PODCAST · health
往診屋の学び
by Takeshi WATANABE
在宅医療特に往診に力を入れて診療をしています。往診や在宅医療の現場で感じたこと、学んだことについて発信していきます。薬剤の使い方、往診でうまくいったこと、困ったこと、往診をしていて役に立った言葉など
Episodes
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輸液過剰？でも患者家族は点滴を強く希望。そんな時どうする？
テーマは、浮腫が顕著になってきた末期がん患者に対して「点滴を続けてほしい」と家族から求められた場合の対応です。 現状のまま点滴を継続すると浮腫がさらに広がり、苦痛が増す可能性が高い。このような場面でどう考え、どう対応するかを考えます。『死亡直前と看取りのエビデンス』、『ファクトフルネス』、『事実はなぜ人の意見を変えられないのか』、『バラバラな世界で共に生きる』などの著作を読みながら考えました。
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往診で胆管炎をみるにはどうすればよいのか
胆管炎昔のイメージと違い、高齢者の病気となってきました。高齢者の不明熱の原因として、胆管炎はしばしば見かけます。 胆管炎を往診で診断するための鍵は、実は血液検査なのかなと思います。しかし一方で、血液検査の結果は、自宅にて胆管炎の診療を続けることができるかどうかにはあまり影響を与えません。 大事なのはACPのステップ2、患者さんにとっての治療ゴールの設定だと思っています。
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高齢者の不明熱を往診で診るにはどうすればいいのか
高齢で在宅療養している患者さんが、高熱を出したとして往診の依頼がありました。呼吸器症状なし、尿路感染の所見なし、コロナウイルス、インフルエンザウイルスの抗原はともに陰性でした。 さて、何を考えていけばいいでしょうか？ 高齢者の蜂窩織炎の特長も同時にお話しします。
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主治医の病院から離れた自宅で、最期まで看取るためにはどうすればいいのか？
今回の問いは、 主治医の病院から離れた自宅で、最期まで看取るためにはどうすればいいのか？ いろんな方策が考えられますが、一番大事なことは、ACP、その中でもステップ2の段階をどう進めるかだと思います。
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CRPが高いと抗菌薬を投与しないといけないか
今回から毎回「往診屋、こんな時どうする？」という問いを立てて考えていきます。本日の問いは「CRPが高いと抗菌薬は必要か？」です。往診した患者さんの血液検査を提出していたら結果が返ってきて、CRPが8.5mg/dLと高値でした。この結果を受けて、抗菌薬を投与しなければいけないかを考えます。
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誤嚥性肺炎を往診で診る（６）
誤嚥性肺炎を往診で診る際に、セフトリアキソンの点滴投与を初回の治療として選択することが多くなっています。その妥当性を考えてみたいと思います。
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誤嚥性肺炎を往診で診る（５）
誤嚥性肺炎を往診で診る場合、まず最初にどんな治療をするか、第一選択についてお話しします。
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誤嚥性肺炎を往診で診る（４）
誤嚥性肺炎を往診で診る。今日は内服薬での治療について考えてみたいと思います。 今日も「誤嚥性肺炎 70の疑問に答えます」という書籍をヒントに考えていきます。
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往診論 小さな救急の可能性と課題
今回は、番外編として、今年8月に徳島大学医学部の公衆衛生学講座で医学生を相手に講義をさせていただいた内容についてアップロードさせていただきました。 「往診論：小さな救急の可能性と課題」についてお話しさせていただきます。
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誤嚥性肺炎を往診で診る（３）
今日は、誤嚥性肺炎を往診で診断できているのかという問いについて考えてみたいと思います。実際には診断しているというよりは、誤嚥性肺炎として早期に抗菌薬を投与すべきと判断しているという方が近いと思います。
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誤嚥性肺炎を往診で診る（２）
今回も「誤嚥性肺炎を往診でみる」というテーマでお話しします。 今日は、「誤嚥性肺炎 70の疑問に答えます」という書籍を取り上げ、この書籍に書いてある内容に対して、往診医としてはどのように考えたか、そして往診現場ではどのように活用できるのか、ということをお話しできたらと思っています
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誤嚥性肺炎を往診で診る（１）
今回は「誤嚥性肺炎を往診でみる」というテーマでお話しします。 まず、在宅で誤嚥性肺炎を診療する機会がどのくらいあるかについてです。時期によって変動はありますが、年間を通して見ると、私の診療所では「誤嚥性肺炎」の病名がついている人はおよそ30人ほどの患者さんを診ています。 肺炎は自宅で治療することができるのか？...
