MUEBE

Intoxicación por benzodiacepinas, problema frecuente en el servicio de urgencia. Qué hacemos? Qué necesita el paciente? Qué NO necesita el paciente? Los invitamos a ver este nuevo video MUE, por el Dr. Nicolás Pineda. Principales conclusiones: 1.- Las benzodiacepinas son un fármaco seguro, su sobredosis está asociado una bajísima morbimortalidad 2.- Ayudar a nuestro paciente, no castigarlo 3.- el paciente necesita dormir y observarlo 4.- NO usar flumazenil! 5.- Recordar coingestas y evaluación psiquiátrica

Puede nuestra ecografía al lado de la cama del paciente influir en la decisión de trombolizar a un paciente con un TEP submasivo? Tenemos nueva evidencia, que un médico de urgencia formado en ecografía, tiene un rendimiento similar al cardiólogo en identificar un VD grande y con signos de sobrecarga. Interesante discusión al respecto

Nuestras urgencias están en crisis, no ha novedad en eso. El triage médico, realizado por especialistas en medicina de urgencia, puede aportar a solucionar muchos de los problemas que tenemos que enfrentar hoy en día. Tiene muchas ventajas, pero la principal desventaja, es que se necesitan médicos entrenados y con experiencia, que estén dispuestos a trabajar duro.

Paciente pediátrico con diarrea? Necesita rehidratación? si la respuesta es sí, entonces necesita sales de rehidratación (mal sabor, caras) o basta con jugo de manzana? Probablemente el paciente que no requiere nada, va a andar igual de bien con jugo de manzana que con sales de rehidratación. Analizamos este trabajo, en que se muestra que no existe diferencia entre un tratamiento y otro. Como siempre, lo importante es la selección adecuada del paciente

Sepsis y fluidos: sabemos que mucho fluido es malo, sabemos que poco fluido es malo. Sabemos que es difícil predecir que paciente se va a beneficiar de fluidos. Discutimos un nuevo trabajo que parece apuntar a que más que la cantidad, importa la rapidez con que reciben los fluidos.

REBOA, es realmente útil? existe un grupo de pacientes que se beneficia? Un estudio reciente, realizado en Japón de tipo retrospectivo, muestra que los pacientes en que se utilizó REBOA con trauma de tórax, al compararlos con pacientes de gravedad similar, tienen MAYOR mortalidad. Tendrá cabida este dispositivo en nuestras reanimaciones o estamos perdiendo tiempo valioso de pabellón? No esperen trabajos doble ciegos randomizados de REBOA vs manejo convencional, porque no van a existir nunca! Quizás esta es la mejor evidencia que vamos a obtener.

Recién nacido con meconio... qué dicen las recomendaciones antiguas y por qué y para qué cambiaron? Pese a que trabajen en servicios de urgencia adulto, siempre hay que estar preparados para recibir un recién nacido!

Bienvenido a un nuevo Capítulo de MUEBE! Recién nacido con meconio... qué dicen las recomendaciones antiguas y por qué y para qué cambiaron? Pese a que trabajen en servicios de urgencia adulto, siempre hay que estar preparados para recibir un recién nacido! REBOA, es realmente útil? existe un grupo de pacientes que se beneficia? Un estudio reciente, realizado en Japón de tipo retrospectivo, muestra que los pacientes en que se utilizó REBOA con trauma de tórax, al compararlos con pacientes de gravedad similar, tienen MAYOR mortalidad. Tendrá cabida este dispositivo en nuestras reanimaciones o estamos perdiendo tiempo valioso de pabellón? Sepsis y fluidos: sabemos que mucho fluido es malo, sabemos que poco fluido es malo. Sabemos que es difícil predecir que paciente se va a beneficiar de fluidos. Discutimos un nuevo trabajo que parece apuntar a que más que la cantidad, importa la rapidez con que reciben los fluidos. Nuestras urgencias están en crisis, no ha novedad en eso. El triage médico, realizado por especialistas en medicina de urgencia, puede aportar a solucionar muchos de los problemas que tenemos que enfrentar hoy en día. Tiene muchas ventajas, pero la principal desventaja, es que se necesitan médicos entrenados y con experiencia, que estén dispuestos a trabajar duro. Puede nuestra ecografía al lado de la cama del paciente influir en la decisión de trombolizar a un paciente con un TEP submasivo? Tenemos nueva evidencia, que un médico de urgencia formado en ecografía, tiene un rendimiento similar al cardiólogo en identificar un VD grande y con signos de sobrecarga. Interesante discusión al respecto. Esto y más en el capítulo de Septiembre 2016 Un abrazo

La medicina de Urgencia es una especialidad médica joven en el mundo entero, más aún en Latinoamérica. En esta oportunidad, contamos con la presencia del Dr. Alejandro Moya, actual presidente de la ASOCOME (Asociación Costarricense de Médicos Emergenciólogos) y entusiasta colaborador de #FOAMed. En esta sección, discutimos algunas semejanzas y algunas diferencias de la realidad actual de nuestra especialidad en nuestros países. Se darán cuenta de que claramente las semejanzas y similitudes superan ampliamente a nuestras diferencias!

