Schmalkomplextachykardien (SVT) – Akutalgorithmus für den Alltag

🎧 Thema: Schmalkomplextachykardien (SVT) – Akutalgorithmus für den Alltag🧠 Definition & Grundidee- Tachykardie: HF > 100/min- Schmaler QRS: ≤ 120 ms- Meist supraventrikulärer Ursprung (oberhalb/innerhalb His-Bündel)🚨 Erster Entscheidungspunkt: stabil vs. instabilInstabilitätszeichen (Beispiele):- Hypotonie, Synkope/Präsynkope- relevante Dyspnoe, Lungenödem- Thoraxschmerz/Ischämieverdacht- beginnender kardiogener SchockKonsequenz: bei Instabilität ohne Verzögerung synchronisierte elektrische Kardioversion🩺 Initiales Vorgehen (parallel)- 12-Kanal-EKG (möglichst während der Tachykardie)- Monitoring: SpO2, RR, Atemfrequenz/klinische Atembeobachtung- i.v.-Zugang, Blutabnahme: Blutbild, Elektrolyte (K, Mg), Nierenfunktion, ggf. Troponin, TSH, ggf. Medikamentenspiegel (z.B. Digitalis)- fokussierte Anamnese (Beginn abrupt vs. schleichend, Trigger, Symptome, Medikation/Substanzen)🟦 Stabil + regelmäßig: Stufentherapie1) Vagusmanöver- bevorzugt: modifiziertes Valsalva- 45° Oberkörper, 15 s pressen (~40 mmHg; z.B. in Spritze)- dann Rückenlage + passive Beinhebung (erhöht Erfolgsrate)- Karotissinusmassage selten; Vorsicht bei Karotisgeräusch/zerebrovaskulärer Erkrankung2) Adenosin (therapeutisch + diagnostisch)- nur mit EKG-Monitoring + Defi-Bereitschaft- proximaler i.v.-Zugang, rascher Bolus + sofort NaCl-Spülung- Dosis (Erwachsene): 6 mg → 12 mg → 12 mg- Patient vorwarnen: kurzes Druck-/Engegefühl, Flush, Luftnot, Unwohlsein- Fallstricke/KI (wichtig):- nicht bei VHF mit Präexzitation (Gefahr sehr schneller Überleitung)- höhergradiger AV-Block, Sick-Sinus, schweres Asthma (Bronchospasmus)- kann VHF triggern3) Wenn Adenosin nicht geht/nicht wirkt:- Betablocker (Metoprolol 2,5–5 mg i.v. langsam, повтор bis ~15 mg; Esmolol titrierbar)- oder Verapamil/Diltiazem i.v. langsam (nicht bei dekompensierter HI, nicht bei Präexzitation, nicht bei VT-Verdacht)4) Persistenz/Verschlechterung/Unsicherheit: synchronisierte Kardioversion🟨 Stabil + unregelmäßig: häufig Vorhofflimmern- EKG: tachyarrhythmia absoluta, keine klaren P-Wellen, flimmernde GrundlinieAkut:- bei Instabilität: elektrische Kardioversion- bei Stabilität: primär Frequenzkontrolle- Metoprolol i.v. wie oben- alternativ Diltiazem/Verapamil (nur ohne relevante HFrEF)Danach mitdenken (nicht Akutfokus): Rhythmuskontrolle-Optionen + Thromboembolieprophylaxe🧪 Elektrolyte als Trigger/Unterhalter- Hypokaliämie/Hypomagnesiämie gezielt suchen und korrigieren- Mg z.B. 2 g MgSO4 i.v. nach Hausprotokoll (v.a. bei Verdacht auf Mangel)🔎 Wichtige Differenzialdiagnosen (bei stabilen Pat. genauer einordnen)- Sinustachykardie: schleichender Beginn, Trigger (Schmerz, Fieber, Sepsis, Hypovolämie, Anämie, LE, Hypoxie, Hyperthyreose, Medikamente/Stimulanzien) → kausal behandeln- AVNRT/AVRT (paroxysmal): abruptes Ein-/Aussetzen; retrograde P, oft kurzes RP (typische AVNRT sehr kurz) → Akutalgorithmus wie oben; langfristig oft Katheterablation- Vorhofflattern: Flatterwellen (250–350/min), Adenosin kann diagnostisch helfen; häufig Frequenzkontrolle, langfristig Ablation effektiv- Fokale atriale Tachykardie: monomorphe, nicht-sinusförmige P mit isoelektrischer Linie; Trigger u.a. Digitalis/Katecholamine/Theophyllin- Multifokale atriale Tachykardie: unregelmäßig, ≥3 P-Morphologien, isoelektrische Linie; oft bei Hypomagnesiämie/resp. Erkrankung⚠️ Sicherheitsmerksätze- Reihenfolge: erst Stabilität, dann Regelmäßigkeit- AV-Knotenblocker (Adenosin, Betablocker, Verapamil/Diltiazem) vermeiden bei Verdacht auf Präexzitation + Vorhofflimmern bzw. unklarer/unregelmäßiger Tachykardie- Bei Unsicherheit und klinischer Verschlechterung: früh kardiovertieren🧩 Take-home-Algorithmus- Instabil → synchronisierte elektrische Kardioversion- Stabil → regelmäßig?- regelmäßig: Vagus → Adenosin → Betablocker oder Verapamil/Diltiazem → ggf. Kardioversion- unregelmäßig: meist VHF → Frequenzkontrolle, Elektrolyte/Ursache behandeln, Antikoagulation später prüfen