Kardiyak Markerlar

Herkese merhaba. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda çoğu zaman refleks olarak istediğimiz kardiyak markerlara genel olarak biraz da uzaktan bakmak ister misiniz? 'Kim bunlar, ne zaman yükselir neden yükselir, bize anlatmak istedikleri aslında nedir?' diye siz de merak ediyorsanız buyrun yazımıza. Keyifli okumalar. Tanım Kardiyak belirteçler, göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendromu (AKS) olan hastaların teşhisi, risk sınıflandırması için ve akut kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve diğer hastalık durumları olan hastalarda yönetim ve prognoz için kullanılır.​1​ Kardiyak belirteçler şunlardır: Miyokard nekrozunu gösterenler: Kreatin kinaz-MB (CK-MB) , Miyoglobin, Kardiyak troponinlerMiyokard iskemisini gösterenler: İskemi modifiye albümin (İMA)Miyokardiyal stresi düşündürenler: Natriüretik peptitler İnflamasyon ve prognoz belirteçleri: C-reaktif protein (CRP), Soluble CD40 ligandı (sCD40L), Homosistein Özellikle kardiyak troponinler, klinik değer açısından CK-MB ve miyoglobini gölgede bırakan AKS'li hastalar için tercih edilen kardiyak belirteçler haline gelmiştir. Gerçekten de, kardiyak troponin, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği'nin (ACC) fikir birliği kılavuzlarında akut miyokard enfarktüsünün (MI) tanımının merkezinde yer alır. Bu kılavuzlar, MI şüphesi olan hastalarda başvuru anında kardiyak biyobelirteçlerin ölçülmesini ve bu sırada akut MI tanısı için kullanılması önerilen tek biyobelirtecin, üstün duyarlılığı ve doğruluğu nedeniyle kardiyak troponin olduğunu önermektedir.​2–6​ Örneğin, troponin düzeyleri yüksek ancak CK-MB değerleri negatif olan hastalar, tanısal elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri olmasa bile artık ST segment elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Benzer şekilde, NSTEMI için ACC kılavuzlarına göre akut MI tanısını koymak için belirlenen eşik değerinin üzerinde yalnızca bir yüksek troponin seviyesi gereklidir. Bu değişiklikler, giderek daha sensitif ve kesin troponin tahlillerinin kullanıma sunulmasının ardından başlatıldı. Buna göre çoğu, yalnızca troponine güvenmeyi ve CK-MB ve diğer belirteçlerin kullanımının kesilmesini savunmuştur. ​7–11​ İskemik göğüs ağrısı ve ST-segment yükselmesi olan tanısal EKG'leri ile başvuran hastalarda kardiyak belirteçlerin gerekli olmadığını unutmayın. Bu hastalar trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti için değerlendirilmelidir. Özellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saatte duyarlılığın düşük olması nedeniyle, kardiyak belirteç sonuçlarını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. ACC/Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, ST segment yükselmesi MI (STEMI) olan uygun hastalar için kardiyak belirteç sonuçlarını beklemeden hemen reperfüzyon tedavisi önermektedir.