Künt serebrovasküler yaralanma – Spot bilgiler

Merhaba, bugün künt travmalarda nadiren de olsa meydana gelebilen, ancak meydana gelirse hastanın morbiditesi üzerine etkisi olan bir durumdan bahsedeceğiz : Künt serebrovasküler yaralanma (KSVY). Nedir? Karotis veya vertebral arterlere künt travma sonucu damar lümeninde gelişen hasar. Sıklık Künt travmada %1-3. Etyoloji Boynun hiperekstansiyon, fleksiyon veya rotasyonel hareketlerini takiben sabit ve hareketli segmentler arasındaki bağlantı noktalarında meydana gelen keskin kuvvetlerden kaynaklanır. En sıklıkla motorlu araç kazaları sonucu gelişir. Diğer nedenler => ası, spor yaralanmaları, düşme, direkt travma, karyopraksi Ne önemi var ?  %20 oranında serebrovasküler iskemiye neden olabilir. Mekanizma Travma sonrası oluşan diseksiyon flebi => nidus oluşumu => platelet agregasyonu => damar tıkanıklığı veya emboli Kimlerde risk en yüksek?  C1-3 kırığı, transvers forameni içeren kırık, subluksasyon varlığı Derecelendirme Vasküler yapılardaki yaralanmaya göre derecelendirilir. Derece arttıkça inme riski artar​1​ (Tablo1). Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeğiDereceTanımI%25 lümen daralması ile lümen düzensizliği veya diseksiyonII%25 lümen daralması, intramural trombüs veya yükselmiş intimal flep ile diseksiyon veya intramural hematomIIIPsödoanevrizmaIVOklüzyonVDamar dışına kanama ile tam kat kesiTablo 1. Künt karotis ve vertebral arter yaralanması derecelendirme ölçeği Kime görüntüleme yapılmalı? Boyun BT Anjiografi çekilmesini gerektiren klasik belirti ve semptomlar tablodaki gibidir​1​,​2​. (Tablo 2) Kime görüntüleme yapılmalı?Burun, ağız veya boyundan şüpheli arteriyel kanamaGenişleyen servikal hematom50 yaşından küçük hastada servikal üfürümFokal nörolojik defisitBT veya MRG'deki bulgularla tutarsız nörolojik defisitCT veya MRI'da tanımlanan inmeTablo 2. Klasik belirti ve semptomlar Ancak bu bulguların yokluğunda, %5-20 vaka atlanabilir. Bu sebeple, semptomu olmayanlar için de risk faktörleri eklenmiş​3​ (Tablo 3).  Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver KriterleriKünt Serebrovasküler Yaralanma Bulgu/SemptomlarıBoyun/burun/ağızdan potansiyel arteriyel kanama50 yaşından küçük hastada servikal üfürümGenişleyen servikal hematomFokal nörolojik defekt: GİA, hemiparezi, vertebrobaziler semptomlar, Horner sendromuBeyin BT ile uyumsuz nörolojik defisitBT veya MRG’de inmeKünt Serebrovasküler Yaralanma için Risk FaktörleriYüksek enerjili mekanizmaDeplase orta yüz fraktürü (LeFort II veya III)Mandibula fraktürüKompleks kafatası fraktürü/kafa tabanı kırığı/oksipital kondil fraktürüGKS<6 ciddi TBHHerhangi bir seviyede servikal omurga kırığı, subluksasyon veya ligament yaralanmasıAsı sonucu anoksik beyin hasarıBelirgin şişlik, ağrı veya bilinç değişikliği ile birlikte çamaşır ipi tipi yaralanma veya emniyet kemeri işaretiTorasik yaralanmalı TBHSaçlı deri yüzülmesiTorasik vasküler yaralanmaKünt kardiyak rüptürÜst kot kırıklarıTablo 3. Künt Serebrovasküler Yaralanma için Genişletilmiş Denver Kriterleri Görüntülemede yaralanma tespit edildi, hangi yaralanmalar tedavi edilecek? Yaralanma derecesinden bağımsız olarak, tüm KSVY’ler tedavi edilmeli​4​. Tedavi edilmemiş KSVY’de inme riski %25​5​ Antitrombotik ile tedavi edilenlerde %8 Antikoagülan ile tedavi edilenlerde %7 Endovasküler tedavi ile %5 Eş zamanlı travmatik beyin hasarı varlığında da etkili => kar-zarar analizi yapılmalı Bu yaralanmalar nasıl tedavi edilecek? Antitrombotik tedavi - kliniğe göre antiplatelet (AP) veya anfraksiyone heparin (UFH) (Tablo 4) TedaviAvantajlarıDezavantajlarıDozUFHProtamin ile geri çevrilebilir Kısa yarı ömür En az AP kadar etkiliKanama riski daha yüksek Heparine bağlı trombositopeni riski15 ü/kg/sa (bolus yok) aPTT 40-50 s olana kadar titre edilirAntiplateletUFH kadar etkili Heparine nazaran kanama riski daha düşükGeri çevrilemez Bazı hastalarda alerji, kontrendikasyon, intolerans olabilir. ASA 