Uzayın Acilleri

“İnsanlı uzay uçuşlarında yaşanabilecek tıbbi problemlerin araştırılma zamanının geldiğine inanıyorum. Çünkü, insanlı uzay uçuşunun, sonunda bir gerçeklik haline gelip gelemeyeceğinin nihai ölçütü, mühendislik problemleri değil, insan bünyesinin sınırları olacaktır.”Wernher von Braun, Uzay Tıbbı, 1951 Yuri Gagarin, 12 Nisan 1961’de ilk insanlı uzay uçuşunu gerçekleştirdiğinde; uzayın insan sağlığı üzerine ne gibi etkileri olacağı konusunda kimse pek bir şey bilmiyordu. 25 Mayıs 1961’de Kennedy, on yılın sonuna kadar aya yolculuk yapılması ve sağ salim yeryüzüne geri dönülmesi emrini verdi. ABD ile Sovyetler arasında kızışan “Uzay Yarışı”, “teorik olarak” doğru olan bir çok adımın, deneysel çalışmalar yapılamadan körlemesine uygulanmasına yol açtı. İnsan sağlığını düşünecek fazla vakit yoktu. Fiziksel olarak dayanıklı ve beden sağlığı mükemmel (görünen) insanların astronot seçilmesiyle, uzayda ortaya çıkabilecek tıbbi bakım ihtiyacı minimalize edildi (Berry et al. 2009). Ancak 60 yıl içinde elbette çok şey değişti. Uzay yolculuğu artık “genç, sağlıklı, iyi eğitimli asker”lerin tekelinde değil. Katastrofik sonuçlara rağmen; Everest’in zirvesine, genci yaşlısı, hastası sağlıklısı “herkesin” ulaşabilmesinin önünün açıldığı günümüzde henüz böyle olmasa da, uzaya çıkmak isteyen herkese “Buyur buyur, para konuşur” denildiği bir yakın geleceği hayal etmek çok zor değil. Bugüne kadar uzay görevlerinde uzay aracı arızaları riskinin, insan sağlık sistemi “arızalarından” çok daha muhtemel olduğu düşünülerek hareket ediliyordu. Astronot seçim kriterlerinin “esnemesi” ve giderek daha uzun uzay uçuşlarının mümkün hale gelmesiyle, öngörülebilir sağlık sorunlarına karşı planlama yapmak artık yeterli gelmiyor. İhtiyacımız, bitkilerin uzay araçlarında yetiştirileceği ve ilaçların yerinde üretileceği bir gelecek (McNulty et al. 2021; Seoane-Viaño et al. 2022).  Boca Chica, Texas. Starship'in 20. prototipi sevenlerine burada merhaba diyor. 2009 yılına kadar sadece 7 “uzay turisti” uzay yolculuğu yapabilmiş ve Uluslararası Uzay İstasyonu’na (ISS) ulaşmıştı. Sonrasında durulan bu iştah, 2021’de yeniden alevlendi; sadece 2 yıl içinde, aralarında ünlü simaların da olduğu 40’dan fazla sivil kişi, “uzayın sınırı” olarak kabul edilen Kármán Çizgisi’ni geçmeyi başardı. Bugün olur da yolunuz Boca Chica, Texas’a düşerse, SpaceX’in 122 metre uzunluğundaki Starship roketi prototipiyle tanışabilirsiniz. Elon Musk’ın uzun uzay yolculukları hayalinin beşiği olan bu merkezin lokasyonu, “yörüngeye engelsiz açık bir yol” sağlayabilmesi nedeniyle seçilmişti. Önümüzdeki yıllarda, sivil Mars yolculukları mümkün hale gelecekse, bunda Starship roketinden ve bugünlerin sivil uzay yolculuklarından edinilen bilgiler önemli bir yer tutacak. Risk Değerlendirmesi Bugüne kadar yapılan uzay yolculuklarının büyük çoğunluğu alçak dünya yörüngesine (LEO) yapıldı. Bu yolculuklarda, uzaya çıkış ve iniş sırasında girilen risk, uzayda geçirilen sürede yaşanabilecek sağlık sorunları riskinden açık ara daha fazlaydı. Dünyadan uzaklaşıldıkça; 3 alanda ek sorunlar yaşanıyor: Gerçek zamanlı iletişim, tedarik zinciri ve hasta ve yaralıların tahliyesi. Bugüne kadar yaklaşık olarak 600 insan uzaya çıktı. Bu uçuşlarda 31 ölüm görüldü. Ancak tıbbi acilleri anlatırken, mortaliteyi baz almak elbette