Bienvenidos a un nuevo capítulo de MUEBE! En esta oportunidad, tenemos la suerte de contar con la presencia del Dr. Alejandro Moya, médico emergenciólogo de Costa Rica y actual presidente de la Asociación Costarricense de Emergenciólogos (ASOCOME). En este capítulo discutimos las distintas y a la vez similares realidades a las que nos vemos enfrentados como especialistas en medicina de urgencia en ambos países. Revisamos con especial detalle la selección de residentes, el sistema de prehospitalario y burn out en nuestro médicos especialistas. Los invitamos a escuchar, comparar y hacerse una opinión sobre si las realidades son tan distintas o en realidad, tenemos más puntos de encuentro que de desencuentro. TVP infrapoplitea: un problema sin solución! Discutimos y revisamos algunos trabajos en relación a este tema, que si bien es frecuente, no tenemos buena y sólida evidencia que nos diga que tenemos que hacer y/o como hacerlo. Todas necesita anticoagulación? Si tengo eco doppler, cuando puedo manejarlos ambulatorio? Cuando y como comienzo la anticoagulación? Son todas preguntas cuyas respuestas están basadas en experiencias personales y recomendaciones más que en trabajos de calidad! PROCAMIO: el trabajo que nunca debió existir! Procainamida o Amiodarona para el tratamiento de una Taquicardia de complejo QRS ancho y a > 120 x minuto (Taquicardia Ventricular hasta demostrar lo contrario) asintomático? En realidad, la respuesta correcta es ninguna de las anteriores. Deberían tratarse con electricidad! Este trabajo muestra 9% (procainamida) y 41% (amiodarona) de efectos cardiovasculares mayores (MACE) en el tratamiento de estos pacientes! Ambos porcentajes inaceptablemente altos, teniendo un tratamiento seguro como la cardioversión eléctrica + sedación. Finalmente, les dejamos el audio del video MUE Reanimación Cardiocerebral del Dr. Sergio Alvizu, que este mes lamentablemente no puedo acompañarnos! Esperamos que les guste y nos sigan escuchando! Un abrazo

Antiinflamatorios no esteroidales!!! los utilizamos TODOS los turnos, desafío a alguien que haya pasado 2 días trabajando en un servicio de urgencia y no haya utilizado alguno de estos medicamentos. Son medicamentos que se venden sin receta, por lo tanto todos los pacientes tienen acceso muy fácil a ellos. Son 100% seguros? Nos pueden dar problemas? que complicaciones pudiéramos tener? Los utilizamos correctamente en el servicio de urgencia? Todo esto y más en este nuevo capítulo de la serie, Iatrogenia o mera ignorancia? por el Dr. Carlos Donoso. Esperamos que les sea de ayuda!

Nuevas guías inglesas sobre ventilación no invasiva (BMJ Open Resp Res 2016;3:e000133 doi:10.1136/bmjresp-2016-000133) cuando sí, cuando no y para que? Aprovechamos de felicitar a Jorge Gutierrez, por que finalmente logró que nuestro servicio de urgencia, cuente con Kinesiologos 24/7! Muchas gracias y felicitaciones!

Reanimación con soluciones balanceadas: discutimos un estudio retrospectivo, (Anesthesiology 2015; 123:1385-93) donde en un subgrupo de pacientes graves, reportan un beneficio en mortalidad al utilizar suero fisiológico 0.9% combinado con otras soluciones, como Ringer vs utilizar solamente suero fisiológico. Estamos todos de acuerdo en que el suero fisiológico de fisiológico no tiene nada, pero en que pacientes valdrá la pena cambiar? Qué consecuencias inesperadas podría tener el hacerle propaganda negativa al suero fisiológico y a la reanimación con volumen? Interesante discusión.

Loxocelismo cutáneo y visceral: sirve algún examen? que debemos hacer con los pacientes? El riesgo es alto, moderado o bajo? Lamentablemente en este tema estamos solos! Solo tú y el paciente. No hay examen ni imagen que sirva y que confirme o descarte la presencia del loxocelismo cutáneo ni del visceral. La clave: educación y buena comunicación con el paciente.

Estudio de no inferioridad sobre uso de trombolíticos en stroke. Si bien no logra demostrar estadísticamente la no inferioridad, los resultados del grupo que recibió dosis bajas de alteplase no son significativamente distintos que los del grupo que recibió la dosis completa. Lo que si fue diferente fue... adivinen... la tasa de complicaciones hemorrágicas! A menor dosis, el beneficio parece ser similar y las complicaciones menores. Para revisar y pensar.

