Radyasyon Kazalarında Acil Yönetim

Her ne kadar radyasyon kazası deyince akla gelen senaryolar ancak Amerikan filmlerinde olurmuş gibi düşünsek de, 2. Dünya Savaşı sırasında Japonya özelinde tüm dünyanın tanık olduğu dramatik sonuçlar bu kazalarının önemini anlamada yeterli olacaktır. Ayrıca gerek terör saldırısı amaçlı kullanımları, gerekse global enerji sorunun bir çözümü olarak görülen nükleer enerji santrallerinin daha yaygın kullanıma girmeleri, bizim coğrafyamız için de konu hakkında bir farkındalığı zaruri kılmaktadır. Bu bağlamda bu yazı Oak Rıdge Bilim ve Eğitim Enstitüsü REAC/TS (Radiation Emergency Assitance Center/Training Site) merkezinin bu konuda yapılandırılmış eğitim programının Türkçe bir özetini sunmaktadır. (Ana kaynak için lütfen bakınız www.orise.orau.gov/reacts) Radyasyon nedir? Atom çekirdeğindeki nötron ve proton sayısı eşit olmadığında, atom radyoaktif bozulma (radioactive decay) ile bazı subatomatik partikülleri yapısından uzaklaştırarak karalı hale gelmeye çalışır. Bazen atom kararlı hale gelmek için birden çok kez ışıma yapabilir. Normal şartlarda bulunduğumuz her ortamda arka plan radyasyonu (background radiation) denen minimal bir radyasyon mevcuttur. İnsan için tehlikeli olan iyonize radyasyondur. İridasyon / Kontaminasyon farkı İridasyon, radyasyona maruz kalmış kişiyi anlatan bir terimdir. Bu durumda kişi üzerinde radyoaktif madde taşımaz ve tedavi edecek kişiler için bir tehlike oluşturmaz. (Tomografi çekilmiş hasta gibi diyebiliriz, zararı kendisine çevreye değil)Kontaminasyonda ise kişi üzerinde veya içinde radyoaktik kaynak bulundurur ve bu kaynak ışıma yaptıkça etrafındakilere de radyasyon saçar. Bu durumda kişinin uygun şekilde dekontamine edilmesi ve kurtarıcı ekibin gerekli koruyucu ekipmanları kullanmaları gereklidir. Radyasyon maruziyetini etkileyen faktörler Bir radyasyon kazası olduğunda, yönetim planını belirleyebilmede en önemli basamaklarda biri maruz kalınan kaynağın ne olduğunu anlayabilmektir. Burada ilgili kurumlardan yardım istemek gereklidir. Diğer önemli değişkenler kazazedenin kaynağa ne kadar yakın bulunduğu ve orada ne kadar süre geçirdiğidir. Mesafe ile maruziyet ilişkisinde ters kare kuralı (inverse square law) geçerlidir. Yani maruz kalınan doz, kaynak ile kişi arasındaki mesafenin karesi ile ters orantılıdır. Radyasyon Biyolojisi Radyasyonun hücresel düzeyde etkilerini kabaca özetlersek, direkt ya da oluşturdukları oksijen radikalleri sayesinde dolaylı olarak DNA üzerindeki glikofosfat bağlarının kırılmasına neden olurlar. Dolayısıyla DNA içeriklerinden dolayı hücre çekirdeği ve mitokondri radyasyona en hassas yapılardır. Dokunun rejenerasyon hızı ne kadar fazla ise bu dokularda hücre bölünmesi daha fazla olacağından etkilenim de daha fazla olacaktır. Bu sebeple radyasyondan en çok hemetopoetik sistem, sonrasında meme doku ve gastrointestinal sistem etkilenirken, bunları sırasıyla üreme sistemi, epidermis, akciğer, karaciğer, böbrekler ve en az etkilenenler olarak da kas, kemik ve sinir dokusu izler. Kırılan DNA sarmalları tamir sürecinde yanlış birleşmeler ile disentrik kromozomların oluşmasına neden olur. Aşağıdaki görselle oluşum mekanizması daha net anlaşılır olan disentrik kromozomlar hücresel düzeyde radyasyon maruziyetini anlamada altın standart tanı yöntemidir. Ancak