Perikarderguss und Perikardtamponade

🫀 Thema & Take-home- Perikarderguss: Flüssigkeit im Perikardspalt (zwischen parietalem Perikard und Epikard)- Merksätze:- Ein Erguss kann komplett stumm sein- Echokardiografie ist Methode der ersten Wahl- Gefährlichste Komplikation: Perikardtamponade → sofort erkennen und entlasten📌 Definition & Grundprinzip- Pathologisch meist ab > ca. 50 ml (kleine Mengen können physiologisch sein)- Entscheidend: nicht nur Menge, sondern Entstehungsgeschwindigkeit- langsam groß: oft erstaunlich gut toleriert- akut kleiner: kann rasch zur Tamponade führen🗂️ Einteilung- Verlauf: akut / subakut / chronisch- Größe (Echo, enddiastolisch gemessen): klein <1 cm, mittel 1–2 cm, groß >2 cm- Verteilung: lokalisiert vs. zirkulär- Zusammensetzung: serös, hämorrhagisch, eitrig, chylös, Luft (Pneumoperikard)🧩 Ursachen (breit; ca. 50% idiopathisch)- Hämoperikard (blutig): Myokardruptur post-MI, Thoraxtrauma, Aortendissektion Stanford A, iatrogen (PCI, Schrittmacher/ICD, Ablation), OP, Strahlen-/Chemotherapie, Antikoagulation- Serös:- Exsudat (eiweißreich): infektiös/Perikarditis, Tuberkulose, malign, postoperatives Syndrom, Urämie, Autoimmun; ggf. Perikardempyem- Transsudat (eiweißarm): Albuminmangel, Hypervolämie, Rechtsherzinsuffizienz- Sonderformen: Chyloperikard, Pneumoperikard🩺 Klinik & Anamnese- Oft asymptomatisch (Zufallsbefund in Röntgen/Echo)- Unspezifisch bei chronischem Verlauf: Belastungsdyspnoe, Tachypnoe, Müdigkeit, Palpitationen, retrosternaler Druck- Vorwärts-/Rückwärtsversagen: Hypotonie, Leistungsknick, Halsvenenstauung, Hepatomegalie, Aszites- Kompressionssymptome: Dysphagie, Husten, Heiserkeit (N. recurrens), Schluckauf (N. phrenicus), Erbrechen- Fieber → infektiös/entzündlich denken- Zielgerichtete Fragen: kürzliche OP/Intervention/Trauma, Tumor, Autoimmun, Niereninsuffizienz/Dialyse, TB-Risiko, vorausgegangene Perikarditis/Infekt, Antikoagulation🚨 Tamponade klinisch erkennen- Beck-Trias: Hypotonie + Halsvenenstauung + leise Herztöne- Pulsus paradoxus: inspiratorischer systolischer RR-Abfall >10 mmHg- Niedrigdrucktamponade: bei Hypovolämie (Blutverlust, Diuretika, Dialyse) kann Halsvenenstauung fehlen → nicht beruhigen lassen🖥️ Diagnostik: Echo zuerst- Erguss: echofreier Saum zwischen Perikard (helle Linie) und Epikard- Post-OP: lokalisierte Ergüsse besonders gefährlich (gezielte Kompression trotz kleiner Gesamtmenge)- Binnenechos bei Blut/Eiter möglich- Hämodynamische Zeichen (Schlüsselbefunde):- RA-Kollaps (späte Diastole) früh, sensitiv- RV-Kollaps (frühe Diastole) später- „Swinging heart“ bei großem Erguss- gestaute V. cava inferior mit geringer Atemvariabilität- Doppler: ausgeprägte atemabhängige Flussschwankungen (bei Beatmung schwerer interpretierbar)- Leitfrage im Notfall: Erguss ja – aber Tamponadezeichen?📈 Weitere Diagnostik- EKG: Niedervoltage, elektrischer Alternans; ggf. Perikarditiszeichen (diffuse ST-Hebungen)- Röntgen-Thorax: evtl. vergrößerte Herzsilhouette („Bocksbeutel“), aber unspezifisch- CT: Zusatznutzen bei atypisch/lokalisiert, Umfeldbeurteilung, hämorrhagisch vs. serös- Kardio-MRT: v. a. Entzündung/Perikardbeurteilung, für Instabile meist ungeeignet- Labor: Ursachenfahndung (CRP/PCT, Autoantikörper, TB-/Virusdiagnostik je nach Verdacht)💡 Praxis-Pearls- Plötzliche Hypotonie nach OP/PCI/Ablation/Schrittmacher: immer an (Hämo-)Perikarderguss/Tamponade denken- Tumor + progrediente Dyspnoe/JVD: maligner Erguss- Dialysepatient + Schwäche/Dyspnoe/Hypotonie: urämischer Erguss- Sonografie: immer sofort „Erguss oder Tamponade?“ prüfen✅ Fazit- Perikarderguss: häufig asymptomatisch, Ursachen vielfältig- Echo ist entscheidend; Größe allein reicht nicht – Tempo und Hämodynamik zählen- Tamponade ist der Notfall: „Beim Erguss Ursache behandeln – bei Tamponade zuerst Druck entlasten.“- Merksatz: Flüssigkeit um das Herz ist nicht automatisch dramatisch. Druck auf das Herz ist dramatisch.