Deliberate Practice & Reflective Practice: Como llegamos a ser expertos en medicina de urgencia? Basta solamente con el tiempo de práctica? Puede alguien joven y con poca experiencia, ser un experto en medicina de urgencia? Excelente discusión sobre un tema realmente apasionante.

Insulina antes de tener un potasio en la mano? Una excelente manera de un "clean kill" en el servicio de urgencia. Paciente que están cursando con una CAD, tienen por definición el potasio corporal total disminuido, por que? Por que producto de la glucosuria, se arrastra agua y electrolitos... llevan días orinando su potasio. La acidosis, hace que el potasio salga de la célula, por lo que el potasio medido en el plasma, no refleja la cantidad de potasio real. 6% de los pacientes con CAD, tienen hipokalemia al momento de la presentación. Si mejoramos la acidosis, el potasio vuelve a la célula, disminuyendo en el plasma. Si además, llega alguien bien intencionado que no soporta ver una glicemia alta y que entiende poco o nada de la fisiopatología de la CAD y le pone insulina... el potasio se mete a la célula. Si la kalemia inicial era de 3.5, ahora ya vamos en 2.5 o menos... será bueno para el paciente? No lo hagan!!!

Bienvenidos a este nuevo capítulo de MUEBE, versión Julio 2018. En esta oportunidad: - ENCHANTED: estudio de no inferioridad sobre uso de trombolíticos en stroke. Si bien no logra demostrar estadísticamente la no inferioridad, los resultados del grupo que recibió dosis bajas de alteplase no son significativamente distintos que los del grupo que recibió la dosis completa. Lo que si fue diferente fue... adivinen... la tasa de complicaciones hemorrágicas! A menor dosis, el beneficio parece ser similar y las complicaciones menores. Para revisar y pensar. - Reanimación con soluciones balanceadas: discutimos un estudio retrospectivo, (Anesthesiology 2015; 123:1385-93) donde en un subgrupo de pacientes graves, reportan un beneficio en mortalidad al utilizar suero fisiológico 0.9% combinado con otras soluciones, como Ringer vs utilizar solamente suero fisiológico. Estamos todos de acuerdo en que el suero fisiológico de fisiológico no tiene nada, pero en que pacientes valdrá la pena cambiar? Qué consecuencias inesperadas podría tener el hacerle propaganda negativa al suero fisiológico y a la reanimación con volumen? Interesante discusión. - Deliberate practice y reflective practice: como llegamos a ser expertos en medicina de urgencia? Basta solamente con el tiempo de práctica? Puede alguien joven y con poca experiencia, ser un experto en medicina de urgencia? Excelente discusión sobre un tema realmente apasionante. - Loxocelismo cutáneo y visceral: sirve algún examen? que debemos hacer con los pacientes? El riesgo es alto, moderado o bajo? - Nuevas guías inglesas sobre ventilación no invasiva (BMJ Open Resp Res 2016;3:e000133 doi:10.1136/bmjresp-2016-000133) cuando sí, cuando no y para que? - AINEs, iatrogenia o mera ignorancia? Video MUE Dr. Carlos Donoso. Todo esto y más, en este nuevo capítulo! Esperamos que lo disfruten.

Errores en Medicina: que tan relevantes son? como podemos prevenirlos? El último tiempo hemos visto publicaciones que hablan de morbilidad y mortalidad frecuente, asociado a malas decisiones y errores desde el punto de vista médico.

Ojo con este setting, ya que si la presión medida supera al límite predefinido, el ventilador NO DA VENTILACIONES! y el paciente...

Uno de nuestros grandes problemas como médicos, es la compulsión por hacer; esto a veces nos mete en problemas. Peor aún si tenemos la presión de nuestro equipo de prehospitalario, TENS y enfermería, quienes esperan que hagamos cosas. Debemos saber perfectamente que hay que hacer ante determinada situación, pero igual de importante es saber que NO hacer! Si nos equivocamos, nos complicamos la vida y, peor aún, complicamos la vida de nuestro paciente.

Qué es y como nos está complicando en Chile? Cuales son los riesgos? Como podemos evitarla? El Dr. Rey nos cuenta esto y más

Heat stroke o golpe de calor es un diagnóstico infrecuente, pero si lo sospechas y diagnosticas, salvarás una vida! El Dr. Michel Rey nos cuenta cual es la fisiopatología, como es el enfrentamiento diagnóstico, que tenemos que hacer y como lo manejamos. Quizás, más importante que saber este diagnóstico, es importante saber como enfrentarlo y que otros diagnósticos debemos considerar y tratar. Recuerden que se va a presentar como un compromiso de conciencia asociado a hipertermia!

La mala fama de esta droga es gracias a la FDA, donde nos dijeron que el droperidol alarga el QT y la gente muere como moscas si lo usamos ev. Existe evidencia suficiente como para decir que es seguro su uso. Esta droga tiene un perfil de seguridad y beneficios que so superiores a otros medicamentos que utilizamos todos los días. La invitación es a que lo conozcan y lo agreguen a su arsenal terapéutico.

