Periphere arerielle Verschlusskrankheit (pAVK)

🔥 Risikofaktoren- Haupttreiber: Rauchen, Diabetes, arterielle Hypertonie; plus Dyslipidämie, Adipositas- Häufig: >70 J., ca. 20 %🧭 Stadien nach Fontaine- I: asymptomatisch- IIa/IIb: Claudicatio (>200 m / <200 m)- III: Ruheschmerz- IV: Ulzera/Nekrosen/Gangrän🧩 Klinik- Claudicatio intermittens (distal der Stenose; Besserung in Pause/Tieflagerung)- Leriche-Syndrom: Gesäß-/OS-Schmerz + ED- Kritische Ischämie: Ruheschmerz, „letzte Wiese“, kühle, blasse Haut, distale Ulzera/Nekrosen🔀 Differenzialdiagnosen- Claudicatio spinalis (Besserung im Sitzen/Vorneige)- Polyneuropathie (brennend, Reflex↓)- TVT (Schwellung, Wärme, kein Belastungsbezug)- Akuter arterieller Verschluss: 6 P – Notfall🔎 Diagnostik- Klinik: Haut, Atrophie, Pulse (A. fem., popl., A. dorsalis pedis, tibialis post.), Doppler, Sensomotorik, Gehstrecke- ABI: normal 1,0–1,2; <0,9 pAVK; <0,5 schwer; >1,3 Mediasklerose → Zehen-Arm-Index (TBI ≤0,7 path.)- Belastungs-ABI: ↓ ≥20 % bestätigt pAVK- Bildgebung: Duplex = 1. Wahl; MRA/CTA bei Planung; DSA Goldstandard bei Interventionsabsicht; CO2-Angio bei NI (limitiert)💚 Basistherapie (alle Stadien)- Rauchstopp: NRT (Pflaster 5–22 mg/24 h + Bedarf), Vareniclin 1 mg 2×/d, Bupropion 150 mg 2×/d- Blutdruck: <130/80 mmHg (z. B. Ramipril 5–10 mg/d, ARB)- Diabetes: individueller HbA1c (~7 %), SGLT2i/GLP‑1RA bei hohem Risiko- Lipide: hochintensive Statine (Atorvastatin 40–80 mg/d, Rosuvastatin 20–40 mg/d), + Ezetimib 10 mg/d; PCSK9‑Hemmer (Evolocumab 140 mg q2w, Alirocumab 75–150 mg q2w)🚶 Gehtraining (Stadium II)- 3–5×/Woche, 30–60 min; bis nahe Schmerzgrenze – Pause – weiter- Kontraindiziert bei kritischer Ischämie bis Revaskularisation💊 Symptom-/Gefäßmedikation- Thrombozytenhemmung: ASS 75–100 mg/d oder Clopidogrel 75 mg/d (symptomatische pAVK)- Dual/Ergänzung: Rivaroxaban 2,5 mg 2×/d + ASS bei ausgewähltem Hochrisiko (v. a. post-Revaskularisation); GI-Schutz: PPI (Pantoprazol 20–40 mg/d)- Gehstrecke: Naftidrofuryl Oxalat 100–200 mg 3×/d; Cilostazol 100 mg 2×/d (KI Herzinsuffizienz)- Bridging bei Stadium III/IV: Iloprost i. v. 0,5–2 ng/kg/min 6 h/d, 2–4 Wo; alternativ Alprostadil 20–60 µg/d- Infizierte Ulzera: gezielte ABx nach Abstrich, Lokalbefund/Nierenfunktion🛠️ Revaskularisation- Indikationen: Ruheschmerz, Ulzera/Gangrän, akuter Verschluss, unzumutbare Lebensqualitätsminderung, Versagen konservativ- Endovaskulär (bevorzugt): PTA ± Stent - Aortoiliakal: primärer Stent - Femoropopliteal: Nitinol-Stents bei mittel-/langstreckig; Paclitaxel-Ballon möglich (Nutzen-Risiko abwägen) - Poplitea: primär Ballon - Infrapopliteal: Ballon; Stent bei Bedarf - Ausnahme: Femoralisgabel → TEA + Patch- Operativ: TEA lokal; Bypass (bevorzugt V. saphena magna; sonst Dacron/PTFE); ggf. aortobifemoral/extraanatomisch; Amputation als Ultima Ratio🧪 Peri-/Postinterventionell- Heparin-Bolus: UFH 50–70 IE/kg i. v. (ACT 200–250 s)- Lipide: Statin langfristig- Antithrombotisch: - Nach infrainguinalem Stent: DAPT (ASS 75–100 mg/d + Clopidogrel 75 mg/d) 3–6 Mon., dann Monotherapie - Nach PTA ohne Stent: häufig 2–4 Wo DAPT → Mono - Nach Bypass: mind. ASS oder Clopidogrel; bei hohem Verschlussrisiko temporär intensiver - Keine routinemäßige OAK ohne andere Indikation - Erwägen Rivaroxaban 2,5 mg 2×/d + ASS bei ausgewählten Patient:innen🧰 Praxis am Bett- Regelmäßig: Pulse, Durchblutung, Motorik, Sensibilität, Hauttemp./Farbe, Schmerz; beide Armblutdrücke- Wund-/Fußmanagement: Druckentlastung (Fersen/Zehen frei), warmhalten, keine Kompression/Hitze; professionelle Fußpflege, tägliche Inspektion, passendes Schuhwerk📌 Diagnostik-Tipps- Passende Klinik trotz normalem ABI: Belastungs-ABI oder Duplex- ABI >1,3: Mediasklerose → TBI- Duplex: abgeflachte Kurven, retrograder Anteil fehlt = hämodynamisch relevant📉 Prognose- pAVK = Marker systemischer Atherosklerose; 5‑J‑Mortalität asymptomatisch ~19 %, symptomatisch ~24 %; MI-Risiko ~×3, Schlaganfall ~×4