Kardiyak Testler

Herkese merhaba. Kardiyak markerlardan sonra devam niteliğinde olan 'Kardiyak Testler' yazımızla yeniden beraberiz. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ Semptomatik koroner arter hastalığı (KAH) riski taşıdığı düşünülen hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olmak için kullanılan kardiyak testlerin sayısı ve türü giderek artıyor. Özellikle miyokard enfarktüsü (MI) veya ani kardiyak ölüm gibi kısa vadeli komplikasyonlar açısından, acil servis ve kardiyoloji hekimleri bu testleri istiyor ve sonuçları klinik karar verme için kullanıyor. Acil serviste göğüs ağrısı hastalarının risk sınıflandırması; öykü, fizik muayene bulguları, elektrokardiyogram (EKG) ve gerektiğinde kardiyak biyobelirteç düzeyleri ile yaparız. Kardiyak testler; tanısal koroner anjiyografi (invaziv) ve çeşitli non-invaziv testler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu yazıda, yaygın olarak kullanılan non-invaziv kardiyak test yöntemlerinin fizyolojisi, tekniği, yorumu ile hastalarda risk sınıflandırmasındaki rollerinden bahsedeceğim. Bu testler, egzersiz stres testi; farmakolojik stres testi; miyokardiyal perfüzyon görüntüleme; stres ekokardiyografi; ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (CT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasıdır. Bu testlerin anlaşılması iki temel nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak, hastalar daha önce non-invaziv testlere tabi tutulmuş olarak başvurabilirler. Bu testlerin değerini ve sınırlarını bilmek, karar vermemizde yardımcı olabilir. İkincisi, noninvaziv kardiyak testi seçmek ve kullanmak durumunda kalabiliriz. İnvaziv olmayan kardiyak testler, göğüs ağrısı hastalarında risk sınıflandırmak için kullanılan önemli bir tamamlayıcıdır. Egzersiz Tolerans Testi Fizyoloji ve Teknik Fiziksel egzersiz, kardiyopulmoner sisteme baskı uygular. Egzersize verilen fizyolojik yanıt, kalp atış hızında ve kan basıncında artıştır. Bu, miyokardiyal oksijen talebinin artmasına neden olur. KAH olan bazı hastalarda egzersiz sırasında miyokardiyal iskemi indüklenebilir. Bu, hem göğüs ağrısına hem de karakteristik bir EKG yanıtına neden olabilir. Akut göğüs ağrısı olan hastalarda egzersiz testinin amacı, bu yanıtları ve dolayısıyla kontrollü bir ortamda KAH varlığını belirlemektir. Egzersiz tolerans testi için çeşitli protokoller mevcuttur. Çoğu zaman bir bisiklet veya koşu bandı kullanılır. Strateji, önceden belirlenmiş bir düzeye ulaşılana veya iskemi indüklenene kadar iş yükünü aşamalı olarak artırmaktır. İskemi indüksiyonu olmadan bu seviyelere ulaşılırsa, test yeterli ve negatif kabul edilir. Bu seviyelere ulaşılamıyorsa, test belirsiz kabul edilir. Yorum "Pozitif" bir egzersiz tolerans testi ile sonuçlanan birincil bulgu, EKG monitöründe ST depresyonudur. Bir veya daha fazla kardiyak derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST çökmesi görüldüğünde test pozitif kabul edilir. KAH olasılığı ve ciddiyeti doğrudan ST segmentinin çökme miktarı ve aşağı eğimi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, depresyonun meydana geldiği en düşük iş yükü ile de ilişkilidir. Test sırasında belirgin göğüs ağrısı gelişirse egzersiz testi sonlandırılır ve pozitif kabul edilir. Göğüs ağrısıyla eş zamanlı ST depresyonu da gelişirse KAH için daha öngörücüdür. Baş dönmesi, baş dönmesi veya periferik siyanoz gibi diğer semptomlar, yetersiz