Artık Bir Yeşilçam Klasiği: Prekordiyal Yumruk

Rahmetle anıyorum Giriş Neredeyse tüm kurgusal tıbbi televizyon programlarında ya da ülkemiz Yeşilçam filmlerinde bir hastanın aniden kalp krizi geçirdiği ve kahraman bir doktorun göğsüne vurduğu ve görünüşte mucizevi bir şekilde hastayı kurtardığı bir sahne yer alır. Prekordiyal yumruk, gösteri işinde sıklıkla başarılı olarak gösterilse de etkinliği az ve gerçek hayatta kullanımı sınırlıdır. Literatürlerde bir defibrilatörün mevcut olmadığı durumlarda yalnızca tanıklı, izlenen, stabil olmayan ventriküler taşikardi için kullanılması önerilmekteydi.​1​ Tekniğin hızlı olması ve uygulama kolaylığı, bilinirliğini arttırmıştır. Prosedürün ilk açıklamaları 1920'lere kadar uzanır.​2​ Prekordiyal yumruğun amacı, elektriksel kardiyak aktiviteyi yeniden sağlamak ve hastayı ventriküler taşikardiden daha kararlı ve organize bir ritme dönüştürmekti. Anatomi Bir prekordiyal yumruğun etkili olması için, sağlık uzmanı, yumruğun nereye vurulacağını ve yumruğunun hangi kısmının hastayla temas etmesi gerektiğini bilmek için uygun anatomik işaretleri belirlemelidir. Sağlayıcı kapalı bir yumruk yapmalı ve hastaya yumruğunun ulnar tarafıyla vurmalıdır.​3​ Elin ulnar tarafı, beşinci veya küçük parmağın yanıdır. Yumruk hastanın göğüs kemiğinin alt üçte birlik kısmıyla temas etmelidir. ​4​ Endikasyon Prekordiyal yumruk endikasyonu, monitörde stabil olmayan bir ventriküler taşikardi gözlemlendiğinde defibrilatörün hemen mevcut olmadığı tanıklı kalp durması olan bir hastanın varlığı idi. ​1​ Ventriküler taşikardi nabızlı veya nabızsız olabilir. Prekordiyal bir darbenin, kardiyak-pulmoner resüsitasyon veya varsa defibrilasyonu geciktirmemesi önerilmiştir.​1​  Kontrendikasyonlar Önceleri defibrilatör imkanı mevcutsa, prekordiyal yumruk yerine kullanılması önerilmekteydi. Asistol veya tanıksız kardiyak arrestte prekordiyal yumruk kullanımını destekleyecek yeterli kanıt zaten yoktu. ​1​ Günümüzde prekordiyal yumruk kullanımı önerilmemektedir. Komplikasyonlar Prekordiyal yumruk, ölümcül aritmileri sonlandırmayı amaçlar. Bununla birlikte, yumruk ters etki yapabilir ve hastayı daha kararsız bir ritme veya asistoliye yönlendirebilir.​5​Vuruş doğru yere değilse, künt travma nedeniyle yaralanma meydana gelebilir. Prekordiyal darbelerden sonra sternal kırıklar, osteomiyelit ve tromboembolik inme raporları mevcuttur.​6,7​ Ksifoid'e yanlış yerleştirilmiş, agresif bir darbe, ksifoidin yerinden çıkmasına neden olarak iç organlarda (örn; karaciğer) kanamaya neden olabilir. Darbeyi yapan tıp uzmanının kas-iskelet sistemi yaralanması potansiyeli de vardır. Klinik Önem Araştırmacılar, birden fazla klinik ortamda prekordiyal yumruğu incelemişler. Hastane dışı kardiyak arrestleri inceleyen çalışmaların sonuçları net olmamakla birlikte​8​ Pellis ve ark. tarafından yapılan kapsamlı bir çalışma ve birkaç vaka raporu, prekordiyal yumruğun başarısını göstermiştir. Pellis ve ark. 2009'dan itibaren, prekordiyal yumruğun hastaların %25'inde kalp durmasına tanık olduktan sonra dolaşımı geri kazandığı ve prekordiyal yumruk atmanın herhangi bir olumsuz etkisine rastlamadıklarını bulmuşlar.​2​ Bununla birlikte, 2013'ten itibaren Nheme ve diğerleri, prekordiyal yumruğun nadiren spontan dolaşımın geri dönüşü ile ilişkili olduğu ve daha sık olarak ritmin bozulması ile sonuçlandığı sonucuna varmıştır.​5​ Bu çalışmada, 434 kardiyak arrestten 103'ü prekordiyal yumruk kullanımı ve 325'i defibrilasyon vakası ele alınmış. Prekordiyal yumruk alan 103 hastanın beşinde spontan dolaşımın geri dönüşü yaşandığı ,10'unda ritim bozukluğu yaşandığı not edilmiş.  