325 mg/gün veya Klopidogrel 75 mg/günEndovaskülerAkut inme hastalarında trombektomi düşünülebilir Grade V yaralanması olan nadir hastada embolizasyon hayat kurtarıcı olabilir.Rutin kullanımı yok Literatür kısıtlı Stentlere de antikoagülasyon gerekirCerrahiGrade II yaralanması olan nadir hastada önerilir Cerrahi olarak erişilebilir V lezyonlarıLezyonlar neredeyse hiçbir zaman cerrahi olarak erişilebilir değilTablo 4. Künt serebrovasküler yaralanma için tedavi seçenekleri özeti Bu yaralanmalar ne zaman tedavi edilecek? Künt serebrovasküler yaralanmalara bağlı inme ilk 72 saatte geliştiğinden, Mümkün olan en kısa süre içerisinde tedavi başlamalıyız. Bu yaralanmalar ne kadar süreyle tedavi edilecek? Tüm hastalara tedavinin 7-10. gününde kontrol BT Anjiografi Damar iyileşmesi varsa antitrombotik tedavi kesilir. İyileşme tamamlanmadıysa 3-6 ay tedavi devamı gerekir. Eşlik eden diğer yaralanmaların varlığında nasıl bir strateji izlenecek? Multitravmada künt serebrovasküler yaralanmaya başka patolojiler de eşlik edebilir. Bu durumda yönetim stratejisi tablodaki gibidir (Tablo 5). Hemodinamik stabilite, TBH varlığı ve acil cerrahi gerekliliğine dayalı olarak KSVY hastalarının yönetimiHasta tipiYönetim stratejisiHemodinamik olarak anstabil hastaTüm hastalar Hemodinami stabilize olana ve kanama kontrol altına alınana kadar antitrombotik tedavi verilmez. Daha sonra aşağıdaki adımları izleyin.Travmatik beyin hasarı olan hemodinamik olarak stabil hastaAcil cerrahi ihtiyacı olan hastaAnestezi ve cerrahiyle kanama risklerinin yönetilebilir olduğunu teyit edin ve UFH başlayın Post-op beyin BT çekin BT bulguları stabil ise hastayı ASA'ya geçirinAcil cerrahi ihtiyacı olmayan hasta6-12 saat içinde kontrol beyin BT çekin BT bulguları stabilse aspirin başlayınTravmatik beyin hasarı olmayan hemodinamik olarak stabil hastaAcil cerrahi ihtiyacı olan hastaAnestezi ve cerrahiyle kanama risklerinin yönetilebilir olduğunu teyit edin ve UFH başlayın Post-op beyin BT çekin BT bulguları stabil ise hastayı ASA'ya geçirinAcil cerrahi ihtiyacı olmayan hastaAsprin başlayınTablo 5. Hemodinamik stabilite, TBH varlığı ve acil cerrahi gerekliliğine dayalı olarak KSVY hastalarının yönetimi Özetle; İnme semptomları veya fokal nörolojik defisitlerle başvuran künt boyun travmalı hastalarda KSVY değerlendirmek için BT anjiyografi görülmeli. KSVY için yüksek riskli hastalar, Genişletilmiş Denver Kriterleri gibi kanıta dayalı tarama kılavuzları kullanılarak belirlenebilir. KSVY, öncelikle antiplatelet ajanlar veya UFH ile tedavi edilir. KSVY tedavisi, nöroloji/inme uzmanlarına danışılarak yapılmalı ve yaralanmalar belirlenir belirlenmez başlamalıdır. Kaynaklar 1.Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, Brega KE, Franciose RJ, Burch JM. Blunt Carotid Arterial Injuries: Implications of a New Grading Scale. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. Published online November 1999:845. doi:10.1097/00005373-199911000-00004 2.Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, et al. Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines: The Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma: Injury, Infection & Critical Care. Published online February 2010:471-477. doi:10.1097/ta.0b013e3181cb43da 3.Geddes AE, Burlew CC, Wagenaar AE, et al. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. The American Journal of Surgery. Published online December 2016:1167-1174. doi:10.1016/j.amjsurg.2016.09.016 4.Kim DY, Biffl W, Bokhari F, et al. Evaluation and management of blunt cerebrovascular injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. Published online June 2020:875-887. doi:10.1097/ta.0000000000002668 5.Murphy PB, Severance S, Holler E, Menard L, Savage S, Zarzaur BL. Treatment of asymptomatic blunt cerebrovascular injury (BCVI): a systematic review. Trauma Surg Acute Care Open. Published online April 2021:e000668. doi:10.1136/tsaco-2020-000668