Geriatrik hastada EKG; dikkat edilmesi gerekenler

Giriş Dünya Sağlık Örgütü yaşlanmayı stres yaratan durumlara ve değişen çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamaktadır.​1​ Daha önceki çalışmalarda geriatrik hasta grubunun acil servise en sık başvuru şikayetlerinin düşme, nefes darlığı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, kusma ve halsizlik;  en sık tanılarının  ise pnömoni, sepsis, KOAH, kalp yetmezliği ve iskemiler olduğu bildirilmiştir.​2​ Özellikle Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü (Mİ), aterosklerotik kalp hastalığı, aritmi riskinin yaşla birlikte artış gösterdiği ve kardiyovasküler hastalıkların bazı çalışmalarda dünyadaki mortalite sıralamasında ilk sırada olduğu bilinmektedir.​3,4​   Geriatrik hastada kardiyovasküler değişiklikler Yaşlanma ile birlikte, kardiyovasküler hastalık tanısı olmaksızın kalpte bazı morfolojik ve fizyolojik değişimler ortaya çıktığı bilinmektedir.​4​  Bu değişimler sonucunda ortaya çıkan en sık patolojiler kardiyak hipertrofi, aritmiler ve konjestif kalp yetmezliğidir. Bunlar dışında koroner arter hastalıkları, kapak patolojileri, aritmiler ve kalp yetmezliğinin yaşlanma ile sıklığının arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​5​ Ayrıca koroner arterlerde meydana gelen ateroskleroza bağlı değişimler yaşlanma ile birlikte artmaktadır. Damarların duvarlarında meydana gelen fibröz plak birikimi ve endotel tabakasında oluşan bozulma koroner arter  hastalıklarını arttıran diğer bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.​6​ Miyosit azalması, apoptoziste meydana gelen artış ve kolajen dokusundaki artış sebebiyle sinir iletimi üzerinde blok oluştuğu düşünülmektedir.​7​ Yaşlanma sonucunda Sinoatriyal nod disfonksiyonu nedeniyle senkop, bradikardi ve ani kardiyak ölümlerin görülme oranında artıış meydana geldiği bildirilmiştir.​8​ EKG özellikleri Acil serviste sık kullanılan en hızlı ve tekrarlanabilen tanı araçlarından bir tanesi de Elektrokardiyografi (EKG)’dir. Öncelikle Kardiyolojik olaylar olmak üzere; pulmoner tromboemboli, elektrolit bozuklukları, intoksikasyonlar, kafa içi hadiseler ile iskemik serebrovasküler olaylar (SVO) ve mezenter iskemi gibi hayatı tehdit eden durumlarda altta yatan aritminin tanınması için EKG gereklidir. EKG acil serviste geriatrik hasta popülasyonundaki birçok hastalıkta tanı ve tedavi yönetiminde kritik rol oynayan önemli bir tetkiktir. EKG çekilmesini gerektiren semptomlar öncelikle göğüs ağrısı ve çarpıntı olmak ile birlikte nefes darlığı, karın ağrısı, sırt ağrısı, omuz ağrısı, çene ağrısı, bulantı, kusma, senkop, near senkop, baş dönmesi ve  halsizlik olup geriatrik hasta popülasyonunun da acil servise başvuru şikayetlerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Bu nedenle acil servise gelen geriatrik hasta popülasyonunun neredeyse tamamına EKG çekilmektedir. EKG; major kardiyak anomalilerin yanı sıra elektrolit bozuklukları, ilaç ilişkili anormalliklerin de tanı ve tedavi aşamasında büyük öneme sahiptir.​9​ Geriatrik hasta popülasyonu EKG’sinde sıklıkla anormallikler gözlendiği bilinmektedir.​10​ 100 yaş üstü hastaların yüzde 90'ından fazlasında EKG'de anormallik saptandığı bildirilmiştir.