Sporda Dirsek Travmaları-Tenisçi Dirseği

Giriş Lateral epikondilit veya diğer adıyla tenisçi dirseği üzerine yazdığım bu yazıya, konuya ısınmak amacıyla kısaca dirseğin anatomik yapısını sizlere anlatarak başlamak istiyorum. Dirsek komplike bir eklemdir ve etrafındaki ligamanlar dirsek stabilizasyonunu sağlarlar. Bu ligamanlar tarafından sağlanan stabilite aynı zamanda dirseği aşırı kullanım yaralanmalara neden olmaktadır. Konu hakkında daha ayrıntılı bilgiye sitemizde yer alan daha önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz. Lateral epikondilit dirseğin lateralinde ve tendonların 1-2 cm ilerisinde ağrı oluşturan bir patolojidir. Toplumda medial epikondilite göre 5-8 kat daha fazla görülmektedir. İnsidans ve prevelans yaklaşık olarak %1-2’dir. Yapılan çalışmalar sonucunda lateral epikondilit daha çok 30-50 yaş aralığında görüldüğü saptanmıştır​1​. Çoklu tekrarlayan hareketler ve dirseğin zorlu ters pozisyonlarıyla beraber güç gerektiren mesleklerde lateral epikondilit gelişme riski yüksektir. Tenisçi dirseği olarak ta  literatürde yer alma nedeni ortak ekstansör tendonun aşırı yüklenmesine neden olan tek elli backhand vuruşundan dolayıdır​2​. Ancak  modern tenis oyuncularında teknolojik gelişmeler neticesinde daha hafif raket kullanımı ve iki elli backhand vuruşunun yaygınlaşmasıyla bu sporda günümüzde daha nadir görülmektedir​3​. Lateral epikondilit her iki cinsiyette eşit olarak gözlemlenmektedir​4​. Anatomi Lateral epikondilden başlayan yapılar ortak ekstansör tendonlar ve lateral kollateral ligament kompleksidir. Bu yapılar lateral epikondilit tanısında patofizyolojiden sorumlu yapılar olması nedeniyle oldukça önemlidir. Ekstansör kas grupları; ekstasör karpi radialis brevis, ekstansör karpi radialis longus, ekstansör digitorum kommunis ve  ekstansör karpi ulnaristen oluşmaktadır. Bu ekstansör kas grupları el bileğini ivmelenme ve sonlandırma fazlarında stabilize eder​5​. Ekstansör tendon origosu ve özellikle ekstansör karpi radialis brevis asıl patolojinin olduğu yerdir​6​.  Lateral epikondil ve komşu tendon yapıları Etyoloji ve Patofizyoloji Sıklıkla tenisle birlikte anılan ve tenisçi dirseği olarak ta adlandırılan lateral epikondilit, ön kol ekstansör kaslarının fazla kullanıldığı bazı durumlarda da gelişebilir. Bunlar; piyano çalma, klavyede yazı yazma ve benzeri durumlar olarak ön plana çıkmaktadır. Lateral epikondilit inflamatuar bir süreçten ziyade tendonun kronik semptomatik dejeneratif bir durumu olan tendinozis nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu dejeneratif durum 3 ay süren akut bir süreç ya da tedaviye dirençli kronik bir süreç olarak ortaya çıkmaktadır​7​.  Tenisçi dirseği etyolojisinde en sık suçlanan faktör tekrarlayan ön kol ve el bileği aktivitesidir. Bu aktiviteler özellikle zorlu el bilek ekstansiyonuna karşı yapılan hareketlerdir. Ekstansör karpi radialis brevis diğer tendonlara göre daha derin yerleşim gösterir ve dirsek hareketi sırasında kapitellumun lateral kenarı ile direkt kontakt halindedir​8​.  