Ikterus und Cholestase

🟡 Ikterus: klinische EinordnungIkterus ist ein Leitsymptom, keine Diagnose. Ursache ist eine Störung im Bilirubinstoffwechsel oder im Galleabfluss.Sichtbarkeit:• Sklerenikterus meist ab > 2 mg/dl Serumbilirubin• Hautikterus meist ab > 3 mg/dl• Merke: zuerst die Skleren inspizierenAbgrenzung:• Pseudoikterus: gelbliche Haut, aber weiße Skleren, z. B. bei Karotinkonsum🧪 Bilirubinstoffwechsel kurz• Bilirubin entsteht beim Hämabbau• Zunächst unkonjugiert/indirekt: fettlöslich, albumingebunden• In der Leber Konjugation zu direktem Bilirubin• Ausscheidung über die Galle in den DarmDaraus ergibt sich die Einteilung:• prähepatisch• intrahepatisch• posthepatisch🧭 Ursachen nach LokalisationPrähepatisch:• v. a. Hämolyse• z. B. hereditäre Sphärozytose, G6PD-Mangel, hämolytische ErkrankungenIntrahepatisch:• virale Hepatitis, autoimmune Hepatitis• toxisch/alkoholbedingt• Leberzirrhose, Stauungsleber• PBC, PSC, zystische Fibrose• Gilbert-Meulengracht-Syndrom• auch mechanische Ursachen in der Leber möglich: Tumoren, intrahepatische Steine, CholangitisPosthepatisch:• Choledocholithiasis• Mirizzi-Syndrom• chronische Pankreatitis, Strikturen• Choledochuszysten, Fehlbildungen• Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom, GallenblasenkarzinomMerksatz:• schmerzloser Ikterus = bis zum Beweis des Gegenteils malignomverdächtig🩺 KlinikTypische Zeichen:• gelbe Skleren, Haut, Schleimhäute• Pruritus• dunkler Urin• heller/acholischer Stuhl• bei längerer Cholestase: Steatorrhö, GewichtsverlustAlarmzeichen:• Ikterus + Fieber + Oberbauchschmerz → Cholangitis denken🗣️ Wichtige Anamnese• Medikamente• Alkohol, Toxine• frühere Hepatitiden/Lebererkrankungen• Gallensteine• Oberbauchschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust• Reisen, Sexualanamnese, Drogengebrauch• familiäre Lebererkrankungen🔎 Untersuchung und LaborKörperlich:• Zeichen chronischer Lebererkrankung: Spider naevi, Palmarerythem, Aszites, Hepato-/Splenomegalie, Enzephalopathie• tastbare schmerzlose Gallenblase kann auf Malignom hinweisenLabor:• Gesamtbilirubin, direktes/indirektes Bilirubin• AP, Gamma-GT• AST, ALT• Gerinnung, Albumin, Cholinesterase, Ammoniak• bei Hämolyseverdacht: Hb, LDH, Haptoglobin, Retikulozyten• ggf. Entzündungswerte, Hepatitis-Serologien, Autoantikörper📊 Typische MusterPrähepatisch:• indirektes Bilirubin ↑• kein Bilirubin im Urin• Urobilinogen ↑• Hämolysezeichen, oft AnämieIntrahepatisch:• gemischte Bilirubinerhöhung• Transaminasen oft deutlich ↑• Urin dunkel möglich• keine zwingenden StauungszeichenPosthepatisch/mechanisch-obstruktiv:• direktes Bilirubin ↑• dunkler Urin• heller Stuhl• Pruritus• Cholestaseparameter ↑• gestaute Gallenwege in der Bildgebung🖥️ BildgebungHinweise:• dilatierte Gallenwege bei mechanischer Cholestase• Double-Duct-Zeichen: Gallengang + Pankreasgang erweitert• Doppelflintenphänomen intrahepatischWeitere Verfahren:• MRCP zur nichtinvasiven Darstellung• ERCP v. a. therapeutisch• CT bei Tumorverdacht oder kompliziertem Verlauf💊 TherapieBeispiele:• Choledocholithiasis → ERCP mit Steinextraktion• Cholangitis → Antibiotika + rasche Entlastung des Galleabflusses• autoimmune Hepatitis → meist Glukokortikoide ± Azathioprin• alkoholtoxische Schädigung → Alkoholabstinenz😣 Pruritus behandelnOptionen:• Colestyramin: häufig 4 g 1–4x täglich, Abstand zu anderen Medikamenten beachten• Opioidantagonisten, z. B. Naltrexon• UDCA bei passenden cholestatischen Grunderkrankungen, v. a. PBC• zusätzlich: Hautpflege, kühle Umgebung, Schlafhygiene• Antihistaminika eher sedierend als kausal wirksam📌 Take-home-Messages• Ikterus ist ein Symptom, keine Diagnose• Denke in prähepatisch, intrahepatisch, posthepatisch• Labor + Sonografie sind die wichtigsten ersten Schritte• Dunkler Urin + heller Stuhl + Pruritus sprechen stark für Cholestase• Schmerzloser Ikterus ist malignomverdächtig• Cholestatischer Juckreiz sollte aktiv behandelt werden