Bradykarde Herzrhythmusstörungen - Fit für den Notfall

🚨 Ersteinschätzung: Stabil oder instabil?Klinischer Notfallblick:- Vigilanz, Kaltschweißigkeit, Hypotonie/Schockzeichen- Dyspnoe, Thoraxschmerz, Verwirrtheit/Synkope/BewusstlosigkeitMerksatz: Jede symptomatische oder hämodynamisch instabile Bradykardie ist ein Notfall, bis das Gegenteil bewiesen ist.🫁 ABC/„Breathing“ zuerst: Hypoxämie behandeln- SpO2 prüfen, Hypoxie als Verstärker/Primärproblem erkennen- Atemweg sichern, Atmung beurteilen- O2/Beatmung je nach UrsacheNicht vom EKG „hypnotisieren“ lassen: Bradykardie kann sekundär bei respiratorischem Problem sein.⚡ EKG-Fokus: Einordnung der Bradykardie1) Vorhofrhythmus:- regelmäßige P-Wellen: Sinusaktivität- keine P-Wellen: Sinusarrest oder Ersatzrhythmus möglich- „Sägezahn“ (II, III, aVF): Vorhofflattern (Vorhoffrequenz oft ~280/min)- Flimmerwellen, irregulär: Vorhofflimmern2) AV-Überleitung:- Wenckebach: AV-Block II° Typ I (PQ länger → Ausfall)- Mobitz: AV-Block II° Typ II (plötzlicher Ausfall ohne Wenckebach)- AV-Dissoziation: AV-Block III°3) QRS-Breite als Hinweis auf Blockhöhe:- schmal: eher höher/nodal- breit/deformiert: eher infrahisär (prognostisch ungünstiger)🧯 Akuttherapie medikamentösAtropin (Standard bei instabiler/symptomatischer Bradykardie):- 0,5–1 mg i.v. als Bolus, wiederholbar- max. kumulativ 3 mgWirksam v.a. bei vagotoner/nodaler Ursache; unzuverlässig bei:- infrahisärem höhergradigem AV-Block- myokardialer Ischämie- HerztransplantatKatecholamine als Überbrückung (wenn Atropin nicht wirkt/nicht geeignet):- Adrenalin i.v. Perfusor: 2–10 µg/min, titrieren (oft deutlicher Blutdruckanstieg)- Isoprenalin i.v. Perfusor: Start ca. 5 µg/min, titrieren (eher BD-neutral/↓); kontraindiziert bei Ischämie🔌 Pacing: Wenn Medikamente frustran oder Hochrisiko-KonstellationTranskutan (schnell, nicht-invasiv):- gut als rasche Eskalation/Bridging, bei ischämiebedingter Bradykardie, bei infrahisärem höhergradigem AV-Block oft früh- Nachteile: schmerzhaft → meist Analgosedierung nötig; Capture unzuverlässig (v.a. Adipositas)- Capture immer prüfen: Spikes + QRS + mechanischer PulsTransvenös (invasiv, verlässlicher/langfristiger):- wenn transkutan scheitert oder als Überbrückung bis definitiver Schrittmacher- Risiken: Blutung, Fehlposition, Perforation, Infektion; höherer Aufwand🧩 Ursachen (Ätiologie): häufige Gruppen- Vagal/physiologisch: Sportler, Schlafapnoe, Karotissinussyndrom- Kardiale Ischämie/ACS: v.a. inferiorer Infarkt mit Bradykardie/AV-Block- Inflammatorisch/infiltrativ: Myokarditis, Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose, rheumatisch; autonom (Guillain-Barré)- Infektiös: je nach Klinik/Anamnese (Reise, Exposition, systemische Zeichen)- Metabolisch/endokrin: Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothyreose, Hypothermie, Hypoxie; Anorexie- Kongenital: kongenitaler AV-Block, angeborene Vitien- Medikamente/Intox: Digitalis, Amiodaron; Betablocker; Verapamil/Diltiazem; Clonidin; Lithium; Opioide; CO- Neurologisch: intrakranielle Drucksteigerung (Kopfschmerz, Erbrechen, Vigilanzminderung, fokale Defizite)🧭 Praktischer Algorithmus am Bett1) Instabilität erkennen (Klinik schlägt Frequenz)2) Hypoxämie und reversible Ursachen sofort behandeln3) i.v.-Zugang, Labor (BGA, Elektrolyte, Troponin, ggf. TSH), 12-Kanal-EKG4) Atropin bei instabiler symptomatischer Bradykardie (mit realistischer Wirkungserwartung)5) Bei fehlender Wirkung/infrahisärem Block: früh Pacing ± Katecholamin-Bridge6) Nach Stabilisierung: Monitoring/Überwachung und konsequente Ursachenabklärung, ggf. definitive Schrittmacherindikation📌 Take-home-Points- Klinik und Hämodynamik entscheiden, nicht die Frequenz allein.- Atropin ist First-line, aber bei tiefem (infrahisärem) Block oft unzureichend.- Hochgradiger infrahisärer AV-Block → früh temporäres Pacing.- Adrenalin und Isoprenalin niemals kombinieren.- Nach der Akutstabilisierung: Ursache aktiv suchen und behandeln.