Böcek Isırıklarına Hızlı Bir Bakış

Latince insecta yunanca éntemon; yani parçalar halinde doğma, anlamına gelen böcek kelimesi; dilimizde eklembacaklılardan omurgasızlara kadar geniş bir kitleyi kapsamaktadır. Tarihin tozlu sayfalarında kutsal sayılan Scarabaeidae familyasından gelen scarab yani pislik böceğinden, günümüzde bal arılarına kadar böcekler hayatımızın her adımında bizle beraberler. Hal böyle olunca, böceklerin olmadığı bir yaşam düşünülemez. Bu yazımızda böcekler ile temas ve yol açtıkları sorunlar hakkında konuşacağız. Bahar dalında arı (Fotoğraf: Thijs van der Weide) Isırma mı Sokma mı? Böcek ısırığı ve böcek sokması farklı eylemler olup, sokmalarda hastaya zehir enjeksiyonunu mevcuttur. Bu durumlar lokal tahrişten, hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar değişen reaksiyonlara neden olabilir. En yaygın böcek sokmaları olan arı sokmaları sonrası anaflaksiye yaklaşım ve akrep sokmasına yaklaşım ve yönetim ayrı ayrı incelenmiştir. Eklembacaklı ısırmalarına genel yaklaşım Eklembacaklıların çoğu böcek olmakla birlikte örümcekler, çiyanlar ve kabuklular da artropoda adı altında incelenir. Isırılmaya yol açan sebepler içinde kan grubundan giyilen kıyafetin rengine, kullanılan parfümden vücut ısısına kadar bir çok insan kaynaklı neden vardır.​1–3​ Hatta belirli bir anofel cinsi sivrisineğin, muz tüketimi sonrası kişiye olan ilgisinin arttığına dair bir çalışma dahi vardır.​4​ Genel olarak insanları ısıran eklembacaklılar​​5​ Böcek ısırığı reaksiyonları Böcek ısırığı sonrası şişme, papül, eritem gibi lokal reaksiyonların yanı sıra; ürtiker, allerjik reaksiyon, hatta nadiren serum hastalığı​6​ gibi sistemik reaksiyonlar da görülebilir. Lokal reaksiyonlar   Bir böcek ısırığına verilen normal reaksiyon, etkilenen alanda dakikalar içinde ortaya çıkan; kaşıntılı, lokal eritem ve ödemden oluşan inflamatuar bir reaksiyondur. Tek giriş deliği görülebilir. Çift çift giriş deliği örümcek ve çiyan ısırıklarında izlenebilir. Semptomlar genellikle birkaç saat içinde azalır. Lokal reaksiyonlara, böcek tükürüğünde bulunan faktör Xa inhibitörleri gibi antikoagülanlar, amilazlar ve esterazlar gibi sindirim enzimleri ile aglütininler ve mukopolisakkaritler gibi tahriş edici maddeler neden olur.​7​ Kimi zaman ise lokal bir reaksiyonu; ödem, kaşıntı ve kızarıklıktan oluşan gecikmiş bir cilt reaksiyonu takip eder. Tedavi Isırılan yer hemen su ve sabun ile yıkanmalıdır. Soğuk uygulama lokal ödemin azaltılmasında etkilidir. Kaşıntıyı azaltmak için pramoksin ya da kalamin içeren krem, jel türü ilaçlar kullanılabilir. Rutin olarak topikal antihistaminik ve anestezik kullanımından ise kaçınılmalıdır. Bu ilaçlar güneşe maruziyet sonrası hassasiyet ve kontakt dermatit duyarlılığını arttırabilir.​8​ İnatçı ve geçmeyen kaşıntı halinde oral antihistaminikler tercih edilebilir. Şiddetli vakalarda ise, kısa süreli oral glukokortikoidlerle tedavi düşünülebilir.​9​ Nadir görülen lokal reaksiyonlar Nadir olsalar da böcek ısırmaları sonrasında veziküler, büllöz ya da nekrotik doku hasarı gelişebilir. Nekrotik hasar çoğunlukla çiyan ya da örümcek ısırığı sonrasında izlenir.