Bronşiolit Tanı ve Tedavisinde NICE KILAVUZU 2021 Güncellemesi

Türkiye’deki acil servislerde genelde yetişkin hasta sayısı kadar nontravmatik  çocuk hastalara da bakılmaktadır. Özellikle kış aylarıyla beraber artan çocuk hasta populasyonunun önemli bir kısmını oluşturan ve 2 yaş altı çocuklarda (1-23 ay) görülen bronşiolit ile ilgili 2015’te yayınlanmış olan kılavuzun uzun bir süredir güncellenmediğini gördük. Ancak Covid-19 sonrası pandemi süreciyle birlikte bu gruba yönelik tanı ve tedavilerde de güncelleme ihtiyacı doğdu. Yapılan güncellemelerle birlikte NICE 2021 Kılavuzu yayınlandı. Bu yazımda 2021 kılavuzundaki​1​ güncellemelere değineceğim. Ayrıca 2015 teki kılavuza çok değinmeden geçeceğim için kılavuzun ilk çıkışı ile birlikte sitemizde yazılan yazıya kısaca göz gezdirebilirsiniz. İyi okumalar 1.Genel Öneriler Kılavuzun 2021 deki güncellemesinde hastaneye başvuruda, hastaneye yatışta, tedavi yönetiminde ve taburculuk için oksijen satürasyon eşikleri hakkındaki kanıtlar gözden geçirilmiş ve 2015 deki kılavuza ek olarak yeni önerilerde bulunulmuş. 1.1.Değerlendirme ve teşhis kısmındaki yeni öneriler Güncellenen klavuzda bu aşamada herhangi yeni bir öneride bulunulmamış olup 2015 ve 2018 yılındaki kılavuz geçer kabul görmüş.Bronşiolit tanısı, 1-3 gündür olan nezle benzeri dönem sonrasıGeçmeyen öksürükTakipne ve/veya göğüste çekilmelerGöğüs oskültasyonunda hırıltı (wheezing) ve/veya rallerBronşiolit teşhisi koyarken, bu hastalığı olan bebeklerde ve çocuklarda aşağıdaki semptomların yaygın olduğunu göz önünde bulundurun:Ateş (yaklaşık %30 olguda, genelde 39°C) ve/veyaGeçmeyen lokal rallerBüyük infantlarda veya küçük çocuklarda aşağıdakiler varsa ayırıcı tanıda viral pnömoni veya erken başlangıçlı astım düşünün.Ral olmadan geçmeyen wheezingTekrarlayan wheezing ataklarıHastada ya da ailede atopi öyküsüBu durumun 1 yaş altı çocuklarda nadir olduğuna dikkat edin.Aralık 2018 yılındaki yeni öneri hatırlatılmış:Nabız oksimetre problarının uygun olmayan şekilde yerleştirilmesinden kaynaklanan zarar riskine ilişkin NHS İngiltere Hasta Güvenliği Uyarısını takip edin 1.2. Hastaneye başvurudaki yeni öneriler 2015 ve 2018 deki öneriler aynen kabul görmüş.Acil servise yönlendirilmesi gereken durumlar:ApneÇocuk, sağlık çalışanına ciddi hasta görünüyor iseCiddi solunum yetmezliği, örneğin horultu, göğüste belirgin çekilmelerSolunum sayısı > 70/dkSantral siyanozOda havasında oksijen saturasyonu < %921.2 öneri başlığında güncelleme yapılmış ve bir madde daha eklenmiş:bronşiolitli bebekleri ve çocukları oda havası solurken %92'den daha az kalıcı oksijen saturasyonu varsa hastaneye sevk etmeyi düşünün.[2021] 1.3. Hastaneye yatıştaki yeni öneriler 2015 ve 2018 deki öneriler aynen kabul görmüş.ApneOda havasında oksijen saturasyonunun 70/dk1.3 deki öneri başlığında güncelleme yapılmış ve bir madde daha eklenmiş:Bir bebeği veya çocuğu ikinci basamak bakım ortamında değerlendirirken, oda havasında kalıcı oksijen saturasyonu; 6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan herhangi bir yaştaki çocuklar için %92'den az ise hastaneye yatırın. [2021] 1.4.Bronşiolitin yönetimindeki yeni öneriler 2015 ve 2018 deki öneriler aynen kabul görmüş.Bronşiolit tanısı ile konurBronşiolit tansında rutin olarak akciğer grafisine gerek yoktur. Çünkü grafideki değişiklikler pnömoniyi taklit edebilir ve antibiyotik ihtiyacını belirlemede kullanılmamalıdır.Spinal müsküler atrofi veya ciddi trakeamalazi gibi ek hastalıklar yoksa akciğer fizyoterapisine gerek yoktur.Bronşiolitte oksijen desteği %92’nin altında ise