Aortenklappenstenose

🫀 Thema & Relevanz Aortenklappenstenose (AKS) = Verengung der Aortenklappe zwischen linkem Ventrikel und Aorta. Häufigster behandlungsbedürftiger Herzklappenfehler bei Älteren (Europa/Nordamerika). Lange asymptomatisch möglich → frühe Zeichen aktiv suchen. 🚩 Leitsymptome (SAD) & Bedeutung SAD = Synkope, Angina pectoris, Dyspnoe - Dyspnoe: ↑ Füllungsdrücke/Herzinsuffizienz - Angina ohne KHK möglich: ↑ Myokardbedarf + ↓ Reserve - Belastungssynkope: Fixiertes HZV + periphere Vasodilatation Wichtig: „Asymptomatische“ oft adaptiert → gezielte Belastungsanamnese (Treppen/Wege/Tempo im Verlauf). 🩺 Klinische Untersuchung - Palpation: hebender Herzspitzenstoß, systolisches Schwirren (Aorta/Karotiden) - Puls: pulsus tardus et parvus - Auskultation: - Raues crescendo-decrescendo-Systolikum - Punctum maximum 2. ICR rechts parasternal/Erb-Punkt - Typische Ausstrahlung in beide Karotiden - Ejection Click (früh, bei noch beweglicher Klappe), leiser 2. Herzton, ggf. S4 - Bei begleitender AI: frühdiastolisches Decrescendo Merke: Lautstärke des Geräuschs ≠ Schweregrad (sehr schwere AKS kann leise sein, v. a. low output). 🫧 Echokardiografie (Schlüssel!) TTE: Morphologie/Kalk, Beweglichkeit, LV-Funktion, Hämodynamik, Folgen. TEE bei schlechten Bedingungen/Endokarditisverdacht. Schwere AKS typischerweise bei: - Vmax ≥ 4,0 m/s oder - mittlerer Gradient > 40 mmHg oder - Klappenöffnungsfläche ≤ 1,0 cm² Spezialfall: Low-flow-low-gradient (v. a. bei reduzierter EF) → Dobutamin-Stressecho zur Differenzierung „echt“ vs. pseudo-schwer. CT: Kalkquantifizierung, TAVI-Planung. KHK-Abklärung häufig via Koronarangiografie (oder CT bei niedrigerem Risiko). Linksherzkatheter: heute nur bei widersprüchlichen/unklaren nichtinvasiven Befunden. 🛠️ Therapie: Grundprinzip Keine kurative medikamentöse Therapie. Definitiv bei relevanter/symptomatischer AKS: Klappenersatz (SAVR oder TAVI). - Verlaufskontrollen: - hochgradig: mind. alle 6 Monate - mittelgradig: jährlich - leichtgradig (jung, wenig Kalk): alle 2–3 Jahre - Indikation Klappenersatz: - symptomatische schwere AKS: i. d. R. klar - asymptomatisch: ggf. bei LV-Funktionsminderung, pathol. Belastungstest, sehr hohe Vmax, rasche Progression 💊 Medikamentös (symptomatisch & Komorbiditäten) - Herzinsuffizienz/Stauung: Diuretika vorsichtig (Vorlastabhängigkeit), z. B. Furosemid 20–40 mg p.o./i.v. mit engmaschiger Kontrolle - Hypertonie: vorsichtige Einstellung (oft ~130–139/70–90 mmHg, wenn toleriert) - RAS-Hemmer (z. B. Ramipril 2,5 mg/d) oder ARB (z. B. Candesartan 4–8 mg/d), langsam auftitrieren - Betablocker: bei Indikation (KHK, Tachyarrhythmien) möglich, vorsichtig (z. B. Bisoprolol 1,25–2,5 mg/d) - DHP-Kalziumantagonisten: Amlodipin 5 mg/d möglich; kurzwirksames Nifedipin vermeiden - Nitrate: nicht strikt kontraindiziert, aber Vorlastsenkung beachten (z. B. Nitroglyzerin 0,4 mg s.l. unter Beobachtung) - Rhythmus: Sinusrhythmus wichtig; Vorhofflimmern kann stark dekompensieren → ggf. rasche Kardioversion/Frequenzkontrolle - Antikoagulation: AKS allein keine Indikation; nur bei eigener Indikation (z. B. VHF). Post-TAVI/SAVR: klappenspezifische Schemata. 🩸 Sonderfall: Heyde-Syndrom AKS + GI-Blutungen (oft Angiodysplasien) durch erworbene Von-Willebrand-Faktor-Störung (Scherkräfte). Besserung häufig nach Klappenersatz. 🚑 Akutmedizinische Punkte Empfindlich gegenüber Hämodynamik: - Vorlast erhalten, adäquaten SVR, Sinusrhythmus/normofrequent - Vermeide Hypotonie, Tachykardie, aggressive Vasodilatation Schock/Lungenödem: Hochrisiko → enges Monitoring/erfahrenes Team. 📌 Take-home - SAD (Synkope–Angina–Dyspnoe) aktiv erfragen: prognostisch entscheidend. - Typisches Systolikum mit Karotisausstrahlung + pulsus tardus et parvus → Echo veranlassen. - Echo ist zentral; schwere AKS: Vmax ≥4 m/s, mPG >40 mmHg, AVA ≤1 cm². - Symptomatische hochgradige AKS → Klappenersatz (TAVI/SAVR); Medikamente nur begleitend.