​10,11​ Böcek ısırması sonrası gelişen bilateral alt bacaklarda büllöz deri lezyonları​12​ Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS), Epstein-Barr virüsü ile ilişkili NK lenfositozu gibi kazanılmış ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda lokal reaksiyonlar daha gürültülü seyredebilir. Bu tür hastalarda şiddetli lokal yanıta ek olarak ateş ya da lenfadenopati gibi sistemik yanıtlar da gözlemlenebilir.​13–15​ Papüler ürtiker Daha çok sivrisinek, pire veya tahtakurusu olmak üzere böcek ısırıklarının derinin açıkta kalan kollar, alt bacaklar, üst sırt, kafa derisi gibi bölgelerinde yaklaşık 0.5-1 cm ebatlarında lezyonlar olarak izlenebilir.​16​ Papüler ürtiker çoğunlukla 2-10 yaş arası çocuklarda bildirilmiştir. Bu çocuklarda genital, perianal ve koltuk altı bölgeleri korunur.​17​ Papüler ürtiker klinik bir tanıdır; lezyonların başlangıcı ile ısırma arasında süre geçebilir ya da böcek ısırığı hiç fark edilmemiş de olabilir. Tedavide nonsedadif antihistaminikler ve lezyon üzerine uygulanan topikal kortikosteroidler etkilidir.​17​ Sistemik alerjik reaksiyonlar Böcek ısırıklarına karşı sistemik reaksiyonlar nadir olsa da özellikle öpücük böcekleri (Triatoma) olmak üzere; sivrisinekler, keneler, karasinekler, geyik sinekleri, at sinekleri ve çıyanların ısırmasına cevap olarak tanımlanmıştır.​18–21​  Mast hücre bozukluğu olan hastalarda sistemik yanıt görülme olasılığı yüksektir. Böcek ısırması sonrası hipotansiyon gelişen hastalar, mast hücre bozuklukları açısından taranmalıdır.​22,23​ Şekil (a) evre 2-3 Triatoma - öpücük böceği (b) evre 4 Triatoma (c) Triatoma ısırığı sonrası el sırtında ödem ve kızarıklık​24​ Sistemik reaksiyon açısından en önemli durum şüphesiz ki anaflaksidir. Böyle bir durumda en kısa sürede hastaya adrenalin ile müdahale etmek gerekmektedir. Anaflaksiye yaklaşım yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Özel Artropod Isırıkları Sivrisinekler En sık görülen böcek ısırıklarıdır. Sadece dişi sivrisinekler kan ile beslenirler. Isırılmalardan genellikle Anopheles , Culex , Aedes ve Psorophora cinsleri sorumludur. Sivrisinek (Fotoğraf: Jimmy Chan) Sivrisinek ısırıkları sonrasında tipik olarak lokal ağrı, kaşıntı ve eritem izlenir. Ardından çoğunlukla 20. dakikada pik yapan ve 1-2 günü bulan kaşıntılı sertleşmiş papül oluşur.​25​ Bazen, özellikle çocuklarda ısırık bölgesini çevreleyen belirgin şişlik, sıcaklık, kızarıklık, kaşıntı ve ağrı geliştirebilir ve buna nadiren ateş eşlik edebilir. Skeeter sendromu olarak adlandırılan bu durum selülitle gibi tanımlanıp bu şekilde tedavi edilebilir.​26,27​  Ayırıcı olarak bu reaksiyon ısırıktan sonraki saatler içinde gelişirken, selülit gelişmesi günler içinde olur. Birçok hastada, bu durum yaşla birlikte düzelir. Bu tip hastalarda yaz aylarında profilaktik antihistaminikler önerilebilir.​28​ Nadiren ürtiker, anjiyoödem, hırıltı, hipotansiyon, bilinç kaybı veya diğer anafilaksi belirtilerinin bazı kombinasyonları ile kendini gösteren sivrisinek ısırıkları sonrası klasik anafilaksi gelişmesi bildirilmiştir.​25,26​ Sivrisinekler tarafından dünya çapında bulaşan hastalıklar arasında sıtma, sarı humma, dang humması ve dang hemorajik ateşi, lenfatik filaryaz, Batı Nil virüsü, St. Louis ensefaliti, doğu at ensefaliti ve La Crosse ensefaliti, chikungunya, Zika ve diğer arbovirüsler vardır.  