Como funciona? Es importante saberlo? Todo los tips de como hacer tu desfibrilación lo más efectiva posible! Esto salva vidas, necesitamos saberlo.

Las clases están obsoletas y deben ser reemplazadas? La respuesta nos parece que es NO. El problema no son las clases, si no que nosotros. No todos los temas son buenos para enfrentarlos con clases y menos todavía, las clases que vemos son buenas! Revisen estos videos, con algunos consejos sobre como hacer una clase efectiva y no perder tu tiempo ni el de los demás! https://vimeo.com/channels/894689

Bienvenidos a un nuevo capítulo de MUEBE! En esta oportunidad: - Caso clínico Bloqueo AV: la compulsión por hacer a veces nos mete en problemas. Debemos saber perfectamente que hay que hacer ante determinada situación, pero igual de importante es saber que NO hacer! Si nos equivocamos, nos complicamos la vida y, pero aún, complicamos la vida de nuestro paciente. - Clases como herramienta docente: están obsoletas y deben ser reemplazadas? La respuesta nos parece que es NO. El problema no son las clases, si no que nosotros. No todos los temas son buenos para enfrentarlos con clases y menos todavía, las clases que vemos son buenas! - Marea Roja: que es y por que nos complica? - Alarmas de ventiladores: ojo con este setting, ya que si la presión medida supera al límite predefinido, el ventilador NO DA VENTILACIONES! - Droperidol: una droga que jamás debió haberse ido Todo esto y más en este nuevo episodio! Un abrazo

Lejos quedan los tiempos en que estaba bien utilizar suero fisiológico en el paciente politraumatizado en shock! Esto tiene asociado mortalidad! La resucitación o reanimación de control de daño es una ESTRATEGIA, no un protocolo, que busca adelantarse al desastre fisiopatológico que conlleva el politraumatizado e intentar evitar que se generen algunas alteraciones esperables. Ser proactivo, actuar ANTES de. Esto es un cambio de paradigma en la reanimación del politraumatizado, donde estábamos acostumbrados a reanimar contra INR o hematocrito, llegando indefectiblemente tarde a solucionar el problema de nuestro paciente. El control anatómico del sangrado, la buena relación con nuestro equipo de cirugía, la hipotensión permisiva y la resucitación hemostática, son conceptos que debemos manejar y saber aplicar al paciente correcto.

or que no hay especialistas en nuestro sistema público de salud? Es por que los médicos no tienen vocación y les gusta solo el dinero? Es por que no les interesan los pacientes? La respuesta a esto es claramente NO! Intentamos discutir y ahondar un poco en algunas de las causas que consideramos importantes en el desastre actual en el que vivimos.

Algunos consejos prácticos en el manejo de la vía aérea, que pueden hacer la diferencia! - Ganen tiempo a través de una buena preoxigenación. Probablemente para la mayoría de los pacientes basta con una MAF 3 a 5 minutos antes del procedimiento, pero conozcan que más pueden hacer y en quien hacerlo - Gasten tiempo y energía en posicionar al paciente. Una vez dormido, es mucho más complejo. Pabellón auricular a la altura de la escotadura esternal. - Aprendan a ventilar bien con bolsa y mascarilla!!! Es un competencia básica, pero que habitualmente vemos que no lo hacen bien! Si no pueden intubar, pero pueden ventilar, entonces no tienen problemas! - Olvídense del Sellick!!! Aprendan laringoscopía bimanual - Aprendan a intubar con bougie! Les va a salvar la vida! - Busquen espacio para trabajar Si las cosas no andan bien y no lo logran al primer intento, pueden intentar de nuevo, pero por favor HAGAN ALGO DISTINTO a la 1era vez. Si pueden, cambien de operador, a veces manos y ojos frescos pueden hacer la diferencia!

Como manejamos la vía aérea? Por qué es un problema y qué es lo importante que debemos conocer para manejar la vía aérea? No sobreconfiarse, enfocarse en la preparación y saber claramente la respuesta a dos preguntas: por qué estoy intubando? y cuando es el mejor momento para intubar al paciente?

Estamos comenzando el invierno y nuevamente nos enfrentamos a este tóxico. Cefalea, compromiso de conciencia, síntomas gripales, todos pueden ser síntomas de una intoxicación por CO. El gran problema de no diagnosticarlo, es que das de alta al paciente, y lo envías de vuelta a la fuente de intoxicación. Si no lo piensan, si no lo consideran, jamás van a diagnosticar uno! Una vez que detectan uno, nunca más se les olvida!

