Onchymyokose (Nagelpilz)

⚠️ Wichtigste BotschaftNicht jeder verdickte/gelbe/bröckelige Nagel ist Onychomykose. Etwa 50% der klinischen Verdachtsdiagnosen sind mykologisch negativ → vor (v. a. systemischer) Therapie Diagnose sichern.🧷 Risikofaktoren / Reinfektionsquellen- pAVK/Durchblutungsstörung, Diabetes mellitus- Mikrotraumen (Sport), Fußfehlstellungen, enges Schuhwerk, Hyperhidrose- Tinea pedis/manuum, Nagelpsoriasis, Immunsuppression- Haushaltskontakte, gemeinsame Reservoirs (Schuhe/Socken)Praxis: Bei Rezidiven aktiv nach Tinea pedis, Schuhhygiene und betroffenen Mitbewohnern fragen.👀 Klinik & FormenTypisch: Verfärbung (weiß/gelb/grau/braun), Verdickung, Sprödigkeit/Bröckeln, subunguale Hyperkeratose, Onycholyse, ggf. Nagelzerstörung.- Distolateral subungual (häufigste): distal/lateral → proximal (zur Matrix)- Proximal subungual: Beginn proximal; Hinweis auf Immunsuppression- Weiß superfiziell: weiße Plaques/Striae, oft gut topisch behandelbar- Endonyx: weißliche Verfärbung in der Platte, ohne Hyperkeratose/Onycholyse- Total dystrophisch: Endstadium, Nagel zerstörtCandida eher mit chronischer Paronychie, Querrillen, v. a. Fingernägel (Feuchtarbeit).🧪 Diagnostik (zentral)Vor systemischer und idealerweise vor längerer topischer Therapie: Erregernachweis.- Basis: Direktmikroskopie + Kultur- Optional/ergänzend: PCR, Histologie mit PASMaterialentnahme:- vor Therapie, ggf. Desinfektion mit 70% Ethanol- Nagel kürzen, Material möglichst weit proximal aus aktivem Befallsrand entnehmen (nicht nur bröselig distal)Direktpräparat: 10–20% KOH, Inkubation 1–2 h/über Nacht; Sensitivität ca. 60–90%.Kultur: Spezies (Dauer bis ~4 Wochen; falsch-negativ möglich).PCR: schnell, sensitiv, hilfreich bei unklarer Kultur/Mikroskopie.Negativ schließt nicht aus → bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wiederholen.Nicht-Dermatophyten: Therapie nur bei stimmiger Gesamtkonstellation (Klinik + Direktnachweis + Kultur, ggf. weitere Kriterien).🧭 DifferenzialdiagnosenNagelpsoriasis (häufig!), Ekzemnägel, Lichen ruber, Trauma/Onychodystrophie, Druckhyperkeratosen, Retronychie, Yellow-Nail-Syndrom, bakterielle Infektionen, pigmentierte Läsionen inkl. subunguales Melanom.🟩 Sonderfall: Green-Nail-Syndrom (Pseudomonas)Grünliche Verfärbung; RF: Feuchtarbeit, Mikrotraumen, Onychotillomanie, Diabetes, Immunsuppression.Therapie: Trockenhalten, Feuchtarbeit meiden, Antiseptika (z. B. Octenidin), ggf. topisch Nadifloxacin; in schweren Fällen oral z. B. Ciprofloxacin.🧼 Hygiene & Rezidivprophylaxe- Schuhe/Socken desinfizieren bzw. heiß waschen (materialabhängig), Socken täglich wechseln- Füße gut trocknen (v. a. Interdigitalräume), Hyperhidrose adressieren- Tinea pedis mitbehandeln (z. B. Terbinafin-Creme 1×/Tag 1–2 Wo. oder Clotrimazol 2–3×/Tag ~4 Wo.)Rezidive häufig: ca. 20–25% → klare Nachsorge- und Wiedervorstellungsregeln.🧒 Kinder/JugendlicheSelten, meist mild (oft T. rubrum). Topisch häufig ausreichend; systemische Therapie meist Off-Label und gewichtsadaptiert → Leitlinien/dermatologische Rücksprache.🩺 Praktisches Vorgehen in der Sprechstunde- Anamnese: Dauer, Tinea pedis, Sport/Schuhwerk, Diabetes/pAVK, Immunsuppression, Haushaltskontakte- Inspektion aller Nägel + Haut- Mykologie: Direkt + Kultur (ggf. PCR); bis Ergebnis: Nagelreduktion + Hygiene starten- Danach Therapieentscheidung nach Ausdehnung/Matrix/Anzahl Nägel🔑 Take-Home- Diagnose mykologisch sichern- Dermatophyten dominieren (v. a. T. rubrum)- Vor Therapie Nagel reduzieren (40% Urea)- Topisch nur bei begrenztem Befall ohne Matrix- Terbinafin bei Dermatophyten meist 1. Wahl (250 mg/Tag; 6 Wo Finger, 12 Wo Zehen)- Hygiene, Tinea pedis und Haushaltsreservoirs mitbehandeln- Nicht nur kosmetisch: Risiko für weitere Infektionen/Komplikationen