oluşumları zaman alacağından radyasyon kazalarında acil yönetimde kullanıma uygun bir yöntem değildir. Radyasyona bağlı gelişen DNA hasarı Disentrik kromozom oluşum illüstrasyonu Akut Radyasyon Sendromu Akut radyasyon sendromu (ARS) tüm vücudun 1 Gy’den yüksek miktarda radyasyona kısa süre içerisinde maruz kalması durumudur. Daha öncede belirttildiği gibi radyasyondan en çok kemik iliği kök hücreleri, barsak kriptaları ve derinin bazal tabakası gibi sık rejenere olan hücreler etkilenir. Hastalık genellikle prodromal dönem, latent dönem, belirgin hastalık dönemi şeklinde seyreder ve sonunda iyileşme ya da ölümle sonuçlanır. Prodromal dönemde anoreksi, bulantı, kusma, ishal, hafif ateş, ciltte eritem ve gözler iride olmuşsa konjuktivit beklenir. NOT: Radyasyona maruziyet sonrası kusma ne kadar erken ortaya çıkarsa, maruz kalınan doz o kadar yüksek demektir. İlk bir saatte kusma olduğunda tahmini maruziyet dozu 6-8 Gy iken, dördüncü saatte kusma başladıysa tahmini doz 2 Gy’dir. Hematopoetik sistem en sık etkilenen sistemlerdendir. Matür lenfositler insan vücudunda radyasyona karşı en hassas olan hücrelerdir. Dolayısıyla lenfopeni başta olmak üzere diğer kan elemanlarında meydana gelen düşme beraberinde kanamaları ve infeksiyon hastalıklarını getirerek morbidite ve mortaliteyi arttırır. LD50/60 (yani nüfusun yarısının 60 gün yaşaması için gerekli doz) dozu  medikal tedavi almayanlarda 3.5-4 Gy iken uygun destek tedavi ile 5-6 Gye kadar çıkarılabilir. Bu hastaların yönetimi aşağıda anlatılacaktır. NOT: ARS de maruz kalınan radyasyon dozunun tahmininde kullanılabilecek bir diğer ölçek, sistemik inflamasyonunda bir göstergesi olan nötrolfil/lenfosit oranıdır. Bu oran ilk gün bozulmaya başlar ve acil servis izleminde mutlak beyaz küre sayılarıyla birlikte takibi doz tahmininde değerlidir. N/L oranı ne kadar yüksek ise maruz kalınan radyasyon miktarı o kadar fazladır. Gastrointestinal etkiler 6 Gyde görülmeye başlar ve doz arttıkça bulgular daha erken ortaya çıkar. Başlıca bulantı, kusma ve ishal görülür. Buna bağlı elektrolit bozuklukları, malnütrisyon, GIS kanama ve sepsis gelişebilir. Nörovasküler etkiler ise 8 Gy ve üzerinde görülür. Bu durumda bulantı ve kusma dakikalar içerisinde başlar. Bazen saatler ya da günler sürebilen geçici bir iyilik hali sonrası hastanın genel durumu tekrar bozulur ve konfüzyon, yüksek ateş ve hipotansiyon görülmeye başlar. Konvülsiyonlar, serebral ödem ve multi organ hasarı gelişebilir. ARS’nin tıbbi yönetimi ARS düşünülen hastalarda maruz kalınan dozun belirlenebilmesinde en önemli gösterge hematolojik sistemdir. Bu amaçla hastalardan 6-12 saatte bir hemogram alarak mutlak nötrofil ve mutlak lenfosit sayıları takip edilmelidir. Bu hastalarda nötrofil sayısı 500/mm3’ün altına indiğinde infeksiyon riski artar; radyasyon maruziyetinde hastalarda sepsisin tipik bulgularının da ortaya çıkmadığı akılda tutulmalıdır. Hafif bir boğaz, perine, diş vs. ağrısı sepsisin tek işareti olabilir. Fırsatçı mikroorganizmalarda bu hastalarda sık görülebilir. Sepsis riski için hastalar gruplandırıldığında: Düşük risk grubu: Mutlak nötrofil sayısının ≤7 gün boyunca ≤500/mm3’ün altında kalacağı düşünülen ve ateşi ≥38.30C  olan, hemodinamik açıdan stabil ve komorbid hastalığı olmayan hastalar bu gruptadır. Bu gruba profilaktik olarak