Koronare Herzkrankheit (KHK)

🧭 Klinik: Angina pectoris richtig einordnenTypisch: retrosternaler Druck/Schmerz, Ausstrahlung (li. Arm, Hals, Kiefer, Rücken, Oberbauch), vegetative Symptome (Schwitzen, Übelkeit), Angst/Unruhe.Dreierregel (typische Angina): 1) retrosternal 2) Belastung/Stress 3) Besserung in Ruhe und/oder nach Nitroglycerin.Stabil: reproduzierbar, belastungsabhängig, meist <10 min, Nitrateffekt häufig binnen ~2 min.Instabil (ACS-Alarm): neu/progredient, in Ruhe/geringer Belastung, länger (oft >20 min), verzögertes/fehlendes Nitratanprechen; Troponin definitionsgemäß negativ (bei positiv → Infarkt).👩‍⚕️ Atypische/„stumme“ VerläufeHäufiger bei Diabetes, älteren Menschen, Frauen: Dyspnoe als Angina-Äquivalent, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Erschöpfung, Leistungsknick.🧠 Anatomie/Begriffe aus BefundenRIVA (LAD), RCX, RCA; Ein-/Zwei-/Drei-Gefäß-Erkrankung.Prognostisch relevant: Hauptstammstenose.🧪 Diagnostik: Basis und WeiterführungBasis:- Anamnese (Charakter, Dauer, Trigger, Besserung, Belastbarkeit), Risikofaktoren (Rauchen, HTN, DM, Dyslipidämie, Adipositas, Bewegungsmangel, Fam.-Anamnese)- Untersuchung oft unauffällig; Suche nach Atherosklerosezeichen/Differenzialdiagnosen- Labor: BB, HbA1c/Glukose, Lipide, Kreatinin; ggf. TSH; Troponin bei ACS-Verdacht- Merksatz: Normales Ruhe-EKG schließt KHK nicht aus- TTE: LV-Funktion, regionale Wandbewegung, DDWeiterführend nach Vortestwahrscheinlichkeit:- Morphologisch: CT-Koronarangiografie (Limitationen: Rhythmus, Adipositas, KM, Strahlung; keine „Vorsorge-CT“ bei asymptomatisch-niedrigem Risiko)- Funktionell: Stress-Echo, Stress-MRT, SPECT/PET- Ergometrie: v. a. wenn Bildgebung nicht verfügbar/Verlauf/Belastbarkeit; klare Kontraindikationen und Abbruchkriterien beachtenInvasiv (Koronarangiografie): hohe Wahrscheinlichkeit, patholog./unklare nicht-invasive Tests, therapierefraktäre Symptome – nur, wenn Revaskularisation grundsätzlich eine Option ist.💊 Therapie: Symptomkontrolle vs. Prognose (immer trennen)Akuter Anfall (bekanntes chronisches Koronarsyndrom):- Schonung, Oberkörper hoch, beruhigen; O2 nur bei SpO2 <90%- Nitroglycerin sublingual 1–2 Hübe, Wiederholung nach Minuten wenn RR ok- PDE-5-Hemmer (Sildenafil/Tadalafil/Vardenafil) aktiv abfragen (Hypotoniegefahr)- Bei fehlender rascher Besserung/instabilem Muster: ACS-AlgorithmusAntianginös (Symptome):- Betablocker (HF-Ziel grob 55–60/min, individuell); wichtig nach Infarkt/HFrEF; KI: höhergrad. AV-Block, Bradykardie, Hypotonie, schweres Asthma- Calciumantagonisten (v. a. bei BB-KI/Unverträglichkeit; bei vasospastischer Angina 1. Wahl); Verapamil/Diltiazem nicht unkritisch mit BB kombinieren- Langwirksame Nitrate (mit nitratfreiem Intervall), ggf. Molsidomin- Ivabradin (nur Sinusrhythmus), Ranolazin (QT/Interaktionen beachten)Prognoseverbesserung (Sekundärprävention):- Thrombozytenhemmung: ASS 100 mg/d, bei Unverträglichkeit Clopidogrel 75 mg/d; DAPT nach Stent/ACS gemäß Dauer/Blutungsrisiko- Interaktion: Ibuprofen kann ASS-Wirkung abschwächen (ASS zuerst, Abstand; wenn möglich Alternative)- Statin hochintensiv, ggf. +Ezetimib, bei hohem Risiko ggf. PCSK9-Hemmer- Blutdruckkontrolle (nicht „zu niedrig“ bei fortgeschrittener KHK); ACE-Hemmer/ARB v. a. bei HTN, DM, HI, LV-Dysfunktion- Diabetes: individualisierte Ziele; kardiovaskulär günstige Substanzen (SGLT2i/GLP-1-RA) berücksichtigen- Lebensstil: Rauchstopp (Schlüsselmaßnahme), Bewegung, Gewichtsreduktion, mediterrane Ernährung, Stress/Schlaf, Reha/Herzsport⚠️ Sonderformen- Prinzmetal-/vasospastische Angina: Ruheanfälle (oft morgens), im Anfall reversible ST-Hebungen; Therapie: Calciumantagonisten, Nitrate; Betablocker eher kontraindiziert- Walking-through-Angina: Beschwerden zu Belastungsbeginn, verschwinden bei Fortsetzen🧷 Praxismerker- Brustschmerz nie bagatellisieren- Dyspnoe kann Angina-Äquivalent sein- Nitrospray-Anwendung aktiv erklären (sitzen/liegen, 1–2 Hübe, bei Persistenz Hilfe holen)