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往診屋のケースファイル：慢性硬膜下血腫
高齢者が転倒後に動けなくなったとして往診したところ、最終的に慢性硬膜下血腫と分かったケースについてお話しします。このケースは、私自身が当初、慢性硬膜下血腫の可能性を想定しておらず、後になって「あの時、見逃していたら危なかった」と痛感したケースです。
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在宅医療現場での皮下輸液
在宅医療現場で皮下輸液をする機会が増えてきました。どんなメリットがあるのか、どんな注意点があるのか。そして今後どのような扱い方が考えられるのかまとめてみました。 皮下輸液参考文献 １）久永貴之他編、症状緩和のためのできる！使える！皮下投与、南山堂、2020 ２）荒隆紀著、在宅医療ケアのための手技・デバイスマニュアル、医学書院、2024 ３）柏木秀行編、７Stepsで学ぶ緩和ケア必須手技、南江堂、2025
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往診屋の読書 急に具合が悪くなる
濱口竜介監督による映画『急に具合が悪くなる』が公開されるという話を聞き、原作である同名の書籍を手に取りました。この本は以前に購入したものの、読み進めるのがどこか怖く、一旦読みだしたら真剣に向き合わなければならないという思いから、しばらく読めずにいました。しかし、映画化をきっかけに、今回再び手に取り、一気に読み進めました。
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往診屋日記１５の物語 第６話 高齢者への皮下輸液
往診現場で起きたこと、本を読んだり調べたりして往診現場で使おうと考えたことについて発信しています。 訪問看護、訪問リハビリ、訪問介護、訪問診療等在宅医療を行う上でのヒントになれば嬉しいです。 今回は「往診屋日記15の物語」の中から、第6話の皮下輸液で回復した高齢女性の話をします。 往診現場では何があったか お聞きください。
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在宅の整形外科(4) 往診でみる胸腰椎圧迫骨折
転倒して起き上がれないんですと言う。往診依頼があって訪問した時、その原因で1番多いのは胸腰椎圧迫骨折 です。 しかし、最初から圧迫骨折の診断を正確に行うと言うよりは、他の部位の骨折などの外傷がないかを確認し、圧迫骨折については可能性があるといった程度までの診断を行うことがほとんどです。 往診現場での胸腰椎圧迫骨折の診断や治療についてお話しします。
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在宅の整形外科（３）往診での大腿骨近位部骨折の診断
引き続き、在宅の整形外科の話です。今回は往診での大腿骨近位部骨折の診断について話をします。 往診現場で大腿骨の筋部の骨折を疑った時、画像診断なしにどのように救急搬送するべきかどうか骨折しているかどうかを判断しているかについてお話します。
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在宅の整形外科（２）往診での骨折診断
今日は往診での骨折診断についてお話しします。往診での骨折診断は、外来で行っているものとだいぶ違ったものがあります。レントゲン撮影がない中でどのように骨折について考えているかなどお話ししたいと思います。
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在宅の整形外科（１）ジェネラリスト整形外科医
今回から数回にわたって「在宅の整形外科」というテーマでお話しようと思っています。在宅医療を受けている患者さんは、そもそも通院が困難な方々です。そのため、「整形外科に受診してください」と簡単にお願いすることはできず、往診医が対応せざるを得ないケースが多くなります。 でも専門医ではないところに限界があることも事実です。 本来であれば、在宅医療の分野にもっと多くの整形外科医が参画するのが理想と考えられます。
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往診屋の読書「バラバラの世界で共に生きる」
