Infektiöse Endokarditis

🧭 Überblick- Infektiöse Endokarditis: Endokard-/Klappenentzündung mit Bakteriämie; hohe Letalität- Häufige Erreger: S. aureus (akut), Viridans-Streptokokken, Enterococcus faecalis (lenta), HACEK, Candida (immunsupprimiert).🧪 Risikofaktoren- Klappenfehler/Prothesen, CIED, vorausgegangene Endokarditis- Höheres Alter, männlich, i.v.-Drogen, Immunsuppression, Hämodialyse, zentrale Katheter- Schlechter Zahnstatus/rezente Zahnbehandlung- 10 % Spondylodiszitis → aktiv nach Rücken-/Nachtschmerz fragen🧬 Pathophysiologie- Transiente Bakteriämie → Adhärenz am vorgeschädigten Endokard → Biofilm/Vegetationen → Klappendestruktion, Embolien, systemische Infektion.🩺 Klinik- Akut (meist S. aureus): hohes Fieber, Schüttelfrost, Sepsis/Schock, rasches Klappenversagen- Lenta: subakuter Verlauf, Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Myalgien/Arthralgien- Zeichen: neues/verändertes Herzgeräusch, Herzinsuffizienz (~25 %), Embolien (zerebral>pulmonal>Milz/niere/peripher), Petechien, Splitterblutungen, Roth-Flecken, Osler-Knötchen, Janeway-Läsionen- Ältere/immunsupprimierte: oft afebril🔎 Diagnostik- Immer denken bei Fieber/Sepsis unklarer Genese + Risikofaktoren- Blutkulturen vor Antibiotika: ≥3 Paare (aerob/anaerob), 30 min Abstand, peripher punktiert, Gesamtvolumen 40–60 ml- Echo: TTE + regelhaft TEE (bei hohem Verdacht TEE wiederholen nach 5–7 Tagen)- Befunde: Vegetationen, neue Insuffizienz, Segelverdickung, Perforation, paravalvuläre Abszesse/Pseudoaneurysmen/Fisteln, Prothesendehiszenz- EKG: neuer AV-Block → Abszessverdacht- Duke-Kriterien; ggf. FDG-PET/CT (Prothesen/Devices), Serologien/PKR; bei Rückenschmerz MRT WS💊 Kalkulierte Therapie (nach Blutkulturen)- Native Klappe, ambulant erworben: Ampicillin 2 g i.v. q4h + Ceftriaxon 2 g i.v. q24h- Starker Staph-Verdacht: Flucloxacillin 2 g i.v. q4h ± kurz Gentamicin (3 mg/kg/Tag, Einmaldosis, Nierenfunktion/Spiegel)- Nosokomial/Frühprothese/MRSA-Risiko: Vancomycin (AUC-/Tal-gesteuert) + Cefepim 2 g i.v. q8–12h ± Gentamicin; Rifampicin 300–400 mg q8h erst nach Bakteriämiekontrolle- CIED-IE: vollständige Device-Entfernung + 6 Wochen AB🧷 Oralisierung- Nach stabiler i.v.-Phase (~7–10 Tage), bekannter Erreger/Resistenzen, hoher Bioverfügbarkeit, Adhärenz und engem Follow-up🛠️ Chirurgie – Indikationen- Akute schwere Klappeninsuffizienz/Herzinsuffizienz, Ödem, kardiogener Schock- Unkontrollierte Infektion: persistierende Bakteriämie, große Vegetationen, Abszesse/Pseudoaneurysmen/Fisteln, neuer höhergradiger AV-Block- Embolieprävention: große Vegetationen (≥10 mm) + Embolie(n)- Niedrige Schwelle: PVE durch S. aureus, VRE, Pilze, nicht-HACEK-Gramnegative🧪 Querschnitt & Monitoring- Zugänge entfernen/wechseln; Fokussanierung (Zahn, Haut, Harntrakt, WS)- Drug-Monitoring: Vancomycin/Gentamicin-Spiegel; Nieren eng kontrollieren- Assoziationen: S. gallolyticus/E. faecalis → Koloskopie- Antikoagulation: keine Routine; individuell, perioperativ parenteral steuerbar🚨 Komplikationen- Kardial: akute HI, AV-Block, paravalvulärer Abszess, Perforation/Fistel, Thrombosen- Extrakardial: Sepsis/Schock, ischämischer Schlaganfall, Milz-/Nieren-/Lungeninfarkt, Hirnabszess, GN🛡️ Prävention & Prophylaxe- Zahnhygiene, Hauthygiene, Wunddesinfektion, invasive Maßnahmen minimieren; keine unnötigen Katheter- AB-Prophylaxe (Hochrisiko + Eingriff mit Bakteriämierisiko, v.a. Zahn): 30–60 min vorab - Standard: Amoxicillin 2 g p.o. (alternativ: Ampicillin 2 g i.v./i.m., Cefazolin 1 g i.v., Ceftriaxon 2 g i.v.) - Penicillinallergie: Azithromycin 500 mg, Clarithromycin 500 mg, Doxycyclin 100 mg p.o.✅ Take-Home- Früh denken, Blutkulturen richtig abnehmen, TTE+TEE zügig, kalkuliert starten, gezielt fortführen (meist 6 Wo.), frühzeitig Herzchirurgie erwägen, Foci sanieren, Spiegel/Nieren monitoren, Abschluss-Echo planen.- S. aureus-Bakteriämie = Endokarditis bis zum Beweis des Gegenteils.