yeterli değil. Birçok olayda, uçuş ekibi felaketten kılpayı kurtuldu. Yaralanmalı kazaların çoğu, havalanma veya atmosfere yeniden giriş sırasında meydana geldi ve boğulma, kabin dekompresyonu ve künt travma gözlendi. Hatta bir olayda, hedefin 1.200 mil uzağına, 1,5 metre kar olan bir noktaya inen Rus Voskhod 2'nin bir kozmonotu, uzay aracından çıkmaya çalışırken kurtlar tarafından saldırıya uğradı. Bu acil durumların çoğu, temelde yeryüzünde gerçekleştiği için, standart Acil Tıp yaklaşımlarını uygulamak yeterliydi. Ancak uçuş sırasında, düşük yerçekimli ortamda yangınlar ve araç çarpışmaları gibi durumlara bağlı aciller de yaşandı.  Denizaltılar, Antarktika seferleri, askeri havacılık ve ABD ve Rusya uzay uçuşu deneyimlerinden elde edilen verilerin meta-analizine dayanan hesaplamalar, önemli hastalık veya yaralanma oranının yaklaşık 0,06 olay/kişi-yıl olduğunu gösteriyor. Bu verileri altı mürettebat üyesini içeren 2,5 yıllık bir Mars görevine yansıttığımızda, önemli bir tıbbi olay ihtimali 0.9 kişi/görev gibi görünüyor. Başka bir deyişle, her Mars görevinde, bir önemli tıbbi olay beklenebilir (Summers et al. 2005). Uzay yolculuğu yapan kişilerden elde edilen veriler hem standardize değil, hem de genellenebilirliği daha önce saydığımız sebeplerle oldukça düşük. NASA tarafından tıbbi risk değerlendirmesi için geliştirilen Entegre Tıbbi Model (IMM) bu eksiği çözmeye çalışsa da, hesaplar açık: Uzayda geçirilen süre arttıkça, riskler de katlanarak artıyor (Antonsen et al. 2022).  1961-1999 yılları arasında; uzayda toplam 17 tıbbi acil durum rapor edilmiş. Bunlardan sadece 2'sinin travma olması, kayıt eksikliğini düşündürüyor. 2 Aritmi (2), pnömoni (4), selülit (1), ürosepsis (2) dikkat çeken tanılar...  Patofizyoloji Mikrogravitede, sıvıların baş yönünde yer değiştirmesi ile, diürez ve sistemik plazma hacminde %10 ila %20'lik bir azalma görülür ve pulmoner ve kardiyak hacimlerde geçici bir artış yaşanır. Tersine, santral venöz basınçta hafif bir düşüş ve hafif bir anemi ortaya çıkar. Başlangıçta görülen artmış atım hacmi sistolik basıncı yükseltir ve refleks kompansatuar vazodilatasyon sistemik vasküler direnci azaltır ve nabız basıncını genişletir. Arteriyel barorefleksler etkili olmaz ve nabız hızı ve kan basıncında düşüş gözlenir. Uzun uçuşlarda, düşük ardyük direnci ve azalmış sempatik outflow nedeniyle kardiyak atrofi ve fonksiyon kaybı yaşandığı varsayılsa da, henüz netlik kazanmamıştır. Tidal hacim %15 azalır, fizyolojik ölü boşlukta %18'lik bir azalma görülür ve solunum hızı biraz artar. Total vücut kalsiyumu ve kemik dansitesi biraz azalır, idrarda kalsiyum artar. Kas atrofisi gözlenir ve güçte %20 civarında düşüş görülür. Lenfositler sayıca azalırken, lökositler artar, ancak fagositoz yeteneği azalır. Sirkadiyen ritim ve uyku düzeni bozulur. Özellikle ilk 72 saatte barsak fonksiyonları yavaşlar. Astronotların %75’i uçuş sırasında basit ilaçlar alırlar. Bazı sık kullanılan ilaçların, mikrogravite altında yan etki sıklığında artış olduğunu gösteren bulgular vardır (Summers et al. 2005).  