Aszites - Symptom statt Erkrankung

🌊 Aszites: klinisch wichtig, nie nur ein BefundAszites ist freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle und fast immer Ausdruck einer Grunderkrankung. Wichtigster Grundsatz: Ursache suchen. Bei neu diagnostiziertem Aszites sollte immer eine diagnostische Punktion erfolgen.🧭 Klinik und SymptomeTypisch sind:- zunehmender Bauchumfang- Druck- oder Völlegefühl- abdominale SpannungBei ausgeprägtem Aszites zusätzlich möglich:- Dyspnoe durch Zwerchfellhochstand- frühe Sättigung- eingeschränkte Mobilität- BauchwandhernienSchmerzen sind eher untypisch und sprechen eher für Komplikationen oder andere Ursachen, z. B. Peritonitis, Pankreatitis oder Malignität.🧪 Häufige UrsachenAm häufigsten:- hepatisch, v. a. Leberzirrhose mit portaler HypertensionWeitere wichtige Differenzialdiagnosen:- Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis- Malignome- bakterielle, mykotische oder tuberkulöse Peritonitis- Pankreatitis- Hypalbuminämie, Mangelernährung, nephrotisches Syndrom- Lymphabflussstörung- chylöser Aszites⚙️ PathophysiologieDrei Hauptmechanismen:- erhöhter hydrostatischer Druck- verminderter kolloidosmotischer Druck- erhöhte Gefäßpermeabilität oder gestörte LymphdrainageDas erklärt transsudative und exsudative Muster im Punktat.🔎 Diagnostik im AlltagAnamnese:- Lebererkrankung, Alkohol, Hepatitis, Fettleber- Herzinsuffizienzzeichen- Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Tumoranamnese- Fieber, Bauchschmerz, GI-BlutungUntersuchung:- geblähtes, gespanntes Abdomen- flankenseitige Dämpfung- Undulation- LagewechselphänomeneAber: klinisch kleine Mengen oft nicht sicher erfassbar.📡 SonografieMethode der Wahl zum Nachweis von Aszites.- erkennt schon kleine Mengen- zeigt freie Flüssigkeit z. B. perihepatisch, perisplenisch, im Douglas-Raum- hilfreich zur sicheren Punktion💉 Diagnostische AszitespunktionMerksatz: Jeder neu diagnostizierte Aszites sollte punktiert werden.Obligat bei Erstpunktion:- Zellzahl mit Differenzierung- Albumin bzw. Eiweiß- mikrobiologische DiagnostikWichtig:- Punktat direkt am Bett in aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen- möglichst je mindestens 10 ml📊 Wichtige PunktatbefundeSAAG = Serum-Aszites-Albumin-Gradient- > 1,1 g/dl: spricht für portale Hypertension- < 1,1 g/dl: eher maligne, entzündlich oder pankreatogenMakroskopie:- blutig: z. B. Malignom, Pankreatitis, Tuberkulose- trüb: infektiös oder eiweißreich- milchig-trüb: chylöser Aszites🚨 Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)Diagnostisches Kriterium:- > 250 neutrophile Granulozyten/µl im AszitesWichtig:- SBP kann symptomarm verlaufen- bei Zirrhose und Aszites niedrige Schwelle zur Punktion- Punktion möglichst vor AntibiotikagabeTherapie:- sofortige kalkulierte Antibiotikatherapie- z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon i.v.- Verlaufskontrolle nach ca. 48 Stunden bei unklarem VerlaufAlbumin bei SBP erwägen, besonders bei hohem Risiko für hepatorenales Syndrom.💊 Therapie des AszitesGrundprinzip: Behandlung der Ursache + Kontrolle der FlüssigkeitsretentionAllgemein:- tägliches Gewicht- täglicher Bauchumfang- salzreduzierte Kost- bei Hyponatriämie Überwässerung vermeiden- Mangelernährung verhindernDiuretika bei zirrhotischem Aszites:- Spironolacton + Furosemid- typischer Start: 100 mg + 40 mg/Tag- engmaschige Kontrolle von Kreatinin, Natrium, Kalium, Blutdruck, Gewicht🪡 Therapeutische ParazenteseIndiziert bei:- großem, symptomatischem Aszites- unzureichendem Ansprechen auf DiuretikaBei > 5 Litern Ablassen:- Albumin i.v. geben- ca. 6–8 g pro Liter entfernten Aszites🧠 Take-home- Aszites ist ein Symptom, keine Diagnose- häufigste Ursache: Leberzirrhose mit portaler Hypertension- Sonografie ist Standard- neu diagnostizierter Aszites: immer diagnostisch punktieren- > 250 neutrophile Granulozyten/µl = SBP bis zum Beweis des Gegenteils- bei großvolumiger Parazentese Albumin nicht vergessen- Standard bei zirrhotischem Aszites: Spironolacton + Furosemid