往診屋の読書では、往診や在宅医療をする上で役に立つと感じた本の内容を皆さんと共有していきたいと思っています。現場で患者さんに向き合う時、現場でのいろんなトラブルへの対応に使えそうだと感じた箇所について、皆さんと分かち合っていきます。 本日取り上げるのは、朱喜哲さんの『バラバラな世界で共に生きる』です。朱さんは哲学者で、リチャード・ローティをはじめとするプラグマティズム言語哲学とその思想史を主に研究されている方です。 この書籍『バラバラな世界で共に生きる』は、哲学者リチャード・ローティの著作と思想を中心に、その歩みや考え方をわかりやすく紹介するものです。
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往診屋のケースファイル「低血糖による片麻痺」
片麻痺をみたら何を思い浮かべるでしょうか？ まず、脳梗塞などの脳の病気を考えるのではないでしょうか もちろんそれは間違っていないのですが、低血糖も片麻痺の重要な原因になります。今回は往診で経験した５ケースを振り返ります。
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在宅急変時の初期対応 ケース編
今回のテーマは前回に引き続き、「在宅急変時の初期対応」です。本日はケース編です。宮本雄気先生の同タイトルの著書に取り上げられているケースを、私自身が実際に経験したことを踏まえて改変してお話しします。
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在宅急変時の初期対応 在宅医療介護連携のために
本日は「在宅急変時の初期対応」というテーマでお話しします。主な対象は以下の皆さんです。 訪問看護師 訪問リハビリに携わる方 訪問介護（ヘルパー）として関わる方 そして、目的としてはこういった多くの職種のメンバー、そして複数の機関が関わる在宅という場での共通理解の構築を考えています。 内容の難易度についてですが、救急領域で活躍されている医師や看護師にとってはやや物足りなく感じる部分があるかもしれません。一方で、医療に不慣れな方には少し難しい箇所も含まれる設定にしています。その前提で聞いていただければと思います。...
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往診屋の読書「カウンセリングとは何か」
東畑開人さんの「カウンセリングとは何か」（2025年講談社現代新書）から得られた多くの気づきや仕事上のヒント、特に私が専門とする在宅医療、とりわけ緩和ケアにおけるACP（アドバンス・ケア・プランニング）のプロセスと結びつけて考えた点について、考察を述べたいと思います。
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往診屋の医学書探訪 在宅急変時の初期対応
今回ご紹介する書籍は「在宅急変時の初期対応」（サブタイトル：医療・介護専門職のための在宅レスキューコーステキスト）です。 在宅で起こりうる急変への初期対応をわかりやすくまとめている一冊です。特に、訪問看護師、リハビリ職種、ヘルパー等の介護職など、病院での救急経験が必ずしも豊富ではない在宅医療の関係者に向けて、具体例を用いながら実践的に学べる構成が大きな魅力です。在宅現場に関わる職種が「見てすぐに使える」「気づきを得られる」ことを強く意識して執筆されている点では、この本は秀逸だと思います。
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往診は救急医療として社会の役に立っているか？
今日のテーマは「往診（小さな救急）は救急医療として役に立っているのか」。往診という「小さな救急」が、在宅医療としてだけでなく、救急医療の一環として社会にどう貢献できるか、三つの観点で考えます。 - 患者・家族への貢献 高齢患者や介護する家族にとって、往診は移動負担を減らし、迅速に適切なケアを受けられる手段です。ただし、質が低ければその価値は失われます。質の担保が大前提です。 - 消防・救急隊、地域救急病院の負担軽減 救急搬送件数や搬送距離、決定までの時間を減らすことで、現場の負担を軽減できます。小さな削減の積み重ねが大きな余力を生むはずです。 - 医療費の削減...