Bu nedenle bu yapılarda daha sık dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Yapılan çalışmalar ışığında dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda ve varus stres hareketinde bu kontak daha sık görülmüştür​4​. Lateral epikondilitte patolojik lezyon tendinosisdir ve başlangıç travma tendon içinde mikro yırtıklara neden olmaktadır. Tekrarlayan vasküler granülasyon formasyonu tendon içinde oluşmakta olup angiofibroblastik displazi meydana gelmektedir. Özellikle sporcularda el bilek ekstansörlerine olan ekzantrik yüklenmelerin proksimal ekstansör tendon origosunda aşırı strese neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle sporcularda uygun olmayan teknik ve ekipman lateral epikondilit mekanizmasında önemli bir  risk faktörüdür. Patolojinin tenisçi dirseği olarak adlandırılmasının da ana nedeni burada saklıdır. Özellikle uygun ölçüde olmayan raketler ve raket telleri ekstansör kas origosuna aşırı yüklenme oluşturmaktadır​9​. Bununla beraber diğer risk faktörleri ise şunlardır: Yanlış teknik Ayakları yanlış konumlandırmak Topa geç ya da bükülmüş dirsek ile vurmak Oyun süresinin uzaması Oyun sıklığı Klinik Değerlendirme Lateral epikondilit tanısı özellikle ekstansör karpi radialis brevis tendonu origosundaki hassasiyetle konulmaktadır. Bu hassasiyet lateral epikondilin 5 mm distalinde ve anteriorunda daha net hissedilmektedir. Tenisçi dirseği ya da lateral epikondilit patolojisinde görülen ağrı özellikle el bileği dorsifleksiyonda ve ön kol supinasyondayken dirence karşı gelindiğinde daha da artmaktadır. Yine bu pozisyonda güçlü kavrama hareketi sırasında ağrı fazladır​10​. Lateral epikondilit ve ağrı bölgesi Fizik Muayene Lateral epikondilit tanısı genellikle ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile konulmaktadır. İnspeksiyonda lateral epikondil çevresinde orta derecede  ödem görülebilir. En önemli bulgu, lateral epikondil etrafında el bileği ekstansiyonu ile artan ağrıdır. Ağrının yoğunluğu sabit bir ağrıdan aralıklı ağrıya ve orta şiddetteki bir ağrıdan ciddi ağrıya kadar hatta gece uykuda rahatsızlık oluşturan ağrıya kadar görülebilir. Çoğu hastada dirseğin eklem hareket açıklığı normal olmasına rağmen, bazı hastalarda lateral dirsek ağrısı nedeniyle aktif ekstansiyon kısıtlılıkları görülebilir. Ekstansör kasların yapışma bölgesinde hafif yumuşak doku şişmesi olabilir ve bazı hastalarda ankoneus üçgeninde dolgunluk bulunabilir. Tanıda Kullanılan Testler Lateral epikondilit tanısında spesifikleşmiş bazı testler kullanılmaktadır. Literatürde en sık yer alan ve acil servislerde kullanımı oldukça pratik olanları sizler için derledim. 1) Cozen Testi Hasta oturur vaziyette, dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda, el yumruk yapılmış ve el bileği radial deviasyonda, muayene edenin bir eli lateral epikondilde diğer eli ise el sırtında olacak şekilde hastadan dorsal fleksiyon yapması istenir. Bu pozisyonda lateral epikondil üzerinde ağrı oluşması lateral epikondilit tanısını düşündürür​11​. Cozen Testi 2) Polk Lateral Epikondilit Testi Hasta oturur pozisyonda dirsek 100 ° fleksiyonda, ön kol pronasyonda, muayene eden kişi hastanın yanında ve elinde 2-2,5 kg’lık bir obje ile hastadan bu objeyi tutup kaldırması istenir. Lateral epikondil bölgesinde ağrı oluşması lateral epikondilit tanısını düşündürür. Polk Lateral Epikondilit Testi 3) Maudsley Testi Hasta oturur pozisyonda, dirsek ekstansiyonda ön kol ve el ayası masa üstünde, muayene eden kişi hastanın ön kolunu muayene masasına sabitler. Parmağını hastanın 3.parmağı üzerine koyup karşı direnç oluşturmasını ister. Ağrı olması durumunda lateral epikondilit tanısı düşünülür. Maudsley