Aciller... Ama Hangi Aciller? Uzayın kendine has koşulları ve tıbbi açıdan barındırdığı olağanüstü kısıtlılıklar, yeryüzündeki “acil” kavramı ile gökyüzündeki “acil” kavramının farklı olmasına yol açıyor olabilir mi? Genel bir kural olarak, yeryüzünde gördüğümüz her acil hastalığı, uzayda da görebileceğimizi düşünüyoruz. Kısıtlıklıklar açısından benzer oldukları için, ekstrem doğa şartlarında görev yapan personelin yaşadıkları acil durumlar, uzayda yaşanabilecekler konusunda da yol gösterici olabilir diye düşünülüyor. Yapılan teorik çalışmalarda; ani kadiyak arrest, duman inhalasyonu, toksik maruziyeti, nöbet ve penetran göz yaralanmasının en yüksek potansiyel görev iptali ihtiyacına ve yüksek hayatta kalma potansiyeline sahip olaylar olarak öne çıkıyor (Robertson et al. 2020).  Diş Ekstrem koşullarda en sık görülen acil durumlar, diş ile alakalı olanlar. Örneğin, 100 İngiliz Polaris denizaltı devriyesinde, mürettebat üyelerine dayanılmaz diş ağrıları nedeniyle 30 dolgu ve yedi diş çekimi uygulanmış. ABD Polaris denizaltı programında, dişle ilgili acil nedeniyle hasta sevki ihtiyacı olmuş. Antarktika'da görev yapan ekiplerde de, diş çekimi ve dolgu ihtiyacı olmuş. Uzay yolculuklarında da benzer bir durum bekleniyor. Skylab 2 Komutanı Charles Conrad, Skylab Tıbbi Tesisinde Tıbbi Görevli Joseph Kerwin tarafından diş muayenesinden geçerken görülüyor. Çevresel Özellikle alçak yörüngede yüksek radyasyon maruziyeti mevcut. Ancak uzun uzay uçuşlarında daha düşük radyasyon maruziyetinin bekleneceği ifade ediliyor. Bugüne kadar akut radyasyon maruziyetine bağlı acil durum gözlenmese de, astronotların ilerleyen yaşamları için dikkat edilmesi gerektiği açık. Uzay araçlarında, çeşitli toksik kimyasallara ve gazlara maruz kalma potansiyeli var. 1975 yılında,  Apollo-Soyuz görevindeki 3 Amerikalı mürettebat, yanlışlıkla nitrojen tetroksit gazına maruz kaldı ve kimyasal pnömoni nedeniyle %100 oksijen almaları ve ardından hastaneye yatırılmaları gerekti. Geçmişte yaşanan birkaç küçük yangında da hafif duman solunması olaylarıyla sonuçlandı. Risklerden biri de Disbarizm. Araç dışı aktivite için kullanılan giysilerdeki nispeten daha düşük basınç, dekompresyon hastalığını presipite edebiliyor.  Ortopedi Uzayda şu ana kadar fraktür görülmemiş. Fraktür, kas ve tendon yaralanmalarının tanısında ultrason büyük yarar sağlayabilir (Yeryüzündeki bir hekimin yönetiminde herkes tarafından uygulanabilir) (Foale et al. 2005). Çıkık ve kırık redüksiyonlarının gerektirdiği manevraların yerçekimsiz ortamda uygulanması zordur. Günümüzde bunun için çeşitli cihazlar geliştirilmeye çalışılıyor.  Kardiyoloji Zorlu yaşam şartlarında kardiyovasküler olayların insidansı artış gösteriyor. Uçuşlar sırasında potansiyel ciddiyette aritmiler (SVT ve VT) görülmüş. Mesela Apollo 15 uçuşunda, bir astronot ventriküler bigemine atım yaşamış. Skylab’da ventriküler ektopik atım rapor edilmiş. Sovyetlerin Mir uzay üssünde ise bir kozmonot 14 atımlık bir ventriküler taşikardi yaşamış.  Amerika Birleşik Devletleri Hava Kuvvetleri (USAF) havacıları arasında yaş grubuna göre bildirilen yıllık kardiyak olay oranı 30-34 yaş için %0,0054 iken, bu oran 50-54 yaş arasında %0,13’e yükseliyor. Tüm bu kardiyak olayların %21'ini ani ölüm vakaları oluşturuyor ve %61'i miyokard enfarktüsü olarak tanı alıyor. Yani yapılan titiz taramalar ve düzenli sağlık kontrollerine rağmen, bu popülasyonda bile koroner arter hastalığının ilk belirtisi çok sık olarak önemli bir kardiyak olay oluyor. Merkür uzay uçuşunun henüz 30. saatinde bir astronotun ortostatik hipotansiyona bağlı pres