kalp debisinin göstergesi olabilir. Avantajlar Egzersiz tolerans testi, uzun bir deneyim geçmişi, yaygın kullanılabilirlik, diğer invaziv olmayan kardiyak test biçimlerine kıyasla nispeten düşük maliyet ve radyasyona maruz kalmama açısından avantajlıdır. Birçok çalışma, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında egzersiz testinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır. EKG'si normal ve tek bir kardiyak biyobelirteç ölçümü negatif olan düşük riskli hastalarda hemen yapıldığında güvenli olduğu bile gösterilmiştir. Limitasyonlar Stres testi sonucu, yönetimi değiştirmeyecekse yapılmamalıdır. Egzersiz elektrokardiyografisi için spesifik kontraendikasyonlar: İstirahat EKG anormallikleri (örn. sol dal bloğu, pace ritmi, preeksitasyon sendromları veya istirahatte ≥1 mm ST depresyonu) Egzersiz yapamama (farmakolojik testler daha uygundur) Digoksin, beta blokerler ve bazı kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar strese verilen iskemik yanıtı köreltebilir Akut miyokard enfarktüsü Sürekli ventriküler aritmiler veya yüksek dereceli kalp bloğu Wellens sendromu Hemodinamik olarak anlamlı aort darlığı Şiddetli hipertansiyon Eşlik eden ciddi hastalık (pnömoni veya diyabetik ketoasidoz gibi) Semptomatik konjestif kalp yetmezliği Aktif venöz tromboembolik hastalık (derin ven trombozu veya pulmoner emboli) Perikardit, miyokardit veya endokardit Miyokardiyal Perfüzyon Görüntüleme Fizyoloji ve Teknik Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, kalbe özel bir radyoaktif izleyici enjeksiyonu yoluyla kalbe giden kan akışını görselleştirme yöntemidir. ST depresyonunu ölçmeye ek olarak perfüzyon kusurlarını saptadığından, stres testinin tanısal doğruluğunu artırır. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, sol ventrikül fonksiyonunu da tahmin ederek ek avantaj sunar. Teknik, akut aktif göğüs ağrısı olan hastalarda stres testinden bağımsız olarak da kullanılabilir. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme için yaygın olarak kullanılan iki ajan vardır. Talyum (Tl)-201, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan ilk ajandır. Potasyuma benzer şekilde hareket eden ve canlı kardiyak miyositlere alınan bir katyondur. Yarılanma ömrü 73 saattir ve kalp dokusunda kabaca bölgesel kan akışıyla orantılı olarak dağılır. Yaygın olarak kullanılan ikinci ajan, kalp tarafından alındığında bir kalsiyum analoğu görevi gören teknesyum (Tc)-99m sestamibi'dir. Talyumdan daha kısa (6 saat) bir yarı ömre sahiptir ve Tc-99m kalp miyositleri tarafından alınmasına rağmen tl-201'de olduğu gibi yeniden dağılım meydana gelmez. Görüntüler vücut etrafında dönen bir gama kamera ile elde edilerek tomografik görüntü elde edilir. Buna tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) taraması denir. Yorum Pozitif miyokardiyal perfüzyon testi, geri dönüşümlü iskemiyi gösteren bir çalışmadır. Perfüzyon defektinin boyutu hakkındaki bilgilerin ek prognostik değeri vardır. Manuel veya otomatik puanlama sistemi de kullanılabilir. Bu skorlar kardiyak mortalite ile ilişkilidir. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme sonuçları, koşu bandı elektrokardiyografik (EKG) sonuçlarından bağımsız olarak prognostik değer sağlar. Avantajlar Miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi, stres testinin tanısal doğruluğunu artırdığından, American College of Cardiology ve American Heart Association (ACC/AHA) kılavuzları, bazı hasta alt gruplarında kullanılmasını önermektedir. Bu nedenle, sol ventrikül hipertrofisi (LVH), dal blokları veya digoksin kullanımı gibi stres kaynaklı ST segmenti değişikliklerinin ölçümüne müdahale edecek herhangi bir temel EKG anormalliği varsa kullanılmalıdır. Ek olarak, farmakolojik stres testi yapıldığında miyokard perfüzyon görüntülemesi her zaman yardımcı olarak kullanılmalıdır. Son olarak, diyabet hastaları gibi daha yüksek risk altındaki hastalarda faydalıdır. ACC/AHA kılavuzları, SPECT görüntüleme ile hem egzersiz hem de farmakolojik stres testleri anjiyografi ile karşılaştırıldığında, testin anlamlı darlık (>%50) için %87 duyarlı ve %73 özgül olduğunu bildirmektedir. ​2​ Limitasyonlar Bir Tc-99m sestamibi taraması, bir hastayı yaklaşık 8 milisevert (mSv) radyasyona maruz bırakır. Bu, bir toraks veya abdomen BT taramasından kaynaklanan radyasyon maruziyetinin kabaca yarısı kadardır. Talyum testi maruziyeti yaklaşık olarak bir BT taramasınınkine eşittir. Şüpheli sonuçlar, düşük görüntü kalitesinden kaynaklanabilir. Meme ve diyaframın karışması da bazı hastalarda görüntü kalitesini bozabilir. Farmakolojik Stres Testi Fizyoloji ve Teknik Farmakolojik stres testi, hastanın kardiyak oksijen talebini artırma konusundaki kendi yeteneğine dayanmadığı için egzersiz testinden farklıdır. Bunun yerine, kalbin bir ilaca tepkisi ölçülürken hasta dinlenme halinde kalabilir. Stres testi için en yaygın kullanılan farmakolojik ajanlar dipiridamol, adenozin, regadenoson ve dobutamindir. Farmakolojik Ajanlar Egzersiz yapamayan hastalarda, miyokardı strese sokmak ve karakteristik EKG veya nükleer görüntüleme bulguları oluşturmak için farmakolojik ajanlar kullanılır. Farmakolojik stres testi, egzersiz stres testini yeterince yapamayan hastalar için endikedir. Bir hasta tahmin edilen maksimum kalp atış hızının %85'ine ulaşamadığında veya gerekli iş yüküne ulaşamadığında egzersiz testi yetersiz kabul edilir. Aort darlığı, sol dal bloğu, pace ritmi, yeni miyokard enfarktüsü ve şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda, yeterli egzersiz yapabilseler bile egzersiz testine göre farmakolojik test tercih edilir. ​3​ Adenozin, regadenozon ve dipiridamol koroner vazodilatörlerdir. Kan akışı açısından, normal damarlar vazodilatör etkiye stenotik damarlardan %400'e kadar daha fazla yanıt verir. Tepkideki bu fark, diferansiyel akışa yol açar ve perfüzyon kusurları, kardiyak nükleer görüntülemede veya EKG'de ST-segment değişiklikleri olarak ortaya çıkar. Adenozin kullanımının kontraendikasyonları arasında aktif astım, yüksek dereceli kalp bloğu ve hipotansiyon bulunur. Adenozin verilmeden 12 saat önce kafein veya teofilin kesilmelidir. Regadenoson ve dipiridamol benzer kontrendikasyonlara sahiptir (ancak araştırmalar regadenosonun astımlı hastalarda nispeten güvenli olduğunu göstermiştir). Dobutamin doğrudan bir kardiyak inotrop ve kronotroptur. Sonuç olarak, egzersize benzer şekilde miyokardiyal oksijen ihtiyacını arttırır ve iskemik alanların nükleer taramada görünür hale gelmesine veya EKG'de ST çökmesi olarak ortaya çıkmasına izin verir. Dobutamin kontraendikasyonları arasında hemodinamik açıdan anlamlı sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, taşiaritmiler , kontrolsüz hipertansiyon (kan basıncı >200/110 mmHg), aort diseksiyonu veya büyük aort anevrizması yer alır. ...