oksijen verin. (AAP %90 diyor)Rutin olarak üst hava yolu aspirasyonu yapmayın. Solunum yetmezliği ya da sekresyon nedeniyle beslenemeyen çocuklarda düşününRutin olarak herhangi bir laboratuvar testi istemeyinRutin olarak kan gazı çalışmayın. Yoğun bakım ihtiyacı, solunum yetmezliği şüphesi veya kötüleşme durumlarında düşünün.Klinik olarak hastanın hidrasyon durumunu değerlendirinAğızdan yeterli sıvı alamayan bronşiolitli çocuklarda nazogastrik /orogastrik tüp veya IV yolla sıvı verinAşağıdaki ilaçları bronşiolit tedavisinde kullanmayınAntibiyotiklerHipertonik salin (nebül)Adrenalin (nebül)Salbutamol/albutamolMontekulastİpratropium bromidSistemik veya inhale kortikosteroidlerSistemik kortikostreoidlerin adrenalin nebül ile kombinasyonu1.4 deki öneri başlığında güncelleme yapılmış ve bir madde daha eklenmiş :Bronşiolitli bebeklere ve çocuklara oksijen saturasyonu;  6 hafta ve üzeri çocuklar için kalıcı olarak %90'dan az6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan herhangi bir yaştaki çocuklar için kalıcı olarak %92'den az ise oksijen desteği verin. [2021] 1.5.Taburculuk kriterlerindeki yeni önerler 2015 ve 2018 deki öneriler aynen kabul görmüş.TaburculukKlinik olarak stabilYeterli oral sıvı alabilenUyuduğu zamanı da içine alan 4 saatlik periyotta oksijen saturasyonu oda havasında >%92EbeveynlereHastaneye tekrar başvuruyu gerektiren ve ebeveynlerin bilmesi gereken ciddi durumları anlatınBronşiolitin ciddi semptomlarını arttırma riski nedeniyle evde kesinlikle sigara içilmemesi gerektiğini söyleyinCiddi durum geliştiğinde uygun profesyonelden nasıl yardım alabileceğini anlatınGerekiyorsa sonraki takipler için düzenlemeler yapınEn az 6 ay emzirmenin solunum yolu enfeksiyonları için koruyucu olduğunu hatırlatın1.5 deki öneri başlığında güncelleme yapılmış ve bir madde daha eklenmiş:Hastaneye yatırılan bebek ve çocukların taburcu edilme zamanına karar verirken şunlardan emin olun:Bir uyku periyodu da dahil olmak üzere 4 saat boyunca oda havasında aşağıdaki seviyelerde oksijen satürasyonunu muhafaza etmiş olmak:6 hafta ve üzeri çocuklar için %90'ın üzerinde6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan her yaştaki çocuklar için %92'nin üzerinde. [2021] EKLENEN ÖNERİ/MADDE2021 NICE GUIDELİNE(NG9)1.2Hava solurken %92'den daha az kalıcı oksijen doygunluğu varsa bronşiolitli bebekleri ve çocukları hastaneye sevk etmeyi düşünün.[2021]1.3Bir bebeği veya çocuğu ikinci basamak bakım ortamında değerlendirirken, oda havasında kalıcı oksijen saturasyonu; 6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan herhangi bir yaştaki çocuklar için %92'den az ise hastaneye yatırın. [2021] 1.4Bronşiolitli bebeklere ve çocuklara oda havasında oksijen saturasyonu; 6 hafta ve üzeri çocuklar için kalıcı olarak %90'dan az ya da 6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan herhangi bir yaştaki çocuklar için kalıcı olarak %92'den az ise oksijen desteği verin.[2021]1.5Hastaneye yatırılan bebek ve çocukların taburcu edilme zamanına karar verirken; bir uyku periyodu da dahil olmak üzere 4 saat boyunca oda havasında oksijen satürasyonunu 6 hafta ve üzeri çocuklar için %90'ın üzerinde ya da 6 haftanın altındaki bebekler veya altta yatan sağlık sorunları olan her yaştaki çocuklar için %92'nin üzerinde muhafaza etmiş olduğundan emin olun.[2021]Tablo 1: 2021 NICE Gudelıne; çocuklarda bronşiolit tanı ve tedavisinde yeni öneriler Kaynaklar 1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis in Children. Published online June 1, 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26065055