Defibrilasyon, prekordiyal yumruk grubunda %4,9'a karşılık, belirgin ritim bozulması olmaksızın spontan dolaşımın geri dönüşünün %57,8'i ile ilişkilendirilmiştir. ​5​  Elektrofizyoloji testi sırasında prekordiyal yumruğun etkinliğini inceleyen hastane bazlı vaka serisi çalışmaları olumlu sonuç vermediği görülmüş. Amir ve  ark. test sırasında ventriküler taşikardi gelişen hastalara prekordiyal yumrular uygulamış ve 80 hastadan sadece bir hastanın prekordiyal yumruğa yanıt verdiğini tespit etmiştir. ​9​ Bu  çalışma, prekordiyal yumruğun yalnızca hiçbir defibrilatörün bulunmadığında potansiyel olarak yararlı olduğu sonucuna varmıştır.​9​ Haman ve ark. ventriküler taşikardisi olan 155 hastadan sadece ikisinin prekordiyal yumruk ile döndüğünü bulmuş  ve bu çalışma, prekordiyal yumruğun yetersiz başarı oranlarına sahip olduğu sonucuna varmıştır. ​10​ Son söz Artık Yeşilçam dizilerinde görebileceğimiz bu temel yaşam desteği yazımıza 2020 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Tedavi Önerileri Kılavuzu eşliğinde şu son notlarımızı düşelim: Prekordiyal yumruk (precordial thumb) kardiyak arrest rutin yönetiminde önerilmez (3: faydası yoktur)Ancak kurtarıcı tanıklı, hastanın monitorize olduğu ve unstabil ventriküler taşiaritmi gözlenen durumlarda defibrilatör hazır olana kadar, KPR ve şok vermeyi geciktirmemek şartıyla uygulanabilir (2b).Fist (yumruk) / perküsyon pacing ve öksürtme gibi uyarılar tanıklı arrest durumlarında hasta bilincini kaybetmeden önce ve asıl tedaviyi aksatmamak şartıyla denenebilir deniyor (2b) ancak işe yaradıklarını gösteren kesin kanıtlar yoktur. Kaynaklar 1. Cave D, Gazmuri R, Otto C, et al. Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S720-8. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970970 2. Pellis T, Kette F, Lovisa D, et al. Utility of pre-cordial thump for treatment of out of hospital cardiac arrest: a prospective study. Resuscitation. 2009;80(1):17-23. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.10.018 3. Miller J, Tresch D, Horwitz L, Thompson B, Aprahamian C, Darin J. The precordial thump. Ann Emerg Med. 1984;13(9 Pt 2):791-794. doi:10.1016/s0196-0644(84)80439-4 4. Zeh E, Rahner E. [The manual extrathoracal stimulation of the heart. Technique and effect of the precordial thump (author’s transl)]. Z Kardiol. 1978;67(4):299-304. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/77593 5. Nehme Z, Andrew E, Bernard S, Smith K. Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump. Resuscitation. 2013;84(12):1691-1696. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.08.011 6. Müller G, Ulmer H, Bauer J. Complications of chest thump for termination of supraventricular tachycardia in children. Eur J Pediatr. 1992;151(1):12-14. doi:10.1007/BF02073881 7. Ahmar W, Morley P, Marasco S, Chan W, Aggarwal A. Sternal fracture and osteomyelitis: an unusual complication of a precordial thump. Resuscitation. 2007;75(3):540-542. doi:10.1016/j.resuscitation.2007.05.017 8. Koster R. Precordial thump: friend or enemy? Resuscitation. 2009;80(1):2-3. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.11.016 9. Amir O, Schliamser J, Nemer S, Arie M. Ineffectiveness of precordial thump for cardioversion of malignant ventricular tachyarrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30(2):153-156. doi:10.1111/j.1540-8159.2007.00643.x 10. Haman L, Parizek P, Vojacek J. Precordial thump efficacy in termination of induced ventricular arrhythmias. Resuscitation. 2009;80(1):14-16. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.07.022