Testi 4) Mill Testi Hasta oturur pozisyonda, dirsek ekstansiyonda ve ön kol pronasyonda, muayene eden kişi dirseği stabilize eder. Daha sonra lateral epikondili palpe ederek ve el bileğini kavrayarak hafifçe pasif olarak palmar fleksiyon yaptırır. Lateral epikondil üzerinde ağrı oluşması lateral epikondilit tanısını düşündürür. Mill Testi Radyolojik Görüntüleme Tenisçi dirseği tanısı, biraz önce de bahsettiğimiz üzere daha çok anamnez ve fizik muayeneyle konulmaktadır. Ancak radyografi ve diğer görüntüleme tetkileri özellikle ayırıcı tanı ekartasyonu için oldukça önemlidir. Lateral epikondilit düşünülen hastalarda direkt grafiler genellikle normaldir. Ancak tendonların yaralanmasına sekonder yumuşak doku kalsifikasyonu ve epikondiler ekzositoz görülebilir. Ultrasonografi (USG) ile tendon yırtığı, tendondaki incelme, kalsifikasyon, neovaskülarizasyon, lateral kollateral ligament yaralanması ve lateral epikondilde düzensizlik saptanabilir​12​. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) lateral epikondilit tanısında nadiren gereklidir. Ekstansör origoda artmış sinyal intensitesi ve tendon yırtıkları saptanabilir. Ancak bu bulgular hastanın semptomlarıyla orantılı değildir. Bu nedenle MRG, lateral epikondilit tanısının konulma aşamasında daha çok intraartiküler patolojiden şüphelenildiğinde gereklidir​1​. Ayırıcı Tanı Lateral epikondilit tanısının ayırıcı tanısında yer alan patolojiler şu şekildedir: Servikal spondiloz Radial tünel sendromu Dirsek sinoviti Posterior interosseöz sinir sendromu Eklem faresi Kondral lezyonlar Tümörler Avasküler nekroz Enfeksiyöz-dejeneratif-inflamatuar artrit Osteokondroitis Disekans Servikal Spondiloz Genellikle dirseğe doğru yayılan radiküler bir ağrı ve boyun ağrısı mevcuttur. Servikal kompresyon ile semptomlarda artma görülmektedir. Lateral epikondilit ile ayırıcı tanı aşamasında gerek anamnez ve fizik muayene bulguları gerekse de MRG görüntüleme oldukça önemlidir. Radial Tünel Sendromu Genellikle sinsi başlangıçlı lateral dirsek ağrısı mevcuttur. Ağrı genellikle lateral epikondilin 2-4 cm distalinde saptanır. Bu özellikleri nedeniyle lateral epikondilit tanısındaki ağrıya oldukça benzemektedir. Her iki patolojinin ayırımında Elektromyografi (EMG)’den faydalanılmaktadır. Tümöral Lezyonlar Gece ağrısı en sık görülen semptomdur. Fizik muayenede palpasyonla kitle saptanabilir. Tanıda MRG ve direkt grafi kullanılmaktadır. Avasküler Nekroz Tanıda hikaye oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Genellikle orak hücre anemisi, aşırı alkol tüketimi, HIV ve kortikosteroid kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede eklem içi efüzyon  ve mekanik semptomlar saptanabilir. Direkt grafi ve MRG tanıda faydalıdır. Osteokondroitis Disekans Lateral epikondilit ayırıcı tanısında yer alan bir diğer patolojidir.  Genellikle bu tanı adölesan yaştaki hastalarda saptanır. Bu tanı jimnastik ya da atış sporlarıyla ilgilenenlerde daha sık gözlemlenmektedir​13​. Fizik muayenede eklem içi efüzyon ve mekanik semptomlar (ağrı,kitlenme vb.) saptanabilir. Direkt grafi tanıda faydalıdır. Eklem Faresi (Joint mouse) Literatürde osteokondritis disekansın alt türü olarak ta geçen eklem faresi, eklem içinde serbestçe dolaşan bir kıkırdak veya kemik dokusu parçasına verilen isimdir. Eklemin hareketini engelleyebilen bu patolojinin etyolojisinde en ç