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「往診」はなぜ公的医療保険の中で行われているのか？
往診がなぜ公的医療保険でカバーされているのかについて、２つの主要な理由を考えます。 特に2024年の診療報酬改定を契機に、往診の「地域の救急医療の一環」としての役割に焦点を当てて考察します。改定が「かかりつけ患者」への往診を重視する一方、地域のセーフティネットとしての往診の役割を軽視する可能性への懸念を示し、フランスの事例を参照しつつ、日本における往診のあり方の再検討を論じたいと思います。
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大きな救急と小さな救急という軸
「大きな往診」と「小さな往診」についてお話しします。重要なのは、どちらが優れているかを論じることではなく、状況に応じた適切な選択をする視点を持つことです。 まず「大きな往診」では、診断の精度と正確さをミリ単位で追求します。精密な検査や評価を重ねるため、対症療法的な治療の導入は相対的に遅れることがあります。つまり、症状緩和よりも診断の厳密性に重きを置くアプローチです。 一方で「小さな往診」は、患者さんのつらい症状を速やかに緩和することを目的に、対症療法的な治療を迅速に導入します。診断はその治療を進めるための材料として位置づけられ、精密性よりも即応性が優先される傾向があります。...
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小さな救急はかつてはあちこちで行われていた
先日から「小さな救急」について話をしています。私は昨今、特にコロナ以降、「小さな救急」活動に対し、焦りや孤立感を覚えるようになりました。ふと気づくと、このような活動をしている医療者がだんだんいなくなってきていて、そのうちいなくなるのではないかと感じています。 かつては、この「小さな救急」は医療の現場においてごく当たり前に行われていました。大学病院や救命救急センター、地域の中核病院の救急室、中小病院、さらには診療所に至るまで、様々な場所で実践されていました。小さな救急は、医療者であれば、まず取り組むべき本業であり、それを避けることには恥や後ろめたさを感じていた時代があったように思います。
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小さな救急は粗悪であってはならない
「小さな救急」というテーマで話をします。このテーマで最も大事にしたいのは、小さな救急は決して粗悪であってはならない、ということです。 使用できる医療資源は限られ、フルスペックの救急医療を提供できるわけではありません。しかし、だからこそ質を落としてはならない。救急としての質を保つことが不可欠だと考えています。
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往診論 大きな救急と小さな救急を使い分ける「肝臓癌破裂の場合」
医療者の重要な仕事の一つに、救急医療の現場において「大きな救急」と「小さな救急」を適切に使い分ける判断力が挙げられます。これは、脳梗塞や肝臓がんといった症例においても同様です。何が何でも「大きな救急」として対応すべき状況と、逆に「小さな救急」として対応すべき状況を的確に見極め、判断し、行動に移すことが求められます。 しかし、実際の医療現場では、この判断が誤ってしまうケースが少なくないように感じます。私自身も、今振り返ると間違った判断をしていたのではないかと思うことがあります。...
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往診論：「小さな救急」は軽症救急ではない。脳梗塞の場合
救急には「大きな救急」と「小さな救急」という軸があると思っています。 まず、救急医療の体制には一般的に初期、二次、三次といった段階があり、初期は軽症、二次は入院や手術を要する患者を主に扱います また、内科救急、整形外科救急、小児救急など専門領域による分類もあります。 しかし、私が強調したいのは、こうした分類とは別に「大きな救急」と「小さな救急」という視点です。これは重症・軽症で分けるするという発想ではありません。...
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往診屋の読書 「お金のむこうに人がいる。」
田内さんは、お金を社会の潤滑油として捉えています。誰かが誰かのために働くことを媒介し、人が幸せになるために機能するものとしてお金を見るべきだ、と徹底して主張しているのです。「お金のために」「お金さえあれば」という発想から離れ、社会や人のつながりの中でお金の役割を理解し直すことが重要だと、繰り返し強く訴えています。 この著作、一見関係なく思えますが在宅医療に携わる人にお薦めです。
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往診論 「小さな救急」を考え始めた原体験
今年に入ってから「小さな救急」をテーマにさまざまなことを考えています。今回は、私がなぜこの「小さな救急」を考えるようになったのか、その原体験についてお話しします。 ある夜、「心肺停止です」という搬入要請があり、救命センター中央のスペースに患者が収容された。搬入後すぐに心肺蘇生が開始され、点滴ルートの確保、心臓マッサージ、気管挿管による人工呼吸が淡々と進む。何度目かの強心薬の投与の後、患者の心拍が戻った瞬間、現場にいたスタッフの間に小さなどよめきが広がった。...
