Portale Hypertension

📌 Thema der FolgePortale Hypertension ist mehr als ein Druckphänomen im Pfortadersystem: Sie führt zu Aszites, Splenomegalie, portosystemischen Kollateralen, hepatischer Enzephalopathie und vor allem zu potenziell lebensbedrohlichen Varizenblutungen.🧭 Ursachen systematisch denkenDie Einteilung nach Lokalisation hilft klinisch besonders:• prähepatisch: z. B. Pfortaderthrombose, Milzvenenthrombose• intrahepatisch: v. a. Leberzirrhose, weltweit auch Schistosomiasis, sinusoidales Obstruktionssyndrom• posthepatisch: z. B. Budd-Chiari-Syndrom, Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive PerikarditisMerksatz: immer in drei Etagen denken – vor der Leber, in der Leber, hinter der Leber.🩺 Pathophysiologie und FolgenDurch erhöhten Widerstand im portalvenösen Stromgebiet entstehen Umgehungskreisläufe zwischen Pfortader- und Körpervenensystem.Klinisch wichtige Folgen:• Ösophagus- und Magenvarizen• Caput medusae• rektale Varizen• Splenomegalie und Hypersplenismus mit häufig Thrombozytopenie• Aszites• hepatische Enzephalopathie durch verminderten First-pass-Effekt📏 Wichtige DruckgrenzenDer hepatisch-venöse Druckgradient HVPG hilft bei der Einordnung:• normal: etwa 2–5 mmHg• ab 6 mmHg: portale Hypertension• ab 10 mmHg: klinisch signifikant• ab 12 mmHg: deutlich erhöhtes Blutungsrisiko• ab 20 mmHg: Blutungen oft schwer kontrollierbar, TIPS früh mitdenken🔎 Diagnostik im AlltagWichtige Bausteine:• Sonografie mit Doppler/Duplex• Zeichen: erweiterte Pfortader, Splenomegalie, Aszites, Kollateralen• Nachweis von Thrombosen oder kavernöser Transformation möglich• CT/MRT zur Gefäßanatomie, Lebermorphologie, Tumorsuche• diagnostische Aszitespunktion bei Aszites🩸 Ösophagusvarizen: die gefährlichste KomplikationTypische Blutungszeichen:• Hämatemesis• Meläna• bei massiver Blutung auch Hämatochezie• rasch hämorrhagischer Schock möglichWichtig: Hämatemesis bei Leberzirrhose ist ein internistischer Hochrisikonotfall.🚑 Akutmanagement der VarizenblutungDie Therapie beginnt vor der Endoskopie:• Atemweg mitdenken, bei Aspiration/Vigilanzminderung früh Schutzintubation• zwei großlumige Zugänge, Labore, Kreuzblut• restriktive Transfusionsstrategie, Ziel-Hb oft 7–8 g/dl• vasoaktive Therapie sofort beginnen• antibiotische Prophylaxe nicht vergessen• frühe Endoskopie💉 Medikamente in der AkutsituationStandardoptionen:• Terlipressin: häufig 2 mg i.v. alle 4 Stunden initial, dann ggf. 1 mg alle 4 Stunden, meist 3–5 Tage• Alternativen: Octreotid oder Somatostatin• Ceftriaxon: meist 1 g i.v. täglich für etwa 7 Tage• PPI oft bis zur endoskopischen Klärung• Erythromycin vor Gastroskopie kann die Sicht verbessern• Laktulose bei Enzephalopathie-Prophylaxe bzw. -Therapie🧷 Endoskopische und interventionelle Therapie• Standard bei Ösophagusvarizenblutung: endoskopische Varizenligatur• bei Magenfundusvarizen oft Histoacryl-Injektion• wenn Blutung nicht kontrollierbar: Bridging mit Ballontamponade oder Ösophagusstent• definitive Rescue-Therapie häufig: TIPSWichtig: bei unstillbarer oder früh rezidivierender Blutung früh eskalieren.🛡️ ProphylaxePrimärprophylaxe:• nicht-selektive Betablocker wie Propranolol oder Carvedilol• je nach Risiko endoskopische LigaturSekundärprophylaxe nach Blutung:• Kombination aus nicht-selektivem Betablocker + wiederholter Ligatur bis Varizeneradikation• Verlaufskontrollen sind essenziell🧠 Take-homeDie zentrale Botschaft der Folge:Bei Verdacht auf Varizenblutung beginnt die Therapie vor der Endoskopie – vasoaktive Medikation und Antibiotika sofort, Endoskopie so früh wie möglich, Atemweg immer mitdenken.