Malignes Melanom

🎯 Kernaussagen- Breslow‑Dicke = stärkster Prognosefaktor. Früherkennung entscheidet.- Goldstandard: komplette Exzision + Nachexzision (≤2 mm: 1 cm; >2 mm: 2 cm; in situ: ~5 mm).- Sentinel‑Lymphknotenbiopsie (SLNB) ab ≥1,0 mm oder 0,8–1,0 mm mit Risikofaktoren.📊 Epidemiologie & Risiko- Inzidenz ~19/100.000/J; Mortalität 2–3/100.000; Risiko ↑ mit Alter.- UV‑Exposition, Hauttyp I–III, viele/atypische Nävi, große kongenitale Nävi, positive FA.- 2/3 de novo, 1/3 aus Vorläuferläsionen (atypische Nävi, Lentigo maligna).🌐 Metastasierung- Lymphogen: Satelliten, In‑Transit, regionäre LK.- Hämatogen: Haut, Leber, Skelett, Lunge, ZNS.- LDH↑ = höhere Tumorlast/ungünstige Prognose; Risiko ↑ mit Breslow/Ulzeration.🔍 Diagnostik- Anamnese; Ganzkörperhaut + Schleimhäute; LK‑Palpation; Dermatoskopie; ABCDE (v. a. Evolution).- Vollständige Exzision (primär ~2 mm Sicherheitsrand) → Histologie: Breslow, Ulzeration, Mitose, Typ; IHC (S100B, HMB45, Melan‑A).- Staging ab ≥IIB: S100B, LDH, LK‑Sono, ggf. Abdomen‑US; CT/MRT/PET‑CT; Kopf‑MRT bei ZNS‑Verdacht.- Mutationsstatus: BRAF (±NRAS/c‑KIT akral/mukosal).🗺️ Stadien (AJCC, Kurzfassung)- I–II: Breslow/Ulzeration.- III: LK/Satelliten/In‑Transit.- IV: Fernmetastasen.🔪 Chirurgie & SLNB- Nachexzision: ≤2 mm → 1 cm; >2 mm → 2 cm; bis Subkutis. In situ: ~5 mm mit Randschnittkontrolle.- SLNB: ≥1,0 mm oder 0,8–1,0 mm + RF (Ulzeration, hohe Mitoserate, jung).- Positiver SLN → Stadium III; Lymphadenektomie je nach Tumorlast; Tumorkonferenz.🧭 Lokoregionäre Therapie- Resektion bevorzugt; alternativ RT, Elektrochemotherapie, intraläsional.- T‑VEC: Einleitung niedrig, danach q2w in Läsionen.- IL‑2 intraläsional; HILP bei Extremitäten. Adjuvante RT Lymphabflussregion bei hohem Befall (50–60 Gy, 5x/W, 1,8–2,5 Gy/Fr).🧪 Adjuvanz- Pembrolizumab ab IIB: 200 mg q3w oder 400 mg q6w i.v. bis 12 Mon.- Nivolumab ab III/IV (reseziert): 240 mg q2w oder 480 mg q4w ~12 Mon.- BRAF‑V600+: Dabrafenib 150 mg bid + Trametinib 2 mg qd p.o. 12 Mon.💊 Metastasierte/nicht resezierbare Situation- ICI mono: Nivolumab 240 mg q2w/480 mg q4w; Pembrolizumab 200 mg q3w/400 mg q6w.- ICI kombi: Nivo 1 mg/kg + Ipi 3 mg/kg q3w x4 → Nivo 480 mg q4w; oder Nivo+Relatlimab fix 480/160 mg q4w.- BRAF‑V600+ Kombinationen: - Dabrafenib 150 mg bid + Trametinib 2 mg qd. - Vemurafenib 960 mg bid + Cobimetinib 60 mg qd d1–21 q28. - Encorafenib 450 mg qd + Binimetinib 45 mg bid.- c‑KIT‑mutiert: Imatinib 400 mg qd, ggf. 400 mg bid.- Reserve‑Chemo: Dacarbazin 850–1000 mg/m² i.v. q3w.⚠️ Nebenwirkungsmanagement- ICI: Exanthem, Pruritus, Fatigue; irAEs (Kolitis, Hepatitis, Pneumonitis, Nephritis, Endokrinopathien). - Ab Grad ≥2: Pause + Prednisolon 1–2 mg/kg. Kolitis refraktär: Infliximab 5 mg/kg oder Vedolizumab. Hepatitis: Mycophenolat (kein Infliximab). Pneumonitis: CT, Bronchoskopie. Endokrin: Substitution (Hydrocortison, Levothyroxin). Monitoring: BB, Leber/Niere, TSH/ft4, ggf. Morgen‑Kortisol/ACTH; bei Langzeit‑Steroid: PJP‑Prophylaxe + Magenschutz.- BRAF/MEK: - Dab+Tram: Fieber/Schüttelfrost → Pause, Antipyrese, ggf. kurz Pred 10–20 mg. - Vemurafenib: Photosens., Rash, Keratoakanthome/cSCC → UV‑Schutz, Hautchecks; QT‑Verlängerung → EKG/Elyte baseline + nach 2–4 Wo. - MEK: LVEF↓, seröse Netzhautabhebung → Echo baseline/früh; Augenarzt bei Visus. - Enco+Bini: geringeres QT‑Risiko, Kontrollen fortführen.☢️ Strahlentherapie- Lokal palliativ (Knochen‑, Hirnmetastasen). ZNS: SRS/OP/Systemtherapie individuell; Synergien mit ICI möglich, Pneumonitis beachten.🔁 Nachsorge- Frühstadien: Haut+LK klinisch, Selbstuntersuchung schulen.- Höhere Stadien: + S100B, risikoadaptierte Bildgebung; langfristig, leitliniengerecht.🛡️ Prävention- Hautkrebs‑Screening: ab 35 J q2y (GKV; teils früher).- UV‑Schutz: Kleidung/Hut, Mittagssonne meiden, Sonnenschutz ergänzend, keine Solarien.