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往診屋日記 １５の物語 第9話 発熱と腹痛、救急車を呼べばいい？
発熱と腹痛を主訴とする患者さんから、初めて往診の依頼がありました。患者さんは普段通院している医療機関に連絡したものの、そちらでは発熱外来の受診を案内され、決められた時間まで待機するよう求められました。 しかし、この患者さんはそのような待機が可能な状態ではありませんでした。かかりつけ医療機関では往診の体制がなく、来院以外の受け皿がないという現実がありました。さらに、患者さんの居住地は地域中核医療機関から約15キロ離れており、電話で相談したところ、「近くの病院で相談してください」と案内されましたが、実際には近隣で受け入れ可能な選択肢が限られていました。...
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往診屋の医学書探訪 「胸水無双」
本日取り上げたいテーマは、医学書『胸水無双』です。下田真史著、2025年に金芳社から出版されています。この本は、その名の通り胸水について専門的に、そして深く掘り下げて書かれたマニアックな一冊ですが、読んでみて参考になる情報が満載でした。 最近、胸水が貯留した患者さんの診断がうまく行かなかった症例を経験し、この本を読んだところ、実践に役立つ知識が多く記されていることを認識しました。...
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往診屋のケースファイル：往診で胸水貯留を見つけたら
このPodcastでは、往診の際に正しく診断できなかったケース、危うく間違うところだったケースを取り上げて、往診の実践上の留意点を考えていきます。 本編では、往診の現場で胸水を評価する際の落とし穴と、心不全と胸膜炎の鑑別に関する実例から得た教訓について述べます。久しぶりに経験した「診断を誤った症例」を振り返り、どのように考え、どこに改善の余地があったのかを整理しました。往診でエコーを活用して胸水を確認する意義と限界、紹介先の選定、在宅での胸腔穿刺の適否についても考察します。
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往診屋日記 １５の物語 第９話 発熱と腹痛の患者への往診：感染対応の続き
訪問診療している患者さんが「疥癬（かいせん）」を患った事例を経験しました。 情報共有の重要さを痛感しました。 一方で、人間は正しい情報だけで動くのではなく、感情によって動くのだと言うことも考えさせられた事例でした。
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往診屋日記 １５の物語 第９話 発熱と腹痛の患者への往診：感染対応
発熱と腹痛を訴える患者さんで、私自身にとっては、初めて診察する患者さんから往診依頼があった時の話を続けます。往診の現場は、特にCOVID-19については感染しやすい環境であると考えています。 情報があるときには適切な防護策を講じることで感染を防げる一方、事前情報がないケースでは、密室・換気不良・長時間接触といった条件での診察になり、感染リスクが高まります。 そして発熱等の典型的な症状がまだ出ていない時期での診療のこともあるので注意が必要です。
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往診屋日記 １５の物語 第９話「発熱と腹痛の患者への往診」
本日も「往診屋・十五の物語」をご紹介していきます。今回は第9話「発熱と腹痛の患者さんへの往診」というテーマを取り上げます。 私は2026年は「街の小さな救急を守る」というテーマを掲げて活動したいと考えています。今回ご紹介する物語は、この「小さな救急を守る」ということを考える上で、最も重要な題材の一つと思っています。 「小さな救急」とは一体何なのか。そして、「小さな救急」は誰が、どこで、どのように診るのかを決める段階でどんなハードルに直面するのか。そして実際に往診で患者さんを診る際には、どのような診察や治療が行われるのか。往診では何ができるのか何ができないのか。...