​12,13​ Miyokardiyal Nekroz ve İskemi Belirteçleri Kardiyak Troponinler (cTn) Troponinler, iskelet ve kalp kasında bulunan düzenleyici proteinlerdir. Üç alt birim tanımlanmıştır: troponin I (TnI), troponin T (TnT) ve troponin C (TnC). TnC'nin iskelet ve kalp izoformlarını kodlayan genler aynıdır; dolayısıyla aralarında yapısal bir fark yoktur. Bununla birlikte, TnI ve troponin TnT'nin iskelet ve kardiyak alt formları farklıdır ve bunlar arasında ayrım yapmak için immünolojik testler tasarlanmıştır. Akut Miyokard Enfarktüsünün Tanımı Kardiyak troponin ölçümlerinin esas olarak miyokard iskemisi ile ilgili olmayan hastalık durumlarında da yükselebileceğini kabul ederek 2018 yılında, Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 4. evrensel akut MI tanımı geliştirilmiştir. Miyokardiyal hasar terimi, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin üst referans limitinin  99. persantilinden daha yüksek olması durumunda kullanılabilir. Kardiyak troponin değerlerinde artış ve/veya düşüş varsa miyokard hasarı akut olarak kabul edilir. Akut miyokardiyal infarktüs terimi akut miyokardiyal iskeminin klinik kanıtı ile birlikte olan akut miyokardiyal hasara,  en azından bir değeri üst referans limitinin 99. persantilinden daha yüksek olan kardiyak troponin değerlerinde bir yükseliş ve /veya düşüşün eşlik etmesi ve aşağıdakilerden en az birinin olması durumunda kullanılabilir: Miyokardiyal iskemi semptomlarıYeni iskemik EKG değişiklikleriPatolojik Q dalga oluşumlarıCanlı miyokardiyumun yeni oluşan kaybının veya iskemik bir etyoloji ile uyumlu olacak şekilde yeni oluşan bölgesel duvar hareket anomalisinin görüntüleme ile kanıtıAnjiografi veya otopsi ile bir koroner trombüsün tespit edilmesi  Troponin testleri: Duyarlılık ve Özgüllük Ticari olarak temin edilebilen farklı troponin tahlillerinin duyarlılığı, özgüllüğü ve kesinliği önemli ölçüde değişir. Bu farklılıklar standardizasyon eksikliği, farklı monoklonal antikorların kullanımı, serumda modifiye edilmiş TnI ve TnT'nin varlığı ve sayısız saptanabilir TnI formuna karşı antikor çapraz reaktivitesindeki varyasyonlarla ilgilidir. High-Sensitive Troponinler, akut iskemiye bağlı miyokard hasarını daha erken, bazen daha büyük bir enfarktüs meydana gelmeden tespit etmeye yardımcı oldukları için ek klinik faydalar sağlar. https://acilci.net/yuksek-duyarlikli-troponin-ve-loded-stratejisi/ Resim:1-Kardiyak Belirteçler Bu grafik, kardiyak troponin testinin gelişmiş duyarlılığını açıklar. Konvansiyonel kardiyak troponin testleri miyokard nekrozu olan hastalarda kırmızı bölgeyi tespit edebilirken, daha yeni yüksek hassasiyetli testler, sağlıklı hastaların %50'sinde miyokard hasarı, erken başlangıçlı miyokard enfarktüsü ve başlangıç kardiyak troponin seviyeleri olan kişileri tespit edebilir. Troponinin Prognostik DeğeriMI tanısında kullanımına ek olarak, yüksek bir troponin düzeyi, majör advers kardiyak olaylar (MACE) açısından yüksek risk altındaki hastaları belirleyebilir. Spesifik olarak, bir meta-analizden elde edilen veriler, ST segment yükselmesi olmayan hastalarda yüksek troponin seviyesinin, kardiyak ölüm oranında yaklaşık dört kat artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Trombolitik tedavi düşünülen ST-segment yükselmesi olmayan hastalarda, başvuru sırasındaki başlangıç TnI seviyeleri 6 haftada mortalite ile korele idi, ancak CK-MB seviyeleri olumsuz kardiyak olayları öngörmedi ve prognostik değere sahip değildi. ​14​ CK-MB Kardiyak troponinlerin kullanımından önce, akut MI tanısı için tercih edilen biyokimyasal belirteç CK-MB izoenzimiydi. Akut MI tanısı için en yaygın olarak kullanılan kriter, tanısal eşik seviyesinin üzerinde iki seri CK-MB yükselmesi veya normalin üst sınırının iki katından fazla tek bir sonuçtu. CK-MB miyokardda daha yoğun olmasına