Keneler Keneler ile ilgili öncelikli endişe tabi ki bulaştırabileceği hastalıklardır. Bununla birlikte nadir görülen kene felci, anaflaksi ve kene ısırması sonrası özellikle kırmızı ete karşı gelişen alerji​29​ de önemli reaksiyonlardır. Özellikle Kırım Kongo Kanamalı Ateşi ve diğer kene ile ilgili hastalıklar ve yönetimleri daha önce sayfamızda bahsedilmiştir. Kahverengi kene (Fotoğraf: Pixabay) Kene felci olarak bilinen sendrom; daha çok Avustralya ve Kuzey Amerika'da görülen bazı kene türlerinin tükürük nörotoksinlerinin yol açtığı bir durumdur. İlk semptomlar tipik olarak bir kene tutunduktan yaklaşık dört- yedi gün sonra başlar.  Genellikle yorgunluk ve halsizlik hissi ile başlar, takibinde dengesiz yürüyüşe ilerler. İleri evrelerde solunum felci gelişebilir. Bu semptomları açıklayamadığımız bir hasta ile karşılaşıldığında mutlaka hasta ayrıntılı olarak muayene edilmeli ve varsa keneler derhal çıkarılmalıdır. Kene felcinin tanınması önemlidir çünkü ölümcül sonuçlar doğurabilir. Tedavide teşhis edilirse kene çıkarılması ve destekleyici bakım kombinasyonu önerilir.​30,31​ Bazı hastalarda kene ısırması sonrası kırmızı ete ve ette bulunan galaktoz-alfa-1,3-galaktoza karşı aşırı duyarlılık bildirilmiştir.​29,32,33​ Etin oral alımından sonra sindirim sırasında bulgular ortaya çıkmaya başlar, bu da ortalama 4 saati bulabilir. Bu şekilde oluşan aşırı duyarlılığı önlemenin tek yolu kırmızı et tüketiminden kaçınmaktır. Pireler Çoğunlukla önemsiz ve göz ardı edilen ısırıklara neden olur. Bununla birlikte nadiren de olsa, lokal reaksiyonlara ve eskarlara, püstüllere veya nekrotik lezyonlara neden olabilirler. Folüküler olmayan papüller şeklinde olabileceği gibi, nadiren de olsa papüler ürtikeri tetikleyebilirler. Karın (A) ve sırt ve boynun üst kısmında (B) pire ısırığına bağlı çok sayıda eritematöz ürtiker plaklar (oklar).​34​ Çıyanlar  Çok bacaklı, uzun vücutlu ve çok hızlı hareket eden eklembacaklılar ailesinin bir üyesidir. Çoğunlukla büyükleri zehirlidir. Dünya genelinde sıcak ve nemli ortamlarda bulunurlar. Kırkayaklar aksine tehdit edildiklerini hissettiklerinde kaçmak yerine ısırırlar. Genellikle gece avlanan çıyanlar, önce avını etkisiz hale getirmek için özelleşmiş ön kollarındaki nörotoksini kullanırlar. Çıyan ısırığı ağrılı olup ödem ile birlikte seyreden. Lezyonlar çoğunlukla ekstremitelerde bulunur. Lezyonlarda çift giriş izi görülebilir.​35​ Isırık ;lokal reaksiyonlardan böbrek yetmezliği ve hatta myokard enfarktüsüne uzanan bir dizi farklı reaksiyona yol açabilmektedir.​36–38​ Ancak büyük çoğunluğu kendi kendini sınırlayan lezyonlar ile komplikasyonsuz iyileşir. Korkunç görünümlerinin yanı sıra çıyanlar hastalık bulaştırmazlar. Gökkuzgun tarafından avlanmış bir çıyan. (Fotoğraf: Christian Svane) Tedavide lokal ve sistemik seçenekler hastaya göre şekillenmektedir. Tedaviler içinde; sistemik analjezikler, antihistaminikler, soğuk uygulaması, etkilenen vücut kısmına sıcak uygulaması ve lokal anestezik enjeksiyonu bulunur.​39–41​  Akarlar  Akarlar; örümceğimsiler ailesinden boyut ve şekil olarak çeşitlilik gösteren bir türdür. Dut böceklerinden saman ve hayvan akarlarına kadar çok geniş bir popülasyona sahiptir ve büyük çoğunluğu insanları ısırır. Uyuz akarları ve folikül akarları haricindekiler insan üzerinde yaşamadıkları için; vakalar kendi kendini sınırlar. Isırıklarında küçük, yoğun kaşıntılı eritematöz papüler lezyonlar oluşur. Kabarık görünüme sahip olabilelecekleri gibi püstüler, veziküler veya nadiren büllöz görünebilirler....