​11​ Yaşlanma ile EKG’de P dalgasında düzleşme, QRS genişlemesi, ST-T dalga değişiklikleri gibi  dalga ve segment değişiklikleri görülebilmektedir. Ayrıca sol aks sapması, , prematür atriyal kompleksler, prematür ventriküler kompleksler, atriyal fibrilasyon, sağ dal bloğu, sol dal bloğu ve birinci derece atriyoventriküler blok gibi patolojiler görülebileceği belirtilmiştir.​12​ EKG’de sık görülen dalga ve segment değişiklikleri 1.P dalgasında düzleşme Atriyal miyokart kaybı ve fibrozis nedeniyle geriatrik hastalarda amplitüd kaybı P dalgasını görülemeyecek kadar küçük hale getirebilir. Ritim düzenli olduğunda P dalgalarının görüntülenebilmesi için EKG standart ayarları değiştirilmelidir. 2. QRS kompleksi Normal boyutlarda sol ventrikülü olan hastalarda dahi yaşlanma ile birlikte QRS genişliği artabilir. Yaşlı hastaların EKG’lerinde sol ventrikül hipertrofisi kriterleri varlığının sol ventrikül hipertrofisi tanısı koymada güvenilir olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​13​ Koroner arter hastalığı olmayan hastalarda da intraseptal fibrozis nedeniyle QS paterni karşımıza çıkabilmektedir. 3. ST segmenti ve T dalgası Yaşlanma ile birlikte ST segmentinde düzleşme görülebilir. Sol prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu görülebilir.​12​ T dalgası amplitüdü yaşlanma ile birlikte azalabilir ancak intraventriküler iletim gecikmesi veya hipertrofi yoksa T dalga inversiyonu subendokardiyal iskemi düşündürmelidir. Geriatrik hasta popülasyonunda bu bilgiler ile birlikte ST segment elevasyonlu miyokart infarktüsünün de sık görülebileceği ve mevcut yakınmalar ile birlikte akılda tutulması gerektiği unutulmamalıdır. 4. QT segmenti Geriatrik hasta popülasyonunda QT uzamasının sık görüldüğü bilinmektedir.​14​ Bu durumun sebebi olarak hem yaşlanma ile meydana gelen dejenerasyon hem de yaşlı hastaların eşlik eden komorbid hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar gösterilmektedir.​15​ QT uzaması ölümcül aritmilere sebebiyet verebileceğinden bu hasta popülasyonunun EKG’si incelenirken bu açıdan dikkatli olunması gerekmektedir. Örnek EKG 1: QT uzaması EKG’de sık görülen patolojiler 1.Prematür atriyal ve ventriküler atımlar Geriatrik hasta popülasyonunda en sık karşılaşılan aritmilerin prematür atriyal ve ventriküler atımlar olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.​16​ Genellikle bening seyirli olmakla birlikte dikkat edilmesi gerekmektedir. Örnek EKG 2: Prematür ventriküler atımlar 2. Atriyal fibrilasyon ve flatter Geriatrik hasta grubunda hem komorbid durumlar ve kardiyak hastalıklar hem de kardiyak hastalıklar olmadan AF sıklığının artmış olduğu bildirilmiştir. Yakın zamanlı bir çalışmada 65-74 yaş aralığında %6-7 , 75-90 yaş aralığında %13-17, 90 yaş üstünde yaklaşık %25 oranında AF saptandığı görülmüştür.​17​ Örnek EKG 3: AF 3. Atriyoventriküler bloklar ve sinüs bradikardisi Yaşlanma sonucu ortaya çıkan fibrokalsifik değişikliklerin iletim gecikmeleri ve farklı seviyelerde meydana gelen  kalp bloklarından sorumlu olduğu bildirilmiştir. İletim sisteminin progresif dejenerasyonu AV düğümü içeren, genellikle asemptomatik PR aralık uzamasından ve Wenckebach fenomeninden sorumludur. Dejenereasyonun ilerlediği durumlarda pil implantasyonu gerektiren bloklar meydana gelmektedir. Ayrıca yaşlanma ile birlikte ileti sisteminde meydana gelen dejenerasyon karşımıza sinüs bradikardisi olarak da çıkabilmektedir. Örnek EKG 4: 1. Derece AV Blok Örnek EKG 5: Mobitz Tip 1 AV Blok 4. Dal blokları Özellikle sol hemiblok olmak üzere sol dal bloğu sıklığının geriatrik hasta popülasyonunda arttığı önceki çalışmalarda bildirilmiştir.