oral antibiyotik (florokinolon veya amaksisilin/klavulonat) verilmelidir. Hasta orali tolere edemiyorsa, kusma veya dokümante bir infeksiyon kaynağı var ise parenteral antibiyotik (monoterapi) başlanmalıdır. Yüksek risk grubu: Mutlak nötrofil sayısı ≤100/mm3, hemodinamik açıdan unstabil olan ve ciddi mukosit, IV katater infeksiyonu, pulmonerr infiltrasyon, kronik akciğer hastalığı ya da bilinç değişikliğinden bir veya daha fazlasının eşlik ettiği hastalar bu gruptadır. Bu hastalara infeksiyon hastalıklarına da danışarak uygun IV antibiyoterabi ve beraberinde fırsatçı organizmalar açısından antiviral ve antifungal başlanmalıdır. Tedavinin bir diğer önemli basamağını sitokinler oluşturur. DSÖ sitokinlerin mutlak nötrofil sayısı <500/mm3 olduğunda başlanmasını ve 1000/mm3 olana kadar devam edilmesini önerir. Başlıca kullanılan sitokinler Filgastrim (Granulosit koloni stimulan faktör (G-CSF) (Neupogen®) ), Pegfilgastrim (Neulasta®) ve Sargramostim (granülosit makrofaj koloni stimulan faktör (GM-CSF) (Leukine®)) dir. Önerilen kullanım şekli: 24 – 72 saat içerisinde başlanarak Filgrastim için 10 µg/kg subkutan günde tek doz Pegfilgastrim her biri 6 mg olmak üzere subkutan haftada 2 kez Sargramostim 5-10 µg/kg/gün günlük subkutan uygulanabilir. Kemik iliği nakli de bir seçenek olabilir. GIS yan etkilerinin yönetiminde maruziyet sonrası 2-4 gün içerisinde antibiyotik başlanmalıdır. IV antibiyotik almayan hastalarda barsak dekontaminasyonu önerilmez. Israrlı kusmalar için antiemetikler, seratonin reseptör antogonistleri verilebilir. Ciddi vakalarda enteral beslenmeye geçilebilir. İshal için loperamid kullanılabilir. Sıvı ve elektrolit kayıplarının karşılanması gereklidir. Mortal dozda radyasyon maruziyetinde ise (>10 Gy) palyatif bir yol izlenmeli, gerekirse yüksek doz opioid ile hastanın ağrı ve anksiyetesinin azaltılması hedeflenmelidir. Bu hastalara yaklaşımda nötropeni önlemlerine dikkat edilmeli, açık yaralar uygun şekilde kapatılmalı, invazif girişimler en aza indirilmelidir. Stres ülserlerinden korumada proton pompa inhibitörleri ve H2 blokörler kullanılır. Oral beslenme mümkünse tercih edilmelidir. Ağız içi ve tırnak hijyenine dikkat edilmelidir. Sonuç olarak bu tip hastaların bakımı multidisipliner bir yaklaşım gerektiren oldukça komplike bir süreçtir. Uygun destek tedavi ile yaşam şansı arttırılabilir. Kütenöz radyasyon sendromu Kütenöz radyasyon maruziyetinde 0-48 saat prodromal dönemdir. Bu dönemde eritem, parastezi, konjuktivit, yanma, kıllarda dökülme ve kaşıntı gibi şikayetler görülür. Saatler – 21 gün latent dönemdir. Bu evrede prodromal dönemdeki şikayetler hafifler. Belirgin hastalık dönemi latent dönemden sonra ortaya çıkar ve eritem, citte koyulaşma, desquamasyon, ciltte ağrı ve nekroz görülür. Oluşan hasar radyasyon dozuna bağlıdır. Tedavide önemli bileşenler infeksiyonların engellenmesi, uygun yara bakımı ve ağrı kontrolünün sağlanmasıdır. İnflamasyonu baskılamada lokal veya sistemik etkili steroidler kullanılabilir. Steroidlere ek olarak topikal antibiyotikler ve topikal antihistaminikler kullanılır. Yine yanıklardan aşina olduğumuz gümüş içeren ürünler (sulfadiazin (silverdin®) gibi) radyasyona bağlı deri lezyonlarında da kullanılabilir. Daha ciddi lezyonlarda, nekroz gibi, cerrahi debridman ve greft kapama gerekebilir. ...