高价新药支付破局有望？（二）

国内CAR-T的创新支付，如惠民保和特药险等探索取得了不小突破——针对CAR-T的疗效险于2021年推出。但很长一段时间，国内关于CAR-T支付，商保或医保关注点更多是在如何控费上，而不完全聚焦在如何判断疗效上。而复星凯特此举，被业内人士视为有望衔接技术创新与支付创新之间的鸿沟。从商业角度讲，这也是复星凯特应对后来者竞争的价格策略。随着技术的使用以及趋于成熟和临床经验的积累，按疗效支付来达到控费的目标或成今后的方向，这一思路的转变也被视为带动提升按疗效付费走向更加精细化管理。但这仅仅只是闯过了第一道关卡。回到实操层面，仍然有不少问题亟待解决。既然是按疗效付费，疗效怎么确定？谁来评价？评价的指标怎样更明确？另外，如果出现纠纷的话，谁来解决？怎么解决？这些都是非常实际的问题。疗效评估和纠纷的处理或是今后非常重要的一环。产业还需考虑怎样不断提高医疗质量、医疗机构怎么找到合适人群使用创新产品，从而把创新产品真正发挥价值。过往，产业内早就把眼光投注在按疗效付费上，但一直没能实施主要症结之一，便在于疗效评估与数据收集能力不足，由于“按疗效支付”的监控和评估过程极为复杂，本身就会涉及较高的项目管理成本。国际上已有不少相关实践案例。虽都以疗效即真实世界数据为基础，但不同国家疗效协议双方达成和设定的阶段性指标不完全相同。例如，2017年，美国CMS开始对诺华一款药物进行按疗效支付，协议同意只要患者在接受治疗后一个月内有所反应, CMS 全部支付。法国是采取阶段性支付，即28天，100天，6个月和后期每6个月。 更重要的是，既然按疗效付费，若疗效未达标，涉及到退款。如在商业保险和个人支付共担机制下，患者支付部分的退款相对容易操作。但如果通过社保机制，目前，我国社会医保筹资机制和特点导致医保部门不具备收费功能，无法直接收取企业退款。因此，如要推动按疗效支付，进而推动我国新药技术创新，在退款机制上需要有政策突破。什么样的退款机制会更匹配？这一问题背后同样会牵扯各方。如退款机制怎么打通，是否可以建立国家专项退款账户，同时用此退款基金可否作为国家医保调剂专项基金？这同样对于医疗机构也是一大约束和促进。当然，还有另一大问题。对于医疗机构来说，鼓励真正的疗效好的技术，尽可能地提高医疗质量，实现承诺的疗效，才能得到补偿，要防止滥用，这对医保资金的节约也有好处。意义不仅在此。倘若商保能在国内蹚出一条可复制的且可操作性强的路径，今后对国内医保或也会带来一些启示，在医保和商保融合方面进一步发力，从而在昂贵技术板块的支付方面做得更好。所有人都在等待这场试点最终效果，但这起码是一个好的起点。倘若“按疗效付费”这一商业模式能够成功普及开来，是否既是企业“自救”的出路，也能为众多患者带来福音呢？请您明天接着收听。