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2026年は「小さな救急のための共有」をテーマに発信します。
新たな年である2026年に何をしたいかを考えたとき、真っ先に思い浮かんだのは「田舎町の小さな救急を少しでも守りたい」ということでした。すべてを守り抜くほどの力はないかもしれませんが、このテーマを軸に活動していきたいと考えています。このポッドキャストでの発信も、田舎町の小さな救急を守るというテーマに沿ってこの2026年やってきたいと思っています。 中でも、特に重要だと考えているのが、「地域の中核的な病院」と「往診」、また「訪問看護」と「往診」を結びつけることです。これにより、小さな救急の現場、急患対応を支えていくことができると信じています。
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往診屋の読書 「１％の努力」
往診屋の読書、今年最後に読んだ本は、ひろゆき氏の『１％の努力』です。 私がひろゆき氏の『１％の努力』を読んで、真っ先に連想したのは、なぜか全くジャンルの違う白石正明さんの著書『ケアと編集』でした。「どうしてこの本からあの本を思い出すんだろう」と自分でも不思議に感じつつも、読み進めるうちに両者には共通する視点があるのではないかと思うようになりました。 在宅医療現場とひろゆき氏の「１％の努力」。一見全然違う次元の話のようですが、「ケアと編集」を先に読んでいたことで、在宅医療への取り組み方への新たな視点を得ることができました。
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往診屋日記１５の物語 第５話 外傷への往診
往診屋日記15の物語、本日お話する第5番目のテーマは外傷に対する往診です。 外傷での往診で比較的多いのは、転倒によるものです。高齢者や障害を持つ方から「転倒して痛い」「怪我をした」といった理由で呼ばれることがよくあります。転倒後に動けなくなったり、通院が非常に困難になったりするため、往診が必要とされるのです。 今回取り上げるのは、少し稀なケースです。路上で事故が発生し、人が倒れて動けなくなっているというものでした。たまたま近くの救急車が全て出払っており、救急隊がすぐに駆けつけられないとのこと。そこで、先に私が応援要請で呼ばれたという状況でした。...
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往診屋の読書 在宅医療現場は「庭」である。
宇野常寛氏「庭の話」において、ハンナ・アーレントの「人間の条件」に示された創作（work）こそが、人間が自分が世界とつながっている実感を得る営みとして強調されているのを読み、感じたのは、在宅医療現場もまた、創作の場、つまり庭となり得るということでした。
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庭の話、他是不吾、在宅医療
この度、宇野常寛さんの「庭の話」という本を読みました。 2024年12月に講談社から出ている本です。 まず、この本について言えることは、全編を通じて息つく暇もないほど、真剣に読み続けなければならない論考集でした。 私が気づいたのは、この話は禅語の「他是不吾」に通じるのではないか、そして在宅医療現場は「庭」だということでした。
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往診屋日記 １５の物語 第3話 疾患を特定しづらい意識障害
第3話は意識障害への往診です。 たいていの場合、意識障害を疑うと言って往診依頼が来るわけではありません。 「ちょっと様子がおかしいんです」「呼びかけても応答がないんです」「昨日から変なことを言っているんです」「フラフラして、いつもと比べてきちんとしゃべれないんです」といった訴えで電話がかかってきます。そして、往診の依頼へと繋がることがあります。 こうした訴えで往診の依頼がある時に、最も気をつけなければいけないのは、「心肺停止ではないか」ということです。
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往診屋日記 １５の物語 第４話 右肩痛患者への深夜の往診
夜の10時過ぎ、初めての患者さんから往診の依頼が入りました。訴えは「右肩が痛くて、どうしようもない。今から来てほしい」というものでした。 https://x.gd/SBKHC
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往診屋の読書 「ケアと編集」を読んで
「シリーズケアをひらく」という医学書院の書籍シリーズがあります。大変読み応えのある本が揃っています。今回はそのシリーズの編集者であった白石正明さんの「ケアと編集」（2025年岩波新書）を読ませてもらいました。たくさんの学びの中から2点を取り上げます。
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往診屋日記 １５の物語 第２話 めまい
今日は「往診屋日記」の第２話についてお話しします。今回のテーマは、めまいと嘔吐を主訴にした往診依頼です。 めまいは「動くのはつらいが命の危機には見えにくい」一面と、「重篤な疾患が潜んでいる可能性がある」という両面を持ちます。 https://x.gd/iTCLl
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