​18​ Özellikle göğüs ağrısı ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken bir nokta olarak karşımıza çıkmaktadır. 5. Ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül hipertrofisi (LVH), geriatrik hastaların en sık görülen EKG anormalliklerinden bir tanesidir. Görülme sıklığı %1 ile %40 arasında değişmektedir. Kardiyovasküler hastalık olmadığı durumlarda bile  LVH'nin kötü bir prognostik işaret olduğu belirtilmektedir. Örnek EKG 6: Sol ventrikül hipertrofisi 6. Aks sapmaları Yaşlanma ile birlikte EKG’de sol aks sapması görülebileceği daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir. Bu durumun yaşlanma sonrası kilo alma , amfizem gelişmesi gibi sebeplerle kalbin arkaya ve sola doğru yer değiştirmesinden kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir. Örnek EKG 7: Sol aks sapması Son söz Yaşlanma; hücrelerde meydana gelen kayıp ve vücudun yenilenebilme kapasitesinde azalma ile karakterize, morbidite ve mortaliteyi beraberinde getiren bir süreçtir. Yaşlanma ile birlikte tüm sistemlerde olduğu gibi kardiyovasküler sistemde de değişiklikler meydana gelmektedir. Yaşlanma ile birlikte kardiyovasküler sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler ; vasküler kompliyansta azalma ve damar endotel yapısındaki bozulmalar, sol ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu, baroreseptör duyarlılığında azalma, egzersiz kapasitesinde azalma, artmış sistolik kan basıncı, kalp kapak dokularında farklılaşmalar ve kapak yetersizlikleri, artmış sempatik aktivasyon ve azalmış parasempatik sinir sistemi aktivasyonu ile azalmış iletilerdir. Tüm bu değişimler sebebiyle geriatrik hasta popülasyonunda meydana gelen EKG değişimleri şu şekilde özetlenebilir. Sık görülen EKG dalga ve segment değişimleri: P dalgası amplitüdünde azalma QRS genişlemesi QS paternei ST-T dalga değişiklikleri QT uzaması T dalga amplitüdünde azalma Sık görülen EKG patolojileri: Prematüre atriyal ve ventriküler atımlar Atriyal fibrilasyon/flutter Sinüs bradikardisi 1.Derece AV blok Mobitz tip 1 AV blok (Wenckebach fenomeni) AV tam blok Sol/sağ dal bloğu ve sol hemiblok Sol aks sapması Sol ventrikül hipertrofisidir. Yaşlanma ile meydana gelen değişikliklerin ve bu değişikliklerin EKG yansımalarının bilinmesi acil serviste geriatrik hastalar değerlendirilir iken kısa sürede önemli tanıların konulabilmesine olanak sağlayabilecektir. Ayrıca acil serviste geriatrik hasta EKG'leri değerlendirilirken mevcut komorbiditeler ve ilaç kullanımlarının da dikkate alınması gerekmektedir. Özellikle beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri gibi antiaritmik ilaçlar kullanan hastalarda taşikardinin maskelenebileceğini, bu hasta grubunda sınırda bradikardinin ilaç kullanımına bağlı olabileceğini unutmamak gerekmektedir. Bu nedenle acil serviste geriatrik hasta EKG‘si değerlendirilirken bu bilgilerin hatırlanması doğru karar verme sürecine katkıda bulunacaktır. Kaynaklar 1.World Health O. World Health Organization. Ageing and Health 2021. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health. https://www.who.int/. https://www.who.int/ 2.Foo C, Chan K, Goh H, Seow E. Profiling acute presenting symptoms of geriatric patients attending an