/nein (infizierte Harnstauungsniere = urologischer Notfall)- CT mit KM/Urogramm bei unklarer Genese, schwerem Verlauf oder Fieber >72 h trotz Therapie (Abszess/Stein/Obstruktion)💊 Therapie – Grundsätze- Pyelonephritis → immer antibiotisch behandeln (Risiko Urosepsis)- Supportiv: Flüssigkeit, Analgesie- Harnableitung: bei Restharn/Harnverhalt ggf. DK; bei oberer Obstruktion urologisch (Schiene/Nephrostomie)🧫 Empirische Antibiotika (Auswahl aus dem Text)Unkompliziert, mild (ambulant):- Fluorchinolon (nur bei passender Resistenzlage; wenn lokale E.-coli-FQ-Resistenz >~10% eher meiden)- Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2×/d oder Levofloxacin 500 mg p.o. 1×/d (teils 750 mg 1×/d kurz)- Alternative: Cephalosporin-Strategie- Ceftriaxon 1–2 g i.v. einmalig, dann Cefpodoxim 200 mg p.o. 2×/d (gesamt meist 7–10 d)Unkompliziert, schwer (stationär i.v.):- Cefotaxim 2 g i.v. 3×/d oder Ceftriaxon 2 g i.v. 1×/d- Alternativ i.v. Fluorchinolon (Nutzen-Risiko)- Weitere Optionen: Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. 3–4×/d, ggf. Gentamicin 5–7 mg/kg i.v. 1×/d (Spiegel, nephro-/ototoxisch)Kompliziert:- Oft stationär, i.v., plus Behandlung des komplizierenden Faktors- Bei MDR/ESBL-Risiko ggf. Carbapenem (z.B. Meropenem 1 g i.v. 3×/d) in Abstimmung (Infektiologie/Urologie)Therapiedauer (Orientierung):- Mild 5–10 Tage, schwer 7–14 Tage- Männer häufig ~14 Tage (Prostata mitdenken)⏱️ Wenn nach 72 h kein Abfall des FiebersDenken an: Resistenz, Non-Adhärenz, falsche Diagnose, Prostatitis, perinephritischer Abszess, Harnstau/Stein.⚠️ Komplikationen- Urosepsis (Hypotonie, Tachykardie, Vigilanzminderung, Laktat↑/Organdysfunktion) → Sepsis-Algorithmus + Fokuskontrolle- Rezidive, Narben/Shrumpfniere, Nierenversagen (v.a. beidseitig/Einzelniere/vorgeschädigt)🤰 Sonderfall Schwangerschaft- Niedrige Schwelle für Diagnostik + Therapie, stationär großzügig erwägen- Diagnostik: Urinkultur, Labor, Sono; wenn nötig eher MRT als CT- Therapie: v.a. Cephalosporine (z.B. Ceftriaxon i.v.; nach Stabilisierung Cefpodoxim p.o.), ggf. Amoxicillin/Clavulansäure nach Antibiogramm- Fluorchinolone & Cotrimoxazol nicht empfohlen/ nur Ausnahme- Kontroll-Urinkultur nach Therapie (Eradikationsnachweis)🧠 Merksätze- Immer Urinkultur. Immer früh Antibiotika.- Obstruktion ausschließen – bei Verdacht: Sono + Harnableitung.- Fieber + Flankenschmerz → Pyelonephritis aktiv mitdenken