Podcast serie Hypertensie #3: De Kunst van het Afbouwen

De podcast behandelt het afbouwen (“deprescriben”) van antihypertensieve medicatie bij zeer oude en/of kwetsbare patiënten naar aanleiding van de nieuwe hypertensierichtlijn. Via casuïstiek, definities van kwetsbaarheid (Clinical Frailty Scale en NHG‑benadering) en een overzicht van kernstudies (o.a. PARTAGE, Leiden 85-plus, DANTE, OPTIMISE, DANTON, Liu-cohort, Cochrane-review) wordt onderbouwd dat een lage behandelde bloeddruk bij kwetsbare ouderen geassocieerd is met hogere mortaliteit en snellere cognitieve achteruitgang. Centraal staat de RETREAT-FRAIL-studie: gestructureerde afbouw bij zeer oude, kwetsbare verpleeghuisbewoners met systolische bloeddruk 1100 kwetsbare verpleeghuisbewoners (80+, gem. 88 jaar), Frankrijk/Italië.   - Interactie: lage SBP en ≥2 antihypertensiva.   - SBP 36.000 patiënten; verpleeghuissetting.   - Behandelde lage BP, <110 mmHg geassocieerd met hogere mortaliteit (HR ~1,36–1,47).   - Intensieve verlaging tot zeer lage BP kan schadelijk zijn.* **Cochrane-review (2025)**   - 60 RCT’s, follow-up 4–56 weken.   - Afbouw waarschijnlijk haalbaar; bewijskwaliteit laag.   - Nodig: robuuster onderzoek bij alleroudsten → aanleiding voor RETREAT-FRAIL.### 4. RETREAT-FRAIL-studie: opzet, resultaten en implicaties* **Algemene informatie en populatie**   - Reduction of Antihypertensive Treatment in Frail Patients; NEJM; Frankrijk.   - 108 verpleeghuizen; 1048 bewoners; follow-up mediaan 38,4 maanden.   - Inclusie: ≥80 jaar (gem. 90,1), ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg, frail; MMSE gem. 13,4; merendeels vrouw.   - Interventie: programmateus afbouwprotocol vs gebruikelijke zorg.* **Effect op medicatiegebruik en bloeddruk**   - Middelen: afbouwgroep 2,6 → 1,5; controle 2,5 → 2,0.   - SBP: afbouwgroep gemiddeld 4,1 mmHg hoger dan controle; geen grote stijging.* **Primaire en secundaire uitkomsten**   - Primair: totale sterfte — afbouw 61,7% vs controle 60,2% (niet significant).   - Secundair: MACE, vallen, fracturen, cognitie, QoL — geen klinisch relevante verslechtering of verbetering.* **Conclusies**   - Bij zeer oude, kwetsbare verpleeghuisbewoners met SBP <130 mmHg is gestructureerd afbouwen:     - Veilig.     - Haalbaar.   - Geen sterftewinst, maar ook geen verhoogd sterfterisico.   - Praktisch relevant voor openbare farmacie en verpleeghuiszorg: bij ≥2 middelen en lage BP kan afbouw systematisch worden ingevoerd.### 5. RETREAT-FRAIL-afbouwprotocol: praktische toepassing* **Doelgroep**   - ≥80 jaar, ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg; bij voorkeur (zeer) kwetsbare verpleeghuisbewoners.* **Voorbereiding: Lijst 1 en Lijst 2**   - Lijst 1: afbouwbare antihypertensiva zonder dwingende andere indicatie.   - Lijst 2: essentiële medicatie met harde indicatie:     - ACE-remmers/β-blokkers bij HFrEF.     - β-blokkers na recent MI of bij ritmestoornissen.   - Lijst 2 bij voorkeur niet afbouwen.* **Evaluatie- en controlemomenten**   - Start na beoordeling medicatielijst en BP.   - Evaluaties: na 3 maanden, 6 maanden, vervolgens elke 6 maanden.   - Bij elk moment BP en kliniek beoordelen; beslissen over verdere afbouw.* **“One-per-time”-regel**   - Per gepland bezoek slechts één Lijst 1-middel staken.   - Vergemakkelijkt causale beoordeling en voorkomt onduidelijkheid.* **Basisregel voor voortzetting**   - Doorgaan als SBP <130 mmHg blijft en geen acute ziekte/instabiliteit.   - Volgende controle: opnieuw één Lijst 1-middel stoppen.* **Specifieke afbouwregels**   - β-blokkers: niet abrupt; dosis halveren 1 week, daarna staken bij SBP <130 mmHg en stabiele kliniek.   - Lisdiuretica: idem; bij zeer lage dosis mag direct stoppen.   - ACE-remmers/ARB’s/calciumantagonisten: mogen in één keer worden gestopt.   - Overige: stap-voor-stap, met monitoring.* **Veiligheidsanker: herstartcriteria**   - Drempel: SBP ≥160 mmHg.   - Actie: afbouw stoppen; laatst gestopte middel herstarten in halve oorspronkelijke dosis.* **Praktische implicaties voor apothekers (NL)**   - Vertaalbaar naar verpleeghuizen/eerste lijn:     - Selecteer patiënten ≥80 jaar, ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg.     - Werk samen met huisarts/specialist ouderengeneeskunde voor Lijst 1/2.     - Monitoren en periodiek evalueren.   - Verwacht: minder polyfarmacie, bijwerkingen en kosten, zonder nadelige sterfte-impact.### 6. Interpretatie van de literatuur: lage bloeddruk, cognitie en veiligheid* **Gezamenlijke conclusies**   - Bij kwetsbare zeer oude gebruikers van antihypertensiva is lage SBP herhaaldelijk geassocieerd met:     - Verhoogde sterfte.     - Versnelde cognitieve achteruitgang (Leiden 85-plus).   - Benefit-harm-balans verschuift: te agressieve BP-verlaging kan schadelijk zijn (J-curve).* **Cognitieve impact en risico’s**   - Overwegend negatieve cognitieve impact van (te) lage BP bij kwetsbare ouderen.   - Afbouwen bij dementie is complex:     - DANTE (milde stoornis): veilig, geen cognitieve winst.     - DANTON (gevorderd): meer delirium en vallen; proactief stoppen niet aanbevolen.   - RETREAT-FRAIL:     - Gemiddelde MMSE 13,4 (aanzienlijke beperking).     - Gestructureerde afbouw: geen verslechtering van cognitie, geen toename in vallen of MACE t.o.v. standaardzorg.     - Belangrijke tegenhanger van DANTON: protocolmatig afbouwen kan veilig zijn.* **Nuance DANTON vs. RETREAT-FRAIL**   - DANTON: gevorderde dementie, voortijdig gestopt, ongunstige uitkomsten; mogelijk minder strikt protocol.   - RETREAT-FRAIL: zeer oude, kwetsbare populatie; strikt stapsgewijs protocol met veiligheidsanker; geen sterfteverschil en geen duidelijke verslechtering in secundaire uitkomsten.   - Praktisch: afbouwen kan veilig zijn met strikt protocol, goede monitoring, alertheid op delirium/vallen; bij gevorderde dementie extra voorzichtig en individueel afwegen.### 7. Terugkoppeling naar de casuïstiek en klinische beslissingen* **Casus 1 (76-jarige fitte man, 165 mmHg)**   - Fit, zelfstandig; hoge SBP.   - Richtlijnen: intensiveren antihypertensiva.   - Afbouw niet aan de orde; focus op preventie.* **Casus 2 (91-jarige kwetsbare verpleeghuisbewoonster, CFS 7, 115 mmHg)**   - Zeer kwetsbaar, polyfarmacie, lage SBP.   - Aanpak conform RETREAT-FRAIL:     - Lijst 1/2 bepalen.     - Per evaluatie één Lijst 1-middel stoppen.     - Monitoren op 3, 6, daarna elke 6 maanden.     - Doorgaan bij SBP <130 mmHg en stabiliteit.     - Herstart bij SBP ≥160 mmHg in halve dosis.   - Doel: overbehandeling, polyfarmacie en J-curve-risico reduceren.* **Casus 3 (85-jarige man, verzorgingshuis, matige dementie, 2 middelen, 142 mmHg)**   - Niet verpleeghuis; matige dementie; SBP 142 mmHg.   - Pro’s: minder polyfarmacie, minder risico op orthostase/vallen/nierproblemen.   - Con’s: mogelijke BP-stijging en ongunstige effecten; signalen uit DANTON bij gevorderde dementie.   - Besluit: individuele risico-batenanalyse met patiënt/familie; multidisciplinair overleg; eventueel zeer geleidelijk en strikt afbouwen met intensieve monitoring, of conservatieve benadering bij acceptabele BP.* **Algemene boodschap voor apothekers**   - Minder medicatie is vaak beter bij zeer oude, kwetsbare patiënten, mits:     - Zorgvuldig, gestructureerd (RETREAT-FRAIL).     - Duidelijke criteria (leeftijd, aantal middelen, BP, kwetsbaarheid).     - Voldoende follow-up/monitoring.   - Afbouw is geen middel om cognitie te verbeteren, maar kan polyfarmacie, bijwerkingen en kosten verminderen zonder sterfte-impact.