rağmen, iskelet kasında da bulunur ve travma, ağır efor, miyopati gibi bir dizi klinik durumda yanlış pozitif yükselmeler meydana gelir. CK-MB ilk olarak semptom başlangıcından 4-6 saat sonra ortaya çıkar, 24 saatte pik yapar ve 48-72 saatte normale döner. Akut MI'nın erken ve geç (>72 saat) tanısındaki değeri sınırlıdır. Miyoglobin Miyoglobin, MI'nın erken bir belirteci olarak büyük ilgi gören iskelet ve kalp kasında bulunan bir hemeproteindir. Tipik olarak enfarktüsün başlangıcından 2-4 saat sonra yükselir, 6-12 saatte zirve yapar ve 24-36 saat içinde normale döner. Hızlı miyoglobin tahlilleri mevcuttur, ancak genel olarak kardiyospesifiklikten yoksundurlar. Her 1-2 saatte bir seri örnekleme, duyarlılığı ve özgüllüğü artırabilir; 1-2 saat içinde %25-40'lık bir artış, akut MI'yı kuvvetle düşündürür. Bununla birlikte, çoğu çalışmada, miyoglobin, akut MI için yalnızca %90 duyarlılık elde etmiştir, bu nedenle, miyoglobinin negatif prediktif değeri, akut MI tanısını dışlamak için yeterince yüksek değildir. ACC/ESC tanımında akut MI için troponin standardının benimsenmesiyle, miyoglobinin akut MI için duyarlılığı önemli ölçüde azalır. Ve bir dizi çalışma, çağdaş kardiyak troponin tahlillerinin miyoglobin ölçümlerinin kullanımını gereksiz kıldığını göstermiştir. İskemi Modifiye Albümin (IMA) IMA, dolaşımdaki serum albümini iskemik kalp dokularıyla temas ettiğinde üretilen yeni bir iskemi belirtecidir. IMA, bu işaretçinin kobalta bağlanamamasına dayanan albümin kobalt bağlama tahlili ile ölçülür. 30 dakikalık laboratuvar geri dönüş süresine sahip hızlı bir tahlildir. Perkütan koroner müdahale sırasında balon şişirilmesinin neden olduğu miyokard iskemi araştırmalarına dayanarak, IMA seviyeleri geçici iskeminin birkaç dakikasında yükselir, 6 saat içinde zirve yapar ve 12 saate kadar yüksek kalabilir. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda IMA kullanımı üzerine yapılan çalışmalarda, AKS için %90-97 negatif prediktif değer ile %71 ila %98 arasında değişen duyarlılıklar ve %45-65 özgüllükler bulunmuştur. ​15​ Bununla birlikte, sirozlu hastalarda, belirli enfeksiyonlarda ve ilerlemiş kanserli hastalarda IMA seviyeleri de yükselir ve bu da testin özgüllüğünü azaltır. EKG ve kardiyak troponin seviyeleri tanısal olmadığında ACS'nin acil servis tanısında IMA kullanımını değerlendirmek için daha fazla doğrulama ve sonuç çalışmaları gereklidir. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Troponinler Hemodiyaliz tedavisi gören kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalar, koroner arter hastalığı ve AKS açısından yüksek risk altındadır ve bu hastalardaki ölümlerin yaklaşık %50'sini kardiyovasküler hastalık oluşturmaktadır. Erken çalışmalar, özellikle TnT olmak üzere KBY'li hastalarda yüksek kardiyak troponin düzeylerinin yüksek prevalansını ortaya koymuştur. Bununla birlikte, yükselmiş bir TnT sonucunun klinik önemi belirsizdir. Biyokimyasal çalışmalar, troponin yükselmesinin miyokarddan kaynaklandığını ve böbrek yetmezliği ile ilişkili miyopati ile ilgili olmadığını göstermiştir. Yine de, KBY'li hastalarda sıklıkla kronik konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve hipertansiyon vardır ve bunlar bağımsız olarak troponin seviyesini yükseltebilir. Ek olarak, veriler asemptomatik hastalarda yüksek troponin düzeylerinin klinik olarak AKS'den fark