No haga el ridículo desestimando los gases venosos! Conózcanlos y sepan como interpretarlos. Por que no arteriales? Procedimiento doloroso, con complicaciones! La única razón justificada para solicitar unos GSA, es en un paciente intubado y ventilado, conocer la PaO2 para evitar así la hiperoxia y el daño secundario. Para todo el resto tengo otros métodos. La PaFi? NO nos sirve para tomar decisiones en el servicio de urgencia. Los pacientes no se intuban o no se intuban basado en la PaFi! Recuerden que para tomar esa decisión, tenemos la clínica, tocar al paciente, mirar la frecuencia y mecánica ventilatoria, además de la saturometría. Para seguimiento en UCI, con paciente ventilado que necesito saber si va mejor o peor... ok! pero no en el servicio de urgencia. Bicarbonato, pH, BE y CO2, son bastante similares en un lado y otro, hay diferencias mínimas, que nuevamente no nos van a llevar a tomar decisiones con nuestro paciente. Evítenle a su paciente el dolor, a menos de que sea estrictamente necesario! Si decidieron GSA, piensen en cada cuanto los van a requerir e instales una línea arterial.

Por varias razones, el triage es odiado entre nuestras enfermeras! Sin embargo, esta instancia es de vital importancia en nuestro sistema de emergencia; de aquí parte todo bien o todo mal! Soy un fiel convencido de que el triage médico tiene muchas ventajas y debería instalarse en nuestro sistema público de salud, sin embargo necesitamos elegir el médico formado y adecuado para esta posición. Involúcrense en el triage, sepan que sistema estás utilizando y vean si es el mejor para el servicio de urgencia en el que se desenvuelven. Muchos de los cambios en los números y rendimiento de nuestro servicio, pueden generarse haciendo cambios y haciendo las cosas diferentes desde esta instancia! No se alejen de él y ayuden a sus enfermer@s, no los dejen tomando decisiones complejas en solitario!

Bienvenidos al Capítulo Mayo 2016! En este capítulo: - Triage y urgencia: por varias razones, el triage es odiado entre nuestras enfermeras! Sin embargo, esta instancia es de vital importancia en nuestro sistema de emergencia; de aquí parte todo bien o todo mal! Soy un fiel convencido de que el triage médico tiene muchas ventajas y debería instalarse en nuestro sistema público de salud, sin embargo necesitamos elegir el médico formado y adecuado para esta posición. - Por que no hay especialistas en nuestro sistema público de salud? Es por que los médicos no tienen vocación y les gusta solo el dinero? Es por que no les interesan los pacientes? La respuesta a esto es claramente NO! Intentamos discutir y ahondar un poco en algunas de las causas que consideramos importantes en el desastre actual en el que vivimos. - Tips de manejo de vía aérea: posición, bougie, buena preoxigenación, buena preparación, conocer la indicación, adelantarse a la evolución son algunos de los consejos que podemos darles para aumentar el éxito en este crítico procedimiento. - GAS o GSV? No haga el ridículo desestimando los gases venosos! Conózcanlos y sepan como interpretarlos. Por que no arteriales? Procedimiento doloroso, con complicaciones! - Monóxido de Carbono: estamos comenzando el invierno y nuevamente nos enfrentamos a este tóxico. Si no lo piensan, si no lo consideran, jamás van a diagnosticar uno! Una vez que detectan uno, nunca más se les olvida! - Reanimación de control de daño: que hacer y que no hacer con el paciente politraumatizado en shock! Video MUE reciente y como previa a la clase de Resucitación Hemostática para la reunión conjunta de #ChileEM. Esto y más dentro de nuestro nuevo capítulo! Esperamos que les guste, nos vemos Un abrazo

Enfrentamiento y manejo del paciente con una primera convulsión que llega al servicio de urgencia: fuera de controlar convulsión si es necesario, por favor estúdienlos en el servicio de urgencia!

Violencia intrafamiliar o interpersonal: que tenemos que hacer como médicos de urgencia? debemos aplicar herramientas de screening de maltrato? Si la herramienta está positiva, que hacemos? Recuerden tener un alto grado de sospecha. No sospecharla solamente en mujeres, recordar que hay hombres también maltratados y que esta situación se da tanto en parejas heterosexuales como en parejas homosexuales.

Herramienta predictiva clínica que busca disminuir el número de TAC de tórax que solicitamos en el contexto de trauma torácico cerrado. Como toda HPR, tiene buena sensibilidad con buen valor predictivo negativo, pero mala especificidad y mal valor predictivo positivo. Es por esta razón, que para que la herramienta cumpla su objetivo de disminuir el número de TAC de tórax que se piden, debe aplicarse en el paciente correcto y en la institución correcta. Si tu institución es más bien restrictiva con el uso de imágenes y aún utilizan el criterio clínico del médico de urgencia (no el residente o becado) tratante del paciente, entonces esta herramienta lo más probable es que aumente el número de TAC que solicitan. Si por otro lado, trabajan en un lugar donde son fans absolutos del panTAC para todo y para todos, entonces esta herramienta efectivamente va a disminuir el número de TAC solicitados. Como toda herramienta predictiva clínica, erróneamente se le llama "regla", no se confundan con el lenguaje... es una ayuda, no una regla!

Por que insistir con oxigenación apnéica si hay varios trabajos que dicen que no hace la diferencia? Debemos insistir en este tema, por que en el paciente correcto, puede hacer la diferencia entre la vida o la muerte, entre una vía aérea en el 1er intento o terminar corriendo con una vía aérea quirúrgica. En el paciente correcto, este procedimiento nos da un par de minutos más antes de la desaturación, lo que, insisto, en casos seleccionados pudiera hacer mucha diferencia. El gran problema? No sabemos con certeza de antemano cual va a ser ese caso! A veces podemos sospecharlo, pero otras veces, en pacientes sin ningún predictor de vía aérea difícil, podemos tener problemas. Conozcan como se hace, úsenla!

Donde deberíamos realizar una toracostomía con aguja en el contexto de un paciente con un neumotórax a tensión? tendremos que seguir buscando nuestro 2ndo espacio intercostal a la altura de la línea medioclavicular? En este espacio, la tasa de falla es de 38%!!! Quizás es hora de movernos hacia donde pondríamos nuestro tubo pleural, 5to espacio intercostal, linea axilar anterior: mayor tasa de éxito, menor probabilidad de complicaciones!

En la era del PanTAC en el contexto de trauma cerrado, con cada vez más frecuencia nos encontramos con lesiones que realmente no sabemos muy bien que hacer con ellas. Una es el neumomediastino!!! Todos corren, el paciente va a hacer una mediastinitis y va a explotar! Será tan así? Deberíamos preocuparnos de descartar una lesión aerodigestiva en todo paciente con neumomediastino? la respuesta es... NO! Tampoco significa obviar este hallazgo de inmediato. Dependiendo de la condición clínica del paciente es lo que vamos a hacer. En un paciente inestable, inflamado, en malas condiciones, claro que debemos iniciar tratamientos y buscar lesiones asociadas que expliquen el cuadro. Afortunadamente, la gran mayoría de estos pacientes se presentan sin mayores problemas y con signos vitales normales. En el paciente que se ve bien, es necesario realizar fibrobroncoscopía y/o endoscopía digestiva alta para aclarar el origen del neumomediastino? La verdad, es que en el paciente que se ve bien, la conducta adecuada es observar por 24 a 48 horas y si sigue igual, dar alta! La gran mayoría de los neumomediastinos, no se asocian a lesiones aerodigestivas!

Cefalea + fiebre: cuando sospechar una infección de sistema nervioso central? Una amigdalitis da cefalea, da fiebre... como manejamos eso? Una vez que la sospechamos, cuando hacemos la punción lumbar? esperamos el TAC, esperamos la confirmación o iniciamos tratamiento de inmediato? Que rol juegan nuestros neurólogos en el flujo de pensamiento de la meningitis - encefalitis? Algunos conceptos claves: - tener una alta sospecha diagnóstica - conocer los grupos de riesgo (adultos mayores, alcohólicos crónicos, embarazadas) - si la sospecho, significa iniciar tratamiento y punción lumbar, idealmente en ese orden! - TAC para todos? NO! Solicitar en pacientes con compromiso de conciencia o con deficit neurológico focal. Sirve además para el diagnóstico diferencial. - Si trato, recuerden los corticoides y el aciclovir, para cubrir la meningoencefalitis herpética

Nuevo capítulo MUEBE! Cefalea + fiebre: cuando sospechar una infección de sistema nervioso central? Una amigdalitis da cefalea, da fiebre... como manejamos eso? Una vez que la sospechamos, cuando hacemos la punción lumbar? esperamos el TAC, esperamos la confirmación o iniciamos tratamiento de inmediato? Que rol juegan nuestros neurólogos en el flujo de pensamiento de la meningitis - encefalitis? Algunos conceptos claves: - tener una alta sospecha diagnóstica - si la sospecho, significa iniciar tratamiento y punción lumbar, idealmente en ese orden! - TAC para todos? NO! Solicitar en pacientes con compromiso de conciencia o con deficit neurológico focal. Sirve además para el diagnóstico diferencial. - Si trato, recuerden los corticoides y el aciclovir, para cubrir la meningoencefalitis herpética. Donde deberíamos realizar una toracostomía con aguja en el contexto de un paciente con un neumotórax a tensión? tendrémos que seguir buscando nuestro 2ndo espacio intercostal a la altura de la línea medioclavicular? En este espacio, la tasa de falla es de 38%!!! Quizás es hora de movernos hacia donde pondríamos nuestro tubo pleural, 5to espacio intercostal, linea axilar anterior: mayor tasa de éxito, menor probabilidad de complicaciones! Neumomediastino!!! todos corren, el paciente va a hacer una mediastinitis y va a explotar! Será tan así? deberíamos preocuparnos de descartar una lesión aerodigestiva en todo paciente con neumomediastino? la respuesta es... NO! Violencia intrafamiliar o interpersonal: que tenemos que hacer como médicos de urgencia? debemos aplicar herramientas de screening de maltrato? Si la herramienta está positiva, que hacemos? Enfrentamiento y manejo del paciente con una primera convulsión que llega al servicio de urgencia: fuera de controlar convulsión si es necesario, por favor estúdienlos! Todo esto y más en este nuevo capítulo de MUEBE! Esperamos que lo disfruten!

Nuevas definiciones en sepsis! Estamos de acuerdo: NO! Resumen de nuestra opinión (es una opinión! nada más que eso). - Es difícil que estuviéramos de acuerdo con las definiciones, ya que no participó NINGUNA sociedad de medicina de urgencia en los consensos. Participaron intensivistas, fisiólogos, broncopulmonares, internistas. - Se eliminan los criterios de SIRS. Sabemos que los criterios no son perfectos, que perdían 1 de cada 8 pacientes con sepsis y que metían a muchos pacientes que no estaban sépticos al track de manejo de la sepsis. Sin embargo, quisieron reemplazar estos por el SOFA. Al darse cuenta de que el SOFA, no es practicable en urgencia y menos como herramienta de detección precoz, proponen el q-SOFA (taquipnea, compromiso conciencia e hipotensión) para ser utilizado desde el servicio de urgencia. - qSOFA: herramienta no validada, obtenida de análisis retrospectivo de registros (independiente que sean 180.000, son pacientes de UCI, la gran mayoría de países desarrollados y con medicina de urgencia y crítica consolidada, larga estadía en UCI). Habiendo practicado medicina de urgencia por años, esta herramienta NO PUEDE ser más sensible que los criterios de SIRS!!! Vamos a perder muchos pacientes. - Hasta ahora, los GSV y el lactato eran la piedra angular para determinar que paciente estaba séptico y que paciente nos daba tiempo. Sabemos que el láctico no es sinónimo de sepsis, ya que también se eleva en el contexto de adrenergia. Pero en las nuevas definiciones prácticamente no se menciona, solamente para la definición de shock séptico, donde tiene que estar elevado (>2) + hipotensión + ausencia de hipovolemia. - Shock séptico : acidosis láctica + vasoactivos para mantener PAM>65 mmHg en ausencia de hipovolemia. Es cierto que si el paciente cumple ambos criterios, la mortalidad es de alrededor de 40%. Pero si cumple solo los vasoactivos o solo el lactato, la mortalidad es entre 25 y 30%! Por que no califica como shock séptico? Con lo que si estamos de acuerdo, es con las definiciones teóricas que haces de sepsis y shock séptico, el problema es cuando esas definiciones se intentan llevar a algo práctico y aplicado a la clínica. Uno de los mayores problemas de la sepsis, para nosotros como médicos de urgencia, es el reconocimiento precoz del paciente que va a evolucionar o está séptico. Lo dicen varias veces en el comunicado, la sepsis es una patología compleja, multifactorial. Estas nuevas definiciones no nos ayudan en nada a la identificación y manejo precoz del paciente séptico desde el servicio de urgencia. Buscan ser más específicos en la definición, ajustando mejor la población a la que quieren manejar, pero dejando fuera muchos pacientes que sí se podrían beneficiar del manejo activo y agresivo que tiene la sepsis en estos días!

Sulfato de magnesio para cefalea, una herramienta más para tu arsenal.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26801209 Bellolio MF et al. Incidence of Adverse Events in Adults Undergoing Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Emerg Med 2016; 23: 119 – 134. PMID: 26801209 Sedación y analgesia para procedimientos: los efectos adversos son poco frecuentes y además, rara vez tienen repercusión clínica sobre nuestros pacientes. Los beneficios de conocer, saber y realizar esta técnica, creemos que claramente sobrepasa a los posibles efectos adversos. No debemos dejar de hacer cosas que benefician a nuestros pacientes por el miedo a efectos adversos, sobretodo si sabemos manejarlos! Conozcan las tres variables importantes para este tema: el paciente, el procedimiento y la droga. La mejor elección va a depender del correcto análisis de este trío de variables! No le tengan miedo a los medicamentos, conozcan las dosis y los efectos esperables. Sus pacientes se los van a agradecer!

Como seleccionar al paciente que tiene un TEP y se beneficia de los trombolíticos? Es cierto que siempre que utilizamos trombolíticos, aumentamos el riesgo de sangrado, pero existe un grupo de pacientes en que los beneficios sobrepasen a los riesgos? El TEP es un espectro clínico y los pacientes puede llegar desde asintomáticos hasta en paro cardiorespiratorio. Los extremos son más fáciles de reconocer, y, como siempre, los pacientes que están en el medio del espectro son más difíciles de reconocer. Los TEP masivos se benefician de trombolíticos, NNT:10 Los TEP submasivos, se benefician de trombolíticos, NNT 65, NNH 18. Nuestro objetivo: identificar al paciente que tiene sobrecarga de ventrículo derecho o isquemia. Más relevancia que los exámenes de laboratorio o de imágenes, tiene la clínica del paciente! Esperamos que les sea de utilidad! Un abrazo

Daniel Kahneman nos propone estos dos sistemas de pensamiento al momento de evaluar como tomamos decisiones en medicina. Tenemos una vía o sistema 1, que es intuitivo, rápido, sin mayor uso de energía. El problema de este pensamiento es que es altamente susceptible de sesgos y nos puede hacer tomar decisiones equivocadas. Tenemos una vía o sistema 2 de pensamiento, que es más lento, requiere mucha información, es analítico y requiere mucho gasto de energía. El problema de este pensamiento es que en la urgencia, podríamos ver 1 o 2 pacientes por turno y no más! No es que uno sea mejor que el otro, necesitamos de ambos para sobrevivir. Necesitamos saber cuando estamos funcionando con sistema 1 y donde nos podemos equivocar. Como se desarrollan estos sistemas o como se ven en la práctica? Los invitamos a escuchar esta sección!

Nuevas definiciones en sepsis! Estamos de acuerdo: NO! Resumen de nuestra opinión (es una opinión! nada más que eso). - Es difícil que estuviéramos de acuerdo con las definiciones, ya que no participó NINGUNA sociedad de medicina de urgencia en los consensos. Participaron intensivistas, fisiólogos, broncopulmonares, internistas. - Se eliminan los criterios de SIRS. Sabemos que los criterios no son perfectos, que perdían 1 de cada 8 pacientes con sepsis y que metían a muchos pacientes que no estaban sépticos al track de manejo de la sepsis. Sin embargo, quisieron reemplazar estos por el SOFA. Al darse cuenta de que el SOFA, no es practicable en urgencia y menos como herramienta de detección precoz, proponen el q-SOFA (taquipnea, compromiso conciencia e hipotensión) para ser utilizado desde el servicio de urgencia. - qSOFA: herramienta no validada, obtenida de análisis retrospectivo de registros (independiente que sean 180.000, son pacientes de UCI, la gran mayoría de países desarrollados y con medicina de urgencia y crítica consolidada, larga estadía en UCI). Habiendo practicado medicina de urgencia por años, esta herramienta NO PUEDE ser más sensible que los criterios de SIRS!!! Vamos a perder muchos pacientes. - Hasta ahora, los GSV y el lactato eran la piedra angular para determinar que paciente estaba séptico y que paciente nos daba tiempo. Sabemos que el láctico no es sinónimo de sepsis, ya que también se eleva en el contexto de adrenergia. Pero en las nuevas definiciones prácticamente no se menciona, solamente para la definición de shock séptico, donde tiene que estar elevado (>2) + hipotensión + ausencia de hipovolemia. - Shock séptico : acidosis láctica + vasoactivos para mantener PAM>65 mmHg en ausencia de hipovolemia. Es cierto que si el paciente cumple ambos criterios, la mortalidad es de alrededor de 40%. Pero si cumple solo los vasoactivos o solo el lactato, la mortalidad es entre 25 y 30%! Por que no califica como shock séptico? Con lo que si estamos de acuerdo, es con las definiciones teóricas que haces de sepsis y shock séptico, el problema es cuando esas definiciones se intentan llevar a algo práctico y aplicado a la clínica. Uno de los mayores problemas de la sepsis, para nosotros como médicos de urgencia, es el reconocimiento precoz del paciente que va a evolucionar o está séptico. Lo dicen varias veces en el comunicado, la sepsis es una patología compleja, multifactorial. Estas nuevas definiciones no nos ayudan en nada a la identificación y manejo precoz del paciente séptico desde el servicio de urgencia. Buscan ser más específicos en la definición, ajustando mejor la población a la que quieren manejar, pero dejando fuera muchos pacientes que sí se podrían beneficiar del manejo activo y agresivo que tiene la sepsis en estos días!

Sepsis-3: nuevas definiciones de sepsis, tendremos que adoptarla y utilizarlas? SOFA y qSOFA como herramientas en diagnóstico de sepsis... en serio? Sedación y analgesia para procedimientos, somos los especialistas en esto y tenemos que conocer como hacerla. Conocer al paciente, el procedimiento a realizar y las drogas a utilizar. Conocer 2 o más drogas para ofrecer a nuestros pacientes. Vías de pensamiento en medicina de urgencia: vía 1 y vía 2... cual es mejor? En realidad no hay ninguna que sea mejor, son complementarias y tenemos que saber cuando estamos utilizando uno u otra. Estudiar mucho, trabajar mucho, ver muchos pacientes... es la única manera de aprender a ser un buen médico de urgencia. Sulfato de magnesio para cefalea? Una nueva herramienta terapéutica para este frecuente motivo de consulta. TEP y uso de trombolíticos: video MUE de la clases presentada en #Conceptos15. Todo esto y